超聲血流參數(shù)變化聯(lián)合D-二聚體、25-羥基維生素D水平與胎兒生長指標(biāo)及出生結(jié)局的關(guān)系

［摘"要］目的"探究超聲血流參數(shù)變化聯(lián)合血清D-二聚體、25-羥基維生素D［25-（OH）D］水平與胎兒生長指標(biāo)及出生結(jié)局的關(guān)系。方法"選取2021年11月至2023年2月在我院進(jìn)行規(guī)律性產(chǎn)檢并分娩的164例孕婦為研究對象，根據(jù)胎兒出生結(jié)局將其分為出生結(jié)局良好組（n=110）和不良組（n=54）。收集孕中、晚期胎兒生長指標(biāo)：雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、腹圍（AC）、股骨長（FL）及臍動脈血流參數(shù)：動脈搏動指數(shù)（PI）、血流阻力指數(shù)（RI）及收縮峰末期最大血流速度/舒張末期峰值流速（S/D）；使用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定血清D-二聚體、25-（OH）D水平；使用受試者工作特征（ROC）曲線分析血流參數(shù)聯(lián)合血清D-二聚體、25-（OH）D對胎兒出生結(jié)局的預(yù)測價值。結(jié)果"孕晚期血流參數(shù)PI、RI、S/D及血清25-（OH）D水平均顯著低于孕中期（t值分別為5.883、9.723、6.506和5.631，P＜0.001）。孕晚期血清D-二聚體水平及BPD、HC、AC、FL胎兒生長指標(biāo)均顯著高于孕中期（t值分別為4.479、74.673、27.840、35.009和36.904，P＜0.05）。結(jié)局良好組孕晚期孕婦血流參數(shù)PI、RI、S/D及血清D-二聚體水平均低于結(jié)局不良組（t值分別為4.305、6.575、4.833和5.133，P＜0.001），25-（OH）D水平高于結(jié)局不良組（t值為8.345，P＜0.001）。ROC曲線結(jié)果顯示，孕晚期血流參數(shù)PI、RI、S/D聯(lián)合血清D-二聚體、25-（OH）D預(yù)測胎兒出生結(jié)局的靈敏度為90.7%，特異度為84.3%，曲線下面積（AUC）為0.962，95%CI為0.934～0.991，高于PI、RI、S/D、D-二聚體、25-（OH）D單獨檢測（P＜0.05）。結(jié)論"不同妊娠階段血流參數(shù)PI、RI、S/D及血清D-二聚體、25-（OH）D和胎兒生長指標(biāo)有顯著性差異。血流參數(shù)PI、RI、S/D聯(lián)合血清D-二聚體、25-（OH）D對胎兒出生結(jié)局有良好的預(yù)測價值。

［關(guān)鍵詞］血流參數(shù)；D-二聚體；25-羥基維生素D；生長指標(biāo)；出生結(jié)局

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.10.04

［中圖分類號］R714""""［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1673-5293（2024）10-0021-06

The relationship between changes in ultrasound blood flow parameters combined with

D-dimer，25-hydroxy vitamin D levels and fetal growth indicators and birth outcomes

SUN Ling1，F(xiàn)AN Hongxia2，SUN Xiaomei1，ZHU Xiaoling1

（1.Department of Ultrasound Ⅱ，Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Hebei

Cangzhou 061001，China;2.Department of Obstetrics and Gynecology，Botou Hospital，Hebei Cangzhou 062150，China）

［Abstract］ Objective To explore the relationship between changes in ultrasound blood flow parameters combined with serum D-dimer and 25 hydroxyvitamin D ［25-（OH）D］ levels with fetal growth indicators and birth outcomes. Methods A total of 164 pregnant women who underwent regular prenatal examinations and gave birth at our hospital from November 2021 to February 2023 were selected as the study subjects.According to the fetal birth outcomes，pregnant women were divided into two groups：the good birth outcome group （n=110） and the poor birth outcome group （n=54）.Fetal growth indicators during the second and third trimesters were collected，including biparietal diameter （BPD），head circumference （HC），abdominal circumference （AC），femoral length （FL），and umbilical artery blood flow parameters：pulsatility index （PI），resistance index （RI），and systolic/diastolic ratio （S/D）.Serum D-dimer and 25-hydroxyvitamin D levels were measured using enzyme-linked immunosorbent assay （ELISA）.Receiver operating characteristic （ROC） curve analysis was used to assess the predictive value of blood flow parameters combined with serum D-dimer and 25-（OH）D levels for fetal birth outcomes. Results In the late pregnancy stage，the blood flow parameters PI，RI，S/D and serum 25-（OH）D levels were significantly lower than those in the mid pregnancy stage （t=5.883，9.723，6.506，and 5.631，respectively，all P＜0.001）.Serum D-dimer level and fetal growth indicators such as BPD，HC，AC，F(xiàn)L were significantly higher in late pregnancy compared to mid-pregnancy （t=4.479，74.673，27.840，35.009，and 36.904，respectively，all P＜0.05）.In the favorable outcome group，blood flow parameters PI，RI，S/D，and serum D-dimer levels were lower than those in the adverse outcome group in late pregnancy （t=4.305，6.575，4.833，and 5.133，respectively，all P＜0.001），while 25-（OH）D levels were higher than in the adverse outcome group （t=8.345，Plt;0.001）.The ROC curve results showed that the combined detection of blood flow parameters PI，RI，S/D，and serum D-dimer and 25-（OH）D in late pregnancy predicted fetal birth outcomes with a sensitivity of 90.7%，specificity of 84.3%，and an area under the curve （AUC） of 0.962 （95%CI：0.934-0.991），which was higher than the individual detection of PI，RI，S/D，D-dimer，or 25-（OH）D （Plt;0.05）. Conclusion There are significant differences in blood flow parameters PI，RI，S/D，serum D-dimer，25-（OH）D and fetal growth indicators in different pregnancy stages.The combination of blood flow parameters PI，RI，S/D with serum D-dimer and 25-（OH）D has good predictive value for fetal birth outcomes.

［Key words］ blood flow parameters;D-dimer;25-hydroxy vitamin D;growth indicator;birth outcome

胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育過程受多種因素的影響，宮內(nèi)營養(yǎng)不均衡將對胎兒發(fā)育帶來不良影響，這些影響可能持續(xù)到嬰幼兒期、青春期，有些甚至將誘發(fā)成年期疾?。?］。有效評估胎兒生長發(fā)育狀況，對優(yōu)生具有重要價值。臍帶是連接胎盤和胎兒唯一通道，其血管中血流的變化將在一定程度上影響胎盤生長功能，進(jìn)而影響胎兒生長發(fā)育。彩色多普勒超聲可有效評估胎兒血流動力學(xué)，進(jìn)而反映宮內(nèi)胎兒發(fā)育狀況及運動情況，還可通過供血情況預(yù)測出生結(jié)局，有助于妊娠期間早期發(fā)現(xiàn)、解決或避免胎兒生長發(fā)育的問題［2-3］。但單一指標(biāo)檢測敏感性不高，結(jié)合血清學(xué)指標(biāo)可提高檢測準(zhǔn)確性。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，反映機體纖溶、凝血狀況，當(dāng)其表達(dá)水平升高時，可使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致纖維蛋白在子宮及胎盤沉積形成微血栓，影響胎盤血流灌注，進(jìn)而影響胎兒宮內(nèi)生長及妊娠結(jié)局［4］。維生素D可促進(jìn)機體對鈣、磷的吸收，使機體內(nèi)鈣磷保持平衡，與胎兒及嬰兒的生長發(fā)育密切相關(guān)［5］。而25-羥基維生素D［25-hydroxy vitamin D，25-（OH）D］可反映機體內(nèi)維生素D含量，且其表達(dá)水平與不良孕產(chǎn)風(fēng)險密切相關(guān)［6］。既往研究顯示，D-二聚體、25-（OH）D水平異常均可顯著影響孕婦血流動力學(xué)［7］，基于此，本研究對孕婦血清D-二聚體、25-（OH）D水平進(jìn)行測定，探討超聲血流參數(shù)變化聯(lián)合血清D-二聚體、25-（OH）D水平對胎兒生長指標(biāo)及出生結(jié)局的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性選取2021年11月至2023年2月在我院規(guī)律性產(chǎn)檢并分娩的單胎妊娠孕婦164例為研究對象，年齡20～43歲，平均（29.25±4.58）歲，孕周（34.35±3.34）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無不良妊娠史；②自然妊娠；③無不良生活習(xí)慣（包括喝酒、吸煙等）；④精神狀況正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胚胎發(fā)育停止；②存在妊娠并發(fā)癥；③合并慢性疾??；④胎兒存在先天性疾病。

根據(jù)胎兒出生結(jié)局對孕婦進(jìn)行分組，將出現(xiàn)早產(chǎn)、低出生體重兒、出生缺陷等納為出生結(jié)局不良組（n=54），其中早產(chǎn)13例，產(chǎn)后出血10例，胎盤早剝8例，羊水過少6例，胎兒窘迫3例，低出生體重兒16例，新生兒窒息2例，胎膜早破4例，其中早產(chǎn)與低出生體重并存2例，胎盤早剝與早產(chǎn)并存2例，胎盤早剝早剝與大出血并存2例，羊水少與天兒窘迫并存1例，羊水少與新生兒窒息并存1例。未出現(xiàn)上述情況納為出生結(jié)局良好組（n=110）。

本研究已通過滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審批（批號：2023-05-918），所有研究對象的監(jiān)護(hù)人均知情同意且自愿參與研究。

1.2方法

1.2.1出生結(jié)局不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)出生結(jié)局不良診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，早產(chǎn)兒定義為胎齡＜37周。產(chǎn)后出血定義為陰道分娩者出血量及剖宮產(chǎn)分娩者出血量各＞500mL和1 000mL。胎盤早剝定義為妊娠超20周，出現(xiàn)不同程度陰道流血及腹痛、胎心異常、胎位觸診不清、子宮持續(xù)收縮或按壓疼痛，且經(jīng)超聲等檢查確診。羊水過少定義為超聲檢測顯示羊水指數(shù)＜8cm。胎兒窘迫定義為羊水糞染Ⅱ～Ⅲ度、胎心異常、胎動顯著減少或基本消失、臨產(chǎn)期間胎心反復(fù)發(fā)生晚期減速等。低出生體重兒定義為面出時體質(zhì)量＜2 500g。新生兒窒息定義為1min Apgar評分≤7分。胎膜早破符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。

1.2.2超聲檢查

孕婦排空膀胱后取仰臥位，在孕婦中、晚期使用彩色多普勒超聲儀（飛利浦EPIQ7）進(jìn)行超聲檢查，探頭頻率2.5～5MHz，探頭置于孕婦腹壁，檢測胎兒雙頂徑（biparietal diameter，BPD）、頭圍（head circumference，HC）、腹圍（abdominal circumference，AC）、股骨長（femur length，F(xiàn)L）等參數(shù)，了解胎盤、胎兒及羊水情況是否正常。隨后找到胎兒臍帶位置進(jìn)行動脈血流頻譜檢測，主要包括動脈搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）、血流阻力指數(shù)（resistive index，RI）及收縮峰末期最大血流速度/舒張末期峰值流速［（systolic velocity，Vs）/（diastolic velocity，Vd），S/D］。

1.2.3血清D-二聚體、25-（OH）D水平測定

抽取所有孕婦孕中期（13～27周）、孕晚期（28～41周）晨起空腹外周血靜脈血5mL，肝素抗凝后高速（3 500r/min）離心15min分離血清，酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）測定血清D-二聚體、25-（OH）D水平，儀器為CT-3180型全自動血液分析儀，購自深圳市凱特生物醫(yī)療電子科技有限省公司，試劑盒購自上海紀(jì)寧生物科技有限公司，操作嚴(yán)格遵守試劑盒說明書操作規(guī)范。

1.2.4觀察指標(biāo)

比較不同妊娠階段（孕中期、孕晚期）孕婦血流參數(shù)（PI、RI、S/D）、血清D-二聚體、25-（OH）D水平及胎兒生長指標(biāo)（BPD、HC、AC、FL）的差異；分析血流參數(shù)（PI、RI、S/D）、血清D-二聚體、25-（OH）D水平與胎兒生長指標(biāo)的關(guān)系；分析血流參數(shù)（PI、RI、S/D）聯(lián)合血清D-二聚體、25-（OH）D水平對出生結(jié)局的預(yù)測價值。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

利用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料使用K-S法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，兩組間比較進(jìn)行t檢驗；使用Pearson相關(guān)性分析血清D-二聚體、25-（OH）D水平與胎兒生長指標(biāo)間的關(guān)系；使用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析血流參數(shù)聯(lián)合血清D-二聚體、25-（OH）D對胎兒出生結(jié)局的預(yù)測效能，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同妊娠階段血流參數(shù)對比

不同妊娠階段PI、RI、S/D有顯著差異，孕中期組血流參數(shù)PI、RI、S/D均顯著高于孕晚期組（t值分別為5.883、9.723和6.506，P＜0.001），見表1。

2.2不同妊娠階段孕婦血清D-二聚體，25-（OH）D水平對比

孕中期孕婦血清D-二聚體水平為（1.45±0.47）mg/L，顯著低于孕晚期（1.69±0.50）mg/L（t值為4.479，P＜0.05）；孕中期孕婦血清25-（OH）D水平為（23.02±4.33）nmol/L，顯著高于孕晚期（20.51±3.72）nmol/L（t值為5.631，P＜0.05）。

2.3不同妊娠階段胎兒生長指標(biāo)對比

與孕中期相比，孕晚期胎兒BPD、HC、AC、FL均顯著增加（t值分別為74.673、27.840、35.009和36.904，P＜0.001），見表2。

2.4孕晚期血清D-二聚體、25-（OH）D水平與胎兒生長指標(biāo)的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性結(jié)果顯示，孕晚期血清D-二聚體水平與BPD、HC、AC、FL均呈顯著負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.469、-0.508、-0.593和-0.614，P＜0.01），25-（OH）D與BPD、HC、AC、FL均呈顯著正相關(guān)（r值分別為0.499、0.508、0.593和0.446，P＜0.01），見表3。

2.5不同出生結(jié)局孕晚期孕婦血流參數(shù)及血清D-二聚體、25-（OH）D水平

與出生結(jié)局良好組相比，出生結(jié)局不良組孕晚期血流參數(shù)PI、RI、S/D及血清D-二聚體水平均顯著升高（t值分別為4.305、6.575、4.833和5.133，P＜0.001），25-（OH）D水平顯著降低（t值為8.345，P＜0.001），見表4。

2.6血流參數(shù)聯(lián)合血清D-二聚體、25-（OH）D水平對胎兒出生結(jié)局的預(yù)測價值

超聲臍動脈血流參數(shù)PI、RI、S/D聯(lián)合血清D-二聚體、25-（OH）D預(yù)測胎兒出生結(jié)局靈敏度為90.7%，特異度為84.3%，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.962，95%CI為0.934～0.991，顯著高于RI、PI、S/D及血清D-二聚體、25-（OH）D單獨檢測（P＜0.05）見表5，圖1。

3討論

胎兒生長發(fā)育過程復(fù)雜，母體營養(yǎng)供應(yīng)、并發(fā)癥及血液循環(huán)、遺傳等均可對胎兒生長發(fā)育產(chǎn)生影響［10］。既往研究顯示，當(dāng)胎兒處于惡劣的宮內(nèi)環(huán)境時，胎兒代謝、器官組織將出現(xiàn)適應(yīng)性調(diào)節(jié)，這些調(diào)節(jié)變化可能使胎兒血管、內(nèi)臟結(jié)構(gòu)發(fā)生永久性改變，這些改變將增加成年后心血管疾病、慢性疾病的風(fēng)險［11］。此外，胎兒生長受限可增加胎兒窘迫、新生兒缺氧性腦病或窒息的發(fā)生率［12］；巨大兒將導(dǎo)致產(chǎn)后出血、陰道撕裂等，胎兒生長發(fā)育異常將顯著增加不良生產(chǎn)結(jié)局［13］。因此，妊娠期進(jìn)行胎兒生長發(fā)育情況評估，對提高胎兒生存質(zhì)量、改善生產(chǎn)結(jié)局具有重要意義。

3.1孕中、晚期及不同出生結(jié)局孕婦超聲血流參數(shù)對比

彩色多普勒超聲是目前常用的產(chǎn)前檢查方法，該方法可清楚顯示胎兒組織和器官血流變化，胎兒血流動力學(xué)參數(shù)變化的應(yīng)用已趨于成熟，可用于胎兒生長發(fā)育的評估［14］。本研究結(jié)果顯示，隨著孕期的進(jìn)展，RI、PI、S/D逐漸下降，這是由于臍動脈是胎兒與胎盤的連接紐帶，易被外周血管阻力影響，隨著孕期的進(jìn)展，胎盤趨于成熟，絨毛動脈逐漸增加、變粗，血流量增多，因而RI、PI、S/D逐漸降低。此外，與孕中期相比，孕晚期胎兒生長指標(biāo)BPD、HC、AC、FL均升高，血流參數(shù)RI、PI、S/D均下降，這是由于孕晚期血流參數(shù)下降，循環(huán)血量增加進(jìn)而適應(yīng)胎兒正常生長發(fā)育需求。此外，出生結(jié)局良好組血流參數(shù)顯著低于出生不良組，既往研究顯示，為保證胎兒重要臟器正常供氧，RI、PI、S/D將代償性降低，當(dāng)RI、PI、S/D出現(xiàn)異常時，妊娠不良結(jié)局的胎兒將顯著增加［15］。

3.2孕中、晚期及不同出生結(jié)局孕婦血清D-二聚體水平對比

在妊娠期，孕婦凝血及纖溶系統(tǒng)將發(fā)生改變，相關(guān)凝血因子也會出現(xiàn)變化，D-二聚體作為一種特異性降解產(chǎn)物，表達(dá)水平升高時，提示機體內(nèi)血栓形成［16］。既往研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠晚期，孕產(chǎn)婦機體中多數(shù)凝血因子表達(dá)翻倍，因此，隨著孕周的增加，D-二聚體表達(dá)水平也逐漸增加［17］。本研究結(jié)果顯示，孕晚期孕婦血清D-二聚體水平顯著高于孕中期，與上述結(jié)果一致。相關(guān)性分析顯示，血清D-二聚體水平與胎兒生長指標(biāo)呈顯著負(fù)相關(guān)，提示D-二聚體水平影響胎兒生長發(fā)育。D-二聚體水平升高致使胎盤合體結(jié)節(jié)增加、絨毛梗死、絨毛間血管阻力增大，使胎盤血流灌注不足，進(jìn)而影響胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育。進(jìn)一步分析顯示，出生結(jié)局良好組孕婦血清D-二聚體水平顯著低于出生結(jié)局不良組。D-二聚體水平升高時，機體凝血程度增加，并使凝血-纖溶系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致絨毛間血管阻力增加，胎盤灌注不足、氧運輸或氧交換障礙、胎盤缺血缺氧，進(jìn)而增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險［18］。

3.3孕中、晚期及不同出生結(jié)局孕婦血清25-（OH）D水平對比

孕中晚期為胎兒生長發(fā)育重要階段，孕婦若出現(xiàn)維生素D缺乏，將對胎兒成骨細(xì)胞活性產(chǎn)生影響，使胎兒骨形成不足［19］。維生素D活性在機體內(nèi)主要以25-（OH）D形式存在，所以25-（OH）D水平可在一定程度上反映機體內(nèi)維生素D情況。本研究結(jié)果顯示，孕晚期孕婦血清25-（OH）D水平低于孕中期，這是由于在孕晚期，胎兒生長發(fā)育較快，胎兒將通過母體吸取大量25-（OH）D，進(jìn)而使母體25-（OH）D水平降低［20］。Pearson相關(guān)性結(jié)果顯示，25-（OH）D與胎兒生長指標(biāo)呈顯著正相關(guān)，提示25-（OH）D參與胎兒的生長發(fā)育。25-（OH）D可在一定程度上反映維生素D水平，可有效促進(jìn)鈣磷的正常代謝，通過與細(xì)胞核內(nèi)特異性受體結(jié)合，影響胎兒生長發(fā)育。另外，出生結(jié)局良好組孕婦血清25-（OH）D水平顯著高于出生結(jié)局不良組。維生素D參與調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、骨代謝、促進(jìn)細(xì)胞增殖分化、使胰島素抵抗減緩等，維生素D缺乏將對母體免疫功能產(chǎn)生影響，進(jìn)而增加妊娠并發(fā)癥和妊娠不良結(jié)局［20］。ROC曲線結(jié)果顯示，血流參數(shù)及血清D-二聚體、25-（OH）D預(yù)測不良出生結(jié)局的AUC均高于0.7。表明超聲技術(shù)或血清學(xué)指標(biāo)對不良出生結(jié)局具有一定的預(yù)測效能，且血流參數(shù)聯(lián)合血清D-二聚體、25-（OH）D預(yù)測不良出生結(jié)局的AUC、靈敏度、特異度均高于單一指標(biāo)，提示血流參數(shù)聯(lián)合血清D-二聚體、25-（OH）D對于不良出生結(jié)局具有一定的預(yù)測價值，有高靈敏度和特異度等優(yōu)點。

綜上所述，血清D-二聚體、25-（OH）D水平與胎兒生長發(fā)育密切相關(guān)，且超聲技術(shù)可用于評估胎兒生長發(fā)育狀況。此外，血流參數(shù)聯(lián)合血清D-二聚體、25-（OH）D可顯著提高胎兒出生不良結(jié)局預(yù)測效能。但本研究尚存在樣本量較少、單中心研究等不足，未來應(yīng)進(jìn)一步完善研究設(shè)計，為胎兒生長發(fā)育及出生結(jié)局提供更可靠的依據(jù)。

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［專業(yè)責(zé)任編輯：史曉薇］

［中文編輯：牛"惠；英文編輯：楊"寅］