農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)研究

摘要：人口老齡化的發(fā)展使我國(guó)面臨巨大的養(yǎng)老服務(wù)壓力，在農(nóng)村推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式是一大重要探索，鄉(xiāng)村醫(yī)生在其中發(fā)揮著重大的作用。研究發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生在參與農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合時(shí)存在一些問題，如專業(yè)性問題難以保證，培訓(xùn)上不專業(yè)、不規(guī)范、不定時(shí)，在家庭簽約服務(wù)中職責(zé)定位不清晰，醫(yī)療資源利用效率不高，薪資水平相對(duì)較低。解決方法主要包括加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，加大對(duì)人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的投入，健全鄉(xiāng)村醫(yī)生參與體系，促進(jìn)鄉(xiāng)村養(yǎng)老資源的有效利用等。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；農(nóng)村老年人；鄉(xiāng)村醫(yī)生；專業(yè)化建設(shè)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是國(guó)家為滿足老年人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)疊加需求而建立的一種新型養(yǎng)老服務(wù)模式。[1]隨著人口的老齡化，我國(guó)面臨的養(yǎng)老壓力越來越大。高齡、空巢、慢病、失能老人數(shù)量不斷增加，老年人健康養(yǎng)老問題迫切需要解決。受傳統(tǒng)養(yǎng)兒防老思想的影響，家庭養(yǎng)老功能一直在農(nóng)村地區(qū)占主導(dǎo)地位。隨著農(nóng)村地區(qū)中青年選擇到經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大城市就業(yè)，家庭養(yǎng)老功能日益弱化。傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老和有限的社會(huì)養(yǎng)老資源已無法滿足老年人的養(yǎng)老需求。事實(shí)上，家庭養(yǎng)老仍是農(nóng)村老年人首選的養(yǎng)老方式，但其在醫(yī)療方面存在不足，老年人的醫(yī)療需求得不到滿足，降低了老年人的生活質(zhì)量。在農(nóng)村地區(qū)推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的居家養(yǎng)老模式可滿足老年人的醫(yī)療需求，顯著提高老年人的生活質(zhì)量。農(nóng)村的醫(yī)療水平相對(duì)落后，僅依靠村衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院支撐日常的醫(yī)療救助服務(wù)，養(yǎng)老壓力和醫(yī)療壓力日漸增大。目前，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍然停留在較低水平，只是在原有的養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)上添加了量血壓、測(cè)心率、測(cè)血糖等基礎(chǔ)檢查服務(wù)。長(zhǎng)期以來，農(nóng)村養(yǎng)老模式主要依靠家庭養(yǎng)老以及成員之間相互協(xié)助，如何在農(nóng)村落實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，成為亟待探索的理論與現(xiàn)實(shí)問題。為此，本文主要從鄉(xiāng)村醫(yī)生的視角入手，探究其在農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式下發(fā)揮的作用，分析其存在的主要問題，并提出合理建議。

一、鄉(xiāng)村醫(yī)生參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)概述

（一）農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是應(yīng)對(duì)我國(guó)人口老齡化問題而提出的一種新型養(yǎng)老模式，具體做法是將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合。根據(jù)實(shí)際情況，老年人達(dá)到一定的年齡段，身體健康往往會(huì)出現(xiàn)各種狀況。要提升老年人的養(yǎng)老質(zhì)量，就需要解決這一問題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式很好地解決了傳統(tǒng)的養(yǎng)老和醫(yī)療相分離的問題，探索出了一種新型養(yǎng)老模式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策于 2015 年首次提出，問題要求農(nóng)村根據(jù)自身發(fā)展水平和實(shí)際情況探索適當(dāng)?shù)哪Ｊ健?/p>

在農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要以鄉(xiāng)村衛(wèi)生診所為依托，以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體來發(fā)揮作用，具體而言，即讓鄉(xiāng)村醫(yī)生和老年人簽訂服務(wù)關(guān)系，為老年人提供連續(xù)性、針對(duì)性的健康管理和醫(yī)療服務(wù)。[2]在農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的影響因素中，政府保障是前提條件，專業(yè)化醫(yī)生是重要保證，各方協(xié)作是基礎(chǔ)，共同致力于推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，為老年人提供養(yǎng)老必需的醫(yī)療服務(wù)。

（二）鄉(xiāng)村醫(yī)生

鄉(xiāng)村醫(yī)生主要是指具有鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)證書，并在衛(wèi)生行政部門注冊(cè)并獲得相關(guān)職業(yè)許可的人。[3]鄉(xiāng)村醫(yī)生是基本醫(yī)療服務(wù)的提供者，是農(nóng)民健康的守護(hù)者，其基本職責(zé)主要包括基本醫(yī)療服務(wù)、健康檔案、慢病管理等。近幾年又增加了鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)，主要是通過鄉(xiāng)村醫(yī)生與家庭簽約的形式，為居民健康提供所需服務(wù)。這實(shí)現(xiàn)了以鄉(xiāng)村醫(yī)生為核心的基層衛(wèi)生資源的整合，推進(jìn)了鄉(xiāng)村醫(yī)生參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的進(jìn)程，促進(jìn)了養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)政策有力地推動(dòng)了農(nóng)村養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在農(nóng)村地區(qū)實(shí)施的初步探索。鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)為老年人提供上門診治服務(wù)，簽約對(duì)象優(yōu)先選擇老年人、兒童、殘疾人群等，為其解決健康問題，在日常生活中，為老年人提供了極大的便利。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村老年人的健康守護(hù)者，這主要是由其職業(yè)特點(diǎn)所決定的。在農(nóng)村，鄉(xiāng)村醫(yī)生主要采用上門服務(wù)的方式提供醫(yī)療服務(wù)，為一些行動(dòng)不便的老年人提供了很大的便利。鄉(xiāng)村醫(yī)生直接為老年人提供醫(yī)療服務(wù)，很容易贏得老年人的信任。另外，鄉(xiāng)村醫(yī)生一般出生于服務(wù)地，與屬地老年人長(zhǎng)期接觸，溝通起來障礙較小，相互信任，能夠更好地關(guān)注老年人的健康狀況，為老年人提供服務(wù)。鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅要為老年人提供醫(yī)療服務(wù)，也要為村衛(wèi)生室輻射地區(qū)的農(nóng)民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，承擔(dān)雙重職責(zé)，任務(wù)較重。

二、鄉(xiāng)村醫(yī)生參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)存在的問題

（一）專業(yè)化問題

鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要職責(zé)是為鄉(xiāng)村提供基本醫(yī)療服務(wù)，受眾并非只針對(duì)老年人，因此存在專業(yè)素質(zhì)不高，無法為老年人提供針對(duì)性服務(wù)等問題。另外，現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡結(jié)構(gòu)偏老年化，文化程度較低，在學(xué)習(xí)新知識(shí)的過程中明顯存在力不從心的狀況，對(duì)新知識(shí)接受較為困難，這嚴(yán)重阻礙了這一群體專業(yè)能力的提升。培訓(xùn)方面無法保證時(shí)間及質(zhì)量，大多數(shù)通過線上方式進(jìn)行，不能保證學(xué)到真正的相關(guān)知識(shí)，并且關(guān)于老年人醫(yī)療知識(shí)提及較少。同時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量相對(duì)較少，通常一個(gè)村僅僅配備一名，完成基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)于其來說已經(jīng)是大額工作量，再額外要求其有針對(duì)性地關(guān)注老年人的健康問題略顯困難。此外，村衛(wèi)生室醫(yī)療設(shè)備配置不足，也難以滿足老年人的醫(yī)療服務(wù)需求。

（二）參加養(yǎng)老服務(wù)界限不明確

鄉(xiāng)村醫(yī)生主要承擔(dān)衛(wèi)生所地域范圍內(nèi)的基本醫(yī)療服務(wù)，對(duì)于養(yǎng)老類的醫(yī)療服務(wù)區(qū)分不夠明顯，界限劃分不清，由此會(huì)造成服務(wù)不具有針對(duì)性，而具有普遍性，并不能使老年人真正受益或得到與需求相匹配的供給。除此之外，由于引導(dǎo)不明或鄉(xiāng)村醫(yī)生自身的原因，其對(duì)于在養(yǎng)老服務(wù)方面應(yīng)履行的職責(zé)并不清楚，對(duì)在養(yǎng)老服務(wù)中應(yīng)發(fā)揮什么樣的作用也不明確，甚至對(duì)參與養(yǎng)老服務(wù)存在疑問，認(rèn)為并非自己的職責(zé)。鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)于簽約服務(wù)關(guān)系中的主體責(zé)任不明確，對(duì)于具體應(yīng)提供哪些服務(wù)以及達(dá)到何種標(biāo)準(zhǔn)不清楚。這主要是由于相關(guān)法律法規(guī)以及政策界定不明確，存在繼續(xù)完善的空間。

（三）資源使用不得當(dāng)

農(nóng)村地區(qū)的宣傳手段非常有限，老年人對(duì)于政策的了解程度不夠，導(dǎo)致政策實(shí)施效果出現(xiàn)偏差。鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的實(shí)施效果相對(duì)較差，主要體現(xiàn)在受眾群體并不了解簽約服務(wù)的真正含義以及作用，鄉(xiāng)村醫(yī)生也未能真正了解簽約家庭醫(yī)生后真正的職責(zé)，雙方的信息差會(huì)導(dǎo)致資源的浪費(fèi)。村民對(duì)免費(fèi)體檢項(xiàng)目的參與度相對(duì)較為積極，但對(duì)結(jié)果的信任程度存在差異。由于免費(fèi)，多數(shù)老年人不會(huì)拒絕，但一部分人因?yàn)槊赓M(fèi)而對(duì)其科學(xué)性產(chǎn)生了懷疑，出現(xiàn)重復(fù)檢查等情況，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。在農(nóng)村，大部分老年人由于過去生活條件艱苦，養(yǎng)成了節(jié)儉的習(xí)慣，在自身健康上也不例外，認(rèn)為小病能忍則忍，能省則省，結(jié)果熬成大病，直接前往高一級(jí)的醫(yī)院進(jìn)行治療。如此下去，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療和預(yù)防疾病的作用就會(huì)被忽視，致使醫(yī)療資源得不到充分的利用。

（四）工作積極性不高

農(nóng)村地區(qū)實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)沒有明確，部分地區(qū)甚至不收取費(fèi)用，由上級(jí)直接規(guī)定名額以及對(duì)象種類進(jìn)行簽約，未形成有效的激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性不高。鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作內(nèi)容本就較多，既要滿足村內(nèi)所有人的醫(yī)療需求，又要針對(duì)老年人等特殊群體給予關(guān)照。另外，鄉(xiāng)村醫(yī)生工作時(shí)長(zhǎng)不固定，出現(xiàn)緊急情況時(shí)，甚至夜晚也需要工作，生活與工作難以分離。大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生身兼數(shù)職，在承擔(dān)醫(yī)生職責(zé)的同時(shí)還需要耕種土地。而其工資報(bào)酬除固定工資及衛(wèi)生所的盈利外，相應(yīng)的政府補(bǔ)貼較少，因此，難以形成資金上的激勵(lì)，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性不高。在鄉(xiāng)村醫(yī)生參與工作積極性方面，其編制和養(yǎng)老問題突出，此外，鄉(xiāng)村醫(yī)生需要長(zhǎng)期扎根基層，這就導(dǎo)致年輕人不愿從事這個(gè)職業(yè)，并且編制沒辦法保證，其養(yǎng)老待遇也沒有明確規(guī)定，這更使一部分人在擇業(yè)過程中排除鄉(xiāng)村醫(yī)生這個(gè)職業(yè)，造成鄉(xiāng)村醫(yī)生青黃不接的局面。鄉(xiāng)村醫(yī)生在接續(xù)者上存在巨大的問題，養(yǎng)老服務(wù)所需要的專業(yè)性人才更是短缺。

三、鄉(xiāng)村醫(yī)生參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的問題解決措施

（一）加強(qiáng)隊(duì)伍專業(yè)化建設(shè)

隊(duì)伍建設(shè)要吸引人、留住人、提升人，這是增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍能力的重要環(huán)節(jié)，也是提升農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合水平的重要途徑。鄉(xiāng)村醫(yī)生工作條件相對(duì)艱苦，工作時(shí)間不固定，使得高校畢業(yè)生不愿從事這份工作。針對(duì)這一問題，要合理制定崗位需求，通過考試、簽約等與高校醫(yī)學(xué)院合作，吸引更多人才。在提高現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生質(zhì)量問題上，可采取多種形式，定期開展培訓(xùn)，線上線下相結(jié)合，保證培訓(xùn)的連續(xù)性及質(zhì)量。通過多種途徑，有針對(duì)性地根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的自身水平選擇合理的培訓(xùn)方式，不流于形式。鄉(xiāng)村醫(yī)生是提高農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合水平的重要人力資源，是保證農(nóng)村老年人身體健康的最后一道防線，應(yīng)合理配備醫(yī)生數(shù)量，并在培訓(xùn)過程中著重涉及居家養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容，提升其為老年人群體服務(wù)的能力。根據(jù)老年人群體身體狀況的需求，合理配備醫(yī)療設(shè)備，加強(qiáng)對(duì)慢性病的監(jiān)控。完善老年人信息檔案，加快電子信息檔案建設(shè)，以期加強(qiáng)對(duì)老年人身體狀況的科學(xué)監(jiān)控和管理。

（二）健全鄉(xiāng)村醫(yī)生參與體系

合理界定鄉(xiāng)村醫(yī)生在農(nóng)村老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的職責(zé)，是發(fā)揮其作用的第一步。要重點(diǎn)區(qū)別基本醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的不同，在日常生活中多強(qiáng)調(diào)老年人主體的重要性，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理念傳達(dá)給鄉(xiāng)村醫(yī)生。日常培訓(xùn)中注重提升養(yǎng)老服務(wù)水平，培養(yǎng)全科醫(yī)生。同時(shí)，加強(qiáng)簽約服務(wù)宣傳，使老年人了解簽約服務(wù)的內(nèi)容及具體辦法，讓更多老年人積極參與家庭醫(yī)生簽約，提升自身健康水平，提高養(yǎng)老質(zhì)量。定期進(jìn)行體檢、隨訪等，了解服務(wù)范圍內(nèi)老年人的身體健康狀況，進(jìn)行檔案登記，錄入系統(tǒng)。在提供養(yǎng)老服務(wù)的職責(zé)范圍內(nèi)，促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生與老年人的雙向合作，使這一政策產(chǎn)生最好的價(jià)值，發(fā)揮最大的作用。[4]將鄉(xiāng)村醫(yī)生助力養(yǎng)老事業(yè)的作用落到實(shí)處，過程中可多借鑒城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的可取之處。

（三）改善資源的利用方式

改善資源的利用方式能夠大幅提升現(xiàn)有資源的價(jià)值和使用效率。投放到農(nóng)村的養(yǎng)老資源總是因?yàn)楦鞣N原因得不到充分的利用。例如家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，多數(shù)老年人不是不愿意參加，而是不清楚政策，不明白模式。參加的前提是知曉，鄉(xiāng)村醫(yī)生在工作過程中應(yīng)擔(dān)負(fù)起為農(nóng)村老年人解惑的責(zé)任，提升其知曉率，將養(yǎng)老資源提供給老年人，提升其保障質(zhì)量的同時(shí)，也增強(qiáng)他們對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任。努力轉(zhuǎn)變老年人的固有思維，改變其諱疾忌醫(yī)的思想。平時(shí)加強(qiáng)老年疾病的宣傳，讓老年人從思想上重視起來，提前預(yù)防，提早治療。政策傳導(dǎo)途徑和政策解碼過程在其發(fā)揮作用的過程中同樣至關(guān)重要，因此，要加強(qiáng)環(huán)節(jié)建設(shè)，使政策和資源得到充分利用，使農(nóng)村老年人享受到更加優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)。

（四）健全激勵(lì)機(jī)制

提高對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的資金支持，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目作為基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，由于其公共物品屬性，政府提供資金是其主要的資金來源。在資金的籌集上還需吸納社會(huì)資金，發(fā)揮社會(huì)力量，利用多種合作模式為農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供支持。首先，在資金的使用方面，應(yīng)加大對(duì)村衛(wèi)生所的投資力度。衛(wèi)生所是鄉(xiāng)村醫(yī)生開展服務(wù)的陣地，衛(wèi)生所的硬CnV4GymY4k1uUCfflfVLVwSz72quITs7xJRHTObd2i0=件設(shè)施直接決定著服務(wù)的質(zhì)量和水平，應(yīng)保證其衛(wèi)生和專業(yè)性，提供配套老年人檢查身體的設(shè)施；其次，加大對(duì)專業(yè)人才培養(yǎng)的資金投入，鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)水平直接決定醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的質(zhì)量，因此，應(yīng)該將資金向農(nóng)村地區(qū)傾斜。健全鄉(xiāng)村醫(yī)生報(bào)酬體系，在收入方面保證鄉(xiāng)村診所藥品供給的優(yōu)惠性，簡(jiǎn)化報(bào)銷流程；最后，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)貼和獎(jiǎng)金，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的社會(huì)保障水平。鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題仍是一大難題，大部分地區(qū)并沒有針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保險(xiǎn)，因此，應(yīng)健全保障體系，提升保障水平，加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老金、住房公積金等社會(huì)福利的供給，以此來激勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的積極性。加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)的監(jiān)督及測(cè)評(píng)，既能提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作效率和質(zhì)量，又能保證農(nóng)村老年人的權(quán)益。

四、結(jié)束語(yǔ)

農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事關(guān)農(nóng)村老年人晚年生活的幸福指數(shù)，鄉(xiāng)村醫(yī)生在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中發(fā)揮著重要的主體作用。因此，需要加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍專業(yè)化建設(shè)，加大對(duì)人員素質(zhì)提高的經(jīng)費(fèi)投入，通過優(yōu)惠政策和補(bǔ)貼等措施，吸引更多優(yōu)秀人才為鄉(xiāng)村養(yǎng)老事業(yè)中的醫(yī)療方面提供服務(wù)；健全鄉(xiāng)村醫(yī)生參與體系；通過法律法規(guī)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責(zé)進(jìn)行規(guī)范，使其明確工作內(nèi)容，更好地提供服務(wù)；促進(jìn)鄉(xiāng)村養(yǎng)老資源的有效利用，鄉(xiāng)村醫(yī)生在提供服務(wù)的同時(shí)，對(duì)相關(guān)政策進(jìn)行有效傳達(dá)和解釋，使更多人了解政策并參與到政策中來，享受政策福利；健全鄉(xiāng)村醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，保證其基本工資，完善其福利保障，加強(qiáng)監(jiān)督力度與完善測(cè)評(píng)機(jī)制。

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