淺表食管癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與外科手術(shù)療效對比的研究進展

摘要 淺表食管癌（SEC）的傳統(tǒng)治療以內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)治療為主。外科手術(shù)是食管腫瘤治療的標準方法，但其圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高。近年來，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)已取得較大進展，為SEC患者提供了有效的診斷和治療方法。本文就SEC內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與外科手術(shù)的療效對比和超出內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)適應(yīng)證的SEC的治療策略作一綜述，以期提高臨床醫(yī)師對SEC治療的認知。

關(guān)鍵詞 食管腫瘤； 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)； 外科手術(shù)； 治療

Progress in Comparison of Therapeutic Efficacy Between Endoscopic Submucosal Dissection and Surgery for Superficial Esophageal Carcinoma YANG Ruoyun， CHEN Han， ZHANG Guoxin. Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing （210029）

Correspondence to： ZHANG Guoxin， Email： guoxinz@njmu.edu.cn

Abstract Superficial esophageal carcinoma （SEC） has traditionally been treated with endoscopic therapy and surgery. Surgical procedures have always been the standard approach for the management of esophageal tumors， but they are associated with high perioperative morbidity and mortality. In recent years， endoscopic submucosal dissection （ESD） has made significant advancements， offering an effective diagnostic and therapeutic modality for SEC. This article reviewed the comparison of therapeutic efficacy between ESD and surgery for SEC， and discussed the treatment strategies for SEC that extended beyond the indications for ESD， with the aim of enhancing clinicians' understanding of SEC management.

Key words Esophageal Neoplasms; Endoscopic Submucosal Dissection; Surgical Procedures， Operative;

Therapy

食管癌是常見消化道腫瘤，其發(fā)病率和病死率均較高，中國是食管癌高發(fā)國家。以往通常采用開放性外科手術(shù)切除治療食管癌，但術(shù)后并發(fā)癥多且復(fù)雜。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的進展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection， ESD）因其創(chuàng)傷性小、嚴重并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點受到廣大臨床醫(yī)師和患者的關(guān)注和認可，目前國內(nèi)外已廣泛將其用于治療淺表食管癌（superficial esophageal carcinoma， SEC），并制定了ESD治療SEC的相關(guān)指南，且定義了ESD的絕對和相對適應(yīng)證[1?2]。

查閱近10年來研究對象為確診SEC的成年患者（年齡≥18歲），使用ESD或外科手術(shù)作為主要治療手段，并對其治療效果相關(guān)的主要結(jié)局指標，如總體生存期（overall survival， OS）、無病生存期（disease?free survival， DFS）、不良事件發(fā)生率等進行比較的隨機對照試驗或回顧性隊列研究的相關(guān)中英文文獻。排除研究對象和研究類型不符合、干預(yù)措施不匹配、結(jié)局指標不相關(guān)和研究質(zhì)量低下的文獻后，共納入10篇相關(guān)文獻[3?12]，其中亞洲研究7篇，非亞洲3篇；單中心研究5篇，多中心1篇，SEER數(shù)據(jù)庫4篇。分別從SEC患者基線特征、過程相關(guān)結(jié)局、生存結(jié)局等方面進行綜述，總結(jié)ESD與外科手術(shù)療效對比的最新進展，討論超出ESD治療SEC的絕對和相對適應(yīng)證的治療方法，旨在提高臨床醫(yī)師對SEC治療的認知，以期提高患者生存率。

一、ESD組與外科手術(shù)組患者基線特征比較

部分研究[3?7]顯示ESD組納入的患者年齡更大、合并癥更多，腫瘤學(xué)特征中腫瘤浸潤深度更淺、分化程度更高、腫瘤陽性切緣更多、病灶更小、TNM分期更多為ⅠA期。手術(shù)時間過長可能會引起肺部并發(fā)癥，住院時間過長則會導(dǎo)致患者術(shù)后身體功能狀態(tài)下降。ESD更適合有多種共存病和年齡大的患者，這解釋了患者基線特征比較中ESD組患者年齡更大、合并癥更多的現(xiàn)象。

二、ESD組與外科手術(shù)組過程相關(guān)結(jié)局比較

為排除混雜因素，減少選擇偏倚，對一些研究中ESD組與外科手術(shù)組患者基線特征進行傾向評分匹配，發(fā)現(xiàn)ESD組具有更短的手術(shù)時間和住院時間、更少的住院費用等優(yōu)勢[3?5，7]。但Gong等[4]發(fā)現(xiàn)R0切除（腫瘤完全切除）率更低，可能因ESD組中23.08%的患者為T1b期腫瘤，其中部分患者后續(xù)接受了外科手術(shù)。此外，ESD組圍手術(shù)期病死率更低，總體不良事件更少。ESD組早期不良事件主要為微穿孔和明顯穿孔，晚期不良事件則主要為術(shù)后狹窄和呼吸道感染（肺炎、胸膜炎、縱隔炎），大部分不良事件都可以采用內(nèi)鏡處理或保守治療。外科手術(shù)組發(fā)生的早期不良事件主要有肺部疾病、心血管疾病、聲帶麻痹、傷口感染、吻合口瘺等，而這些在ESD組發(fā)生率很低；晚期不良事件主要是狹窄，其次是肺炎、吻合口瘺等。外科手術(shù)組的部分患者需要接受重癥監(jiān)護或再次手術(shù)治療，而ESD的不良事件發(fā)生率和嚴重程度都更低，ESD顯示出更好的圍手術(shù)期安全性和良好的腫瘤治療效果。但也有少數(shù)研究[4，6]結(jié)果顯示ESD組和外科手術(shù)組的不良事件發(fā)生率和圍手術(shù)期病死率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與納入樣本量較小有關(guān)?；颊呱钯|(zhì)量方面，ESD的短期和長期生活質(zhì)量都更好。由于ESD保留了消化系統(tǒng)的正常解剖結(jié)構(gòu)，患者在術(shù)后發(fā)生反流或體質(zhì)量減輕的可能性更小[4]。而外科手術(shù)切除后的解剖學(xué)改變和相應(yīng)生活方式的改變，會讓部分患者持續(xù)存在難治性功能和癥狀的問題，從而降低術(shù)后生活質(zhì)量。

三、ESD組與外科手術(shù)組患者生存結(jié)局比較

在患者生存期方面，有研究[3，5?6，8?10]認為ESD組和外科手術(shù)組SEC患者的OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而另一些研究[7，11]發(fā)現(xiàn)ESD治療的生存率更高。腫瘤分期是食管癌預(yù)后的影響因素，既往研究大多對臨床分期T1a和T1b期腫瘤進行亞組分析，分別比較ESD組和外科手術(shù)組的長期結(jié)局。

針對T1a期食管癌，既往研究得出2組長期結(jié)局[OS、無復(fù)發(fā)生存期（relapse?free survival， RFS）、DFS和癌癥特異性生存期（cancer?specific survival， CSS）]相似的結(jié)論[3，5?6，8，10]。McCarty等[11]的研究納入了ESD組526例和外科手術(shù)組597例SEC患者，發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)組T1a期患者的5年癌癥特異性病死率（HR=2.62，95% CI：1.23～5.61，P=0.013）和總體死亡率（HR=2.40，95% CI：1.13～5.10，P=0.023）均顯著高于ESD組。Wani等[12]分析了SEER數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示ESD組SEC患者的5年OS顯著低于外科手術(shù)組（16.3%對40.9%， Plt;0.01），這也可能是受到非癌癥相關(guān)疾病的影響，因為ESD組非癌癥相關(guān)病死率更高（46.6%對20.6%， Plt;0.01）；而2組5年癌癥相關(guān)病死率相似（36.7%對42.8%，P=0.16）。

針對T1b期食管癌，2組長期結(jié)局（OS、RFS、DFS和CSS）無明顯差異[3，5?6，8，10]。McCarty等[11]研究納入了ESD組95例，外科手術(shù)組549例，發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)組T1b期患者的5年癌癥特異性病死率（HR=3.22，95% CI：1.48～7.01，P=0.003）和總體病死率（HR=2.89，95% CI：1.36～6.13，P=0.006）均較ESD組更高。Wani等[12]則發(fā)現(xiàn)2組2年食管癌相關(guān)病死率和5年食管癌相關(guān)病死率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Joseph等[13]納入了7家醫(yī)療中心的66例病理診斷為T1b期的食管癌患者，其中49例ESD術(shù)后沒有追加外科手術(shù)，而是選擇了術(shù)后監(jiān)測。值得注意的是，達到內(nèi)鏡治愈性切除的患者術(shù)后均沒有出現(xiàn)局部或遠處轉(zhuǎn)移，而25%的非治愈性切除患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，局部和遠處轉(zhuǎn)移各占50%。相比于T1a期腫瘤，T1b期腫瘤的R0切除率降低，而R1切除（顯微鏡下殘留）與復(fù)發(fā)相關(guān)，因此對于T1b期腫瘤，利用牽引（如黏膜下隧道切除術(shù)）等方法提高R0切除率是內(nèi)鏡治療T1b期腫瘤的關(guān)鍵。近年來ESD在技術(shù)和方法上已取得一些創(chuàng)新與改進，如隧道牽引ESD、鉗夾牽引ESD、使用三維鏡頭的ESD等。已有研究發(fā)現(xiàn)相比于傳統(tǒng)ESD，隧道ESD的手術(shù)時間更短，且安全性更高[14]?！八淼?鉗夾”的策略可以獲得較高的R0切除率、治愈性切除率和良好的安全性[15]。目前尚未有相關(guān)研究比較新型ESD和外科手術(shù)治療SEC的療效。

針對上述研究結(jié)論的不同，目前已發(fā)表了2篇相關(guān)的meta分析。Liu等[16]的研究納入了16篇文獻分析淺表食管鱗癌（esophageal squamous cell carcinoma， ESCC）患者生存結(jié)局，發(fā)現(xiàn)ESD組和外科手術(shù)組的短期和長期生存率（OR分別為1.10和0.81）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Yeh等[17]的研究納入21篇文獻后發(fā)現(xiàn)無論是整體ESCC病變，還是針對黏膜下腫瘤的病變，2組的OS、DFS和RFS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此在SEC的生存結(jié)局方面，ESD的治療效果并不劣于外科手術(shù)。

在腫瘤復(fù)發(fā)方面，Min等[8]對局限于食管黏膜層和侵犯至食管黏膜下層SEC進一步行亞組分析，結(jié)果均發(fā)現(xiàn)ESD組的異時性RFS更短，提示ESD組的異時性腫瘤發(fā)生率更高。Lee等[5]的研究結(jié)果顯示在進行傾向評分匹配后，ESD組的陽性切緣率和因非治愈性切除追加的輔助治療率仍然高于外科手術(shù)組。Yamauchi等[6]發(fā)現(xiàn)，對于局限于黏膜肌層且無淋巴血管侵犯的腫瘤，ESD組和外科手術(shù)組術(shù)后均沒有復(fù)發(fā)；而對于SM1期（病變侵犯食管黏膜下層上1/3）或存在淋巴血管侵犯的腫瘤，ESD組和外科手術(shù)組的術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為15%和10%。非治愈性切除會增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，因此追加額外治療是有必要的。病理診斷局限于黏膜上皮和黏膜固有層且無血管侵犯的腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低，因此推薦ESD治愈性切除且無需追加額外治療。在ESD術(shù)后隨訪中，發(fā)現(xiàn)侵犯黏膜肌層且不伴血管侵犯的腫瘤術(shù)后轉(zhuǎn)移率達5.6%，而伴有血管侵犯的腫瘤轉(zhuǎn)移率提升至21.4%，如果追加外科手術(shù)或放化療，轉(zhuǎn)移率可降低。因此，需評估患者的年齡、主要器官功能、合并癥等因素，以決定是否追加和采取何種追加治療[2]。目前仍需更多評估額外治療后轉(zhuǎn)移率變化的研究來提供相應(yīng)的臨床指導(dǎo)。預(yù)測早期食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險最重要的因素是黏膜下浸潤[18]。一旦腫瘤浸潤黏膜下層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險顯著增加，已有報道指出浸潤至SM1的ESCC和食管腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險已達到20%～30%[19?22]。因此，完善的術(shù)前評估，達到治愈性切除的ESD，以及必要時追加輔助治療對于治療黏膜下腫瘤是有必要的。進行外科手術(shù)也需仔細評估患者病情以選擇合適的手術(shù)方式，考慮到黏膜下尤其是SM3期（病變侵犯黏膜下層下1/3）腫瘤，充分切除淋巴結(jié)的外科術(shù)式是根治腫瘤的關(guān)鍵。不同外科手術(shù)術(shù)式的選擇取決于腫瘤部位，如頸部腫瘤通常選擇完全食管切除術(shù)（如McKeown術(shù)式），胸部腫瘤通常選擇部分經(jīng)胸食管切除術(shù)（如Ivor?Lewis術(shù)式）[23]。由于黏膜下腫瘤的局部淋巴結(jié)浸潤風(fēng)險增加，因此一般選用包含縱隔淋巴結(jié)清掃的Ivor?Lewis術(shù)式[24]。近年來，微創(chuàng)食管切除術(shù)、混合型手術(shù)（微創(chuàng)與開放手術(shù)相結(jié)合）和機器人輔助微創(chuàng)手術(shù)逐漸興起。有隨機對照試驗比較了混合型手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)對食管癌的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)混合型手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更低（36%對64%，Plt;0.01），3年生存率更高（67%對55%，P=0.05）[25]。機器人輔助手術(shù)，尤其對于胸段的操作，也有望簡化淋巴結(jié)切除的步驟，降低術(shù)后病死率。目前仍需大量研究證明針對黏膜下食管癌，尤其是SM3期腫瘤，何種外科術(shù)式的療效最佳。

四、ESD治療的絕對和相對適應(yīng)證

ESD治療的絕對適應(yīng)證是術(shù)前評估無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管M1期（高級別上皮內(nèi)瘤變/重度異型增生）、M2期（病變突破基底膜，侵及黏膜層）病變；相對適應(yīng)證是評估無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的M3期（病變侵及黏膜肌層）、SM1期食管癌[2]。因SM2期（病變侵犯黏膜下層中1/3）、SM3期食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達19%～56%，不推薦行ESD治療[26]。但是MaCarty等[11]提出對一些臨床分期T1a（腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層）?M3/臨床分期T1b（腫瘤侵犯黏膜下層）?SM1/SM2病變行外科切除可能是不必要的，因為術(shù)前使用超聲內(nèi)鏡等方式評估腫瘤浸潤深度，尤其對于黏膜下腫瘤，其準確性有限。此外，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步，內(nèi)鏡可以切除臨床分期T1a?M3、臨床分期T1b?SM1、臨床分期T1b?SM2和超過食管環(huán)周3/4的病變。該研究納入了127例SEC患者，其中73例首先采用ESD切除，54例首先采用外科手術(shù)，結(jié)果顯示近20%的臨床分期T1a?M3、臨床分期T1b?SM1、臨床分期T1b?SM2N0M0（無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無遠處轉(zhuǎn)移）患者達到內(nèi)鏡治愈性切除。這與Joseph等[13]報道的結(jié)果相似，提示可能可以避免追加包括外科手術(shù)在內(nèi)的額外治療。而診斷性內(nèi)鏡切除對外科手術(shù)結(jié)果、DFS和OS未造成影響。因此，無論是否追加外科手術(shù)，診斷性內(nèi)鏡切除對于臨床分期T1a?M3、臨床分期T1b?SM1、臨床分期T1b?SM2食管癌都是可行且安全的。

既往研究已經(jīng)指出亞臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素包括腫瘤浸潤深度、切除邊緣和淋巴管浸潤[15，27]。因此有內(nèi)鏡下切除風(fēng)險的患者需要根據(jù)病理結(jié)果接受追加治療。已有研究對比了針對黏膜層和黏膜下層腫瘤行內(nèi)鏡下切除追加放化療（endoscopic resection?chemoradiotherapy， ER?CRT）與內(nèi)鏡下切除追加外科手術(shù)（endoscopic resection?esophagectomy， ER?E）的療效差異。目前追加的外科手術(shù)包括了二領(lǐng)域、三領(lǐng)域或二、三領(lǐng)域混合的淋巴結(jié)清掃。在大多數(shù)研究中，ER?CRT通常在內(nèi)鏡下切除后2周至2個月內(nèi)進行。最常用的放射治療劑量為40.0～41.4 Gy。1項納入10篇相關(guān)文獻共285例患者的綜述報道了病理分期T1a?M3、病理分期T1b的ESCC中ER?E組5年OS為90%～100%，ER?CRT組為75%～85%[28]。對于具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，病理分期T1a?M3、病理分期T1b?SM1/SM2食管癌ER?E組和ER?CRT組的復(fù)發(fā)率分別為0%和20%～50%[29?32]。Koterazawa等[31]發(fā)現(xiàn)在相似的隨訪期內(nèi)，ER?E組的CSS顯著高于ESD?CRT組（P=0.042），但OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Li等[33]的研究發(fā)現(xiàn)非治愈性ESD后ER?E組的5年OS和CSS顯著高于ER?CRT組。ER?E組的DFS和RFS優(yōu)于ESD?CRT組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[29?32，34]。

除此以外，目前多項研究對比了ER?CRT和單純根治性食管切除的療效。日本1項單臂驗證性研究（JCOG0508）共納入177例I期ESCC患者，其中87例經(jīng)內(nèi)鏡切除后因切緣陰性的病理分期T1b或淋巴血管侵犯的病理分期T1a病變行預(yù)防性放化療，該組患者5年OS為89.7%，而所有177例患者5年OS為90.9%，提示診斷性ER?CRT治療Ⅰ期ESCC與直接外科手術(shù)療效相當[35]。Shimizu等[36]將浸潤至黏膜肌層或上黏膜下層的淺表ESCC患者分為ER?CRT組（16例）和單純外科手術(shù)組（39例），結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者5年OS（100%對87.5%，P=0.207）和5年疾病特異性生存期（100%對90.7%，P=0.336）相似。提示針對病理分期T1b?SM1/SM2食管癌，ER?CRT與單純外科手術(shù)療效相似，但相較于單純放化療或單純內(nèi)鏡治療的療效更佳[37?38]。

Kam等[39]的研究發(fā)現(xiàn)ER?CRT對病理分期T1a?M3、病理分期T1b的ESCC是一種安全有效的保守治療方法，能實現(xiàn)對腫瘤的局部控制，且相較于外科手術(shù)創(chuàng)傷更小。但對于有深黏膜下浸潤和脈管浸潤（lymphovascular invasion， LVI）的ESCC必須謹慎，因為遠處復(fù)發(fā)并不少見。Tanaka等[32]報道直徑≥40 mm的腫瘤和LVI是ER?CRT組患者復(fù)發(fā)的危險因素。Naito等[34]則指出LVI是決定追加治療方案的因素。對于SM2或更深浸潤合并LVI的ESCC，ER?E是更好的治療選擇。對于多發(fā)性復(fù)發(fā)病例的標準治療則是全身化療，外科手術(shù)可以治愈寡轉(zhuǎn)移病灶[40]。因此，特別是對于可切除的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)治療可能是一種有益的治療選擇。同時也應(yīng)該考慮到，對于病理學(xué)上未顯示有殘留腫瘤的患者，ER?E可能是過度治療?？紤]到器官保留的益處，ER?CRT可作為非高?；颊叩闹委熯x擇。但追加的最佳放化療方案有待進一步研究。

針對SM2/SM3期食管癌的治療方式，有研究指出盡管ESD組與外科手術(shù)組的預(yù)后相似，但ESD組的R0切除率顯著降低[41]。對于有SM2/SM3期浸潤或切緣陽性的患者，應(yīng)根據(jù)其身體狀況或個人選擇，追加食管切除術(shù)或放療、化療。目前尚缺乏ESD治療SM3期食管癌后的最佳追加治療標準，以及與直接外科手術(shù)的療效對比，未來需進一步開展相關(guān)研究。

五、總結(jié)

ESD作為一種微創(chuàng)的治療手段，在臨床上已得到了廣泛應(yīng)用。達到完全切除的ESD不僅是一種治療措施，也為病理診斷提供了良好的標本。對于病理診斷為T1期的SEC，ESD比外科手術(shù)更安全，侵入性更小，同時也能減輕患者的經(jīng)濟壓力。而ESD術(shù)后定期進行內(nèi)鏡檢查對于監(jiān)測局部腫瘤復(fù)發(fā)和異時性腫瘤至關(guān)重要。對于黏膜下食管癌，手術(shù)方式的選擇需結(jié)合患者自身病情、患者和家屬傾向，以及臨床醫(yī)師的建議等綜合評估。目前針對超出內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的早期食管腫瘤，除外科手術(shù)外的治療方式也展現(xiàn)出較好的療效，但標準的治療策略尚存在爭議，仍需要大量研究進一步探究和證實。隨著ESD在臨床上的推廣和不斷創(chuàng)新，必將為臨床提供更多有效信息和治療選擇。

參考文獻

[ 1 ] 赫捷， 陳萬青， 李兆申， 等；中國食管癌篩查與早診早治指南制定專家組，中國食管癌篩查與早診早治指南制定工作組. 中國食管癌篩查與早診早治指南（2022，北京）[J]. 中華腫瘤雜志， 2022， 44 （6）： 491?522.

[ 2 ] ISHIHARA R， ARIMA M， IIZUKA T， et al; Japan Gastroenterological Endoscopy Society Guidelines Commit?tee of ESD/EMR for Esophageal Cancer. Endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection guidelines for esophageal cancer[J]. Dig Endosc， 2020， 32 （4）： 452?493.

[ 3 ] ZHANG Y， DING H， CHEN T， et al. Outcomes of endoscopic submucosal dissection vs esophagectomy for T1 esophageal squamous cell carcinoma in a real?world cohort[J]. Clin Gastroenterol Hepatol， 2019， 17 （1）： 73?81. e3.

[ 4 ] GONG L， YUE J， DUAN X， et al. Comparison of the therapeutic effects of endoscopic submucosal dissection and minimally invasive esophagectomy for T1 stage esophageal carcinoma[J]. Thorac Cancer， 2019， 10 （11）： 2161?2167.

[ 5 ] LEE H D， CHUNG H， KWAK Y， et al. Endoscopic submucosal dissection versus surgery for superficial esophageal squamous cell carcinoma： a propensity score?matched survival analysis[J]. Clin Transl Gastroenterol， 2020， 11 （7）： e00193.

[ 6 ] YAMAUCHI K， IWAMURO M， NAKAGAWA M， et al; Okayama Gut Study Group. Long?term outcomes of endoscopic versus surgical resection for MM?SM1 esophageal squamous cell carcinoma using propensity score analysis[J]. Esophagus， 2021， 18 （1）： 72?80.

[ 7 ] CUMMINGS L C， KOU T D， SCHLUCHTER M D， et al. Outcomes after endoscopic versus surgical therapy for early esophageal cancers in an older population[J]. Gastrointest Endosc， 2016， 84 （2）： 232?240. e1.

[ 8 ] MIN Y W， LEE H， SONG B G， et al. Comparison of endoscopic submucosal dissection and surgery for super?ficial esophageal squamous cell carcinoma： a propensity score?matched analysis[J]. Gastrointest Endosc， 2018， 88 （4）： 624?633.

[ 9 ] TAKEUCHI M， SUDA K， HAMAMOTO Y， et al. Technical feasibility and oncologic safety of diagnostic endoscopic resection for superficial esophageal cancer[J]. Gastrointest Endosc， 2018， 88 （3）： 456?465.

[10] QIN J， PENG Y， CHEN W， et al. Comparative study of esophagectomy， endoscopic therapy， and radiotherapy for cT1N0M0 esophageal cancer in elderly patients： a SEER database analysis[J]. Thorac Cancer， 2019， 10 （7）： 1511?1520.

[11] MCCARTY J C， PARKER R K， VIDRI R J， et al. A retrospective cohort study of endoscopic therapy and esophagectomy for stage 1 esophageal cancer： less is more[J]. Gastrointest Endosc， 2020， 92 （1）： 23?30.

[12] WANI S， DRAHOS J， COOK M B， et al. Comparison of endoscopic therapies and surgical resection in patients with early esophageal cancer： a population?based study[J]. Gastrointest Endosc， 2014， 79 （2）： 224?232. e1.

[13] JOSEPH A， DRAGANOV P V， MALUF?FILHO F， et al. Outcomes for endoscopic submucosal dissection of patho?logically staged T1b esophageal cancer： a multicenter study[J]. Gastrointest Endosc， 2022， 96 （3）： 445?453.

[14] STEPHANT S， JACQUES J， BROCHARD C， et al. High proficiency of esophageal endoscopic submucosal dissec?tion with a \"tunnel + clip traction\" strategy： a large French multicentric study[J]. Surg Endosc， 2023， 37 （3）： 2359?2366.

[15] KUWANO H， NISHIMURA Y， OYAMA T， et al. Guidelines for diagnosis and treatment of carcinoma of the esophagus April 2012 edited by the Japan Esophageal Society[J]. Esophagus， 2015， 12 （1）： 1?30.

[16] LIU Z， ZHAO R. Endoscopic submucosal dissection vs. surgery for superficial esophageal squamous cancer： a systematic review and meta?analysis[J]. Front Oncol， 2022， 12： 816832.

[17] YEH J H， HUANG R Y， LEE C T， et al. Long?term outcomes of endoscopic submucosal dissection and comparison to surgery for superficial esophageal squamous cancer： a systematic review and meta?analysis[J]. Therap Adv Gastroenterol， 2020， 13： 1756284820964316.

[18] BOLLSCHWEILER E， BALDUS S E， SCHR?DER W， et al. High rate of lymph?node metastasis in submucosal esopha?geal squamous?cell carcinomas and adenocarcinomas[J]. Endoscopy， 2006， 38 （2）： 149?156.

[19] ARAKI K， OHNO S， EGASHIRA A， et al. Pathologic features of superficial esophageal squamous cell carci?noma with lymph node and distal metastasis[J]. Cancer， 2002， 94 （2）： 570?575.

[20] MATSUBARA T， UEDA M， ABE T， et al. Unique distribution patterns of metastatic lymph nodes in patients with superficial carcinoma of the thoracic oesophagus[J]. Br J Surg， 1999， 86 （5）： 669?673.

[21] TACHIBANA M， YOSHIMURA H， KINUGASA S， et al. Clinicopathological features of superficial squamous cell carcinoma of the esophagus[J]. Am J Surg， 1997， 174 （1）： 49?53.

[22] ENDO M， YOSHINO K， KAWANO T， et al. Clinicopathologic analysis of lymph node metastasis in surgically resected superficial cancer of the thoracic esophagus[J]. Dis Esophagus， 2000， 13 （2）： 125?129.

[23] M?NIG S， CHEVALLAY M， NICLAUSS N， et al. Early esophageal cancer： the significance of surgery， endoscopy， and chemoradiation[J]. Ann N Y Acad Sci， 2018， 1434 （1）： 115?123.

[24] DICKINSON K J， WANG K， ZHANG L， et al. Esophagectomy outcomes in the endoscopic mucosal resection era[J]. Ann Thorac Surg， 2017， 103 （3）： 890?897.

[25] MARIETTE C， MARKAR S， DABAKUYO?YONLI T S， et al; FRENCH， FREGAT. Health?related quality of life following hybrid minimally invasive versus open esophagectomy for patients with esophageal cancer， analysis of a multicenter， open?label， randomized phase Ⅲ controlled trial： the MIRO trial[J]. Ann Surg， 2020， 271 （6）： 1023?1029.

[26] H?LSCHER A H， BOLLSCHWEILER E， SCHR?DER W， et al. Prognostic impact of upper， middle， and lower third mucosal or submucosal infiltration in early esophageal cancer[J]. Ann Surg， 2011， 254 （5）： 802?807; discussion 807?808.

[27] ANCONA E， RAMPADO S， CASSARO M， et al. Prediction of lymph node status in superficial esophageal carcinoma[J]. Ann Surg Oncol， 2008， 15 （11）： 3278?3288.

[28] TSOU Y K， LEE C H， LE P H， et al. Adjuvant therapy for pT1a?m3/pT1b esophageal squamous cell carcinoma after endoscopic resection： esophagectomy or chemoradiotherapy？ A critical review[J]. Crit Rev Oncol Hematol， 2020， 147： 102883.

[29] SUZUKI G， YAMAZAKI H， AIBE N， et al. Endoscopic submucosal dissection followed by chemoradiotherapy for superficial esophageal cancer： choice of new approach[J]. Radiat Oncol， 2018， 13 （1）： 246.

[30] IKEDA A， HOSHI N， YOSHIZAKI T， et al. Endoscopic submucosal dissection （ESD） with additional therapy for superficial esophageal cancer with submucosal invasion[J]. Intern Med， 2015， 54 （22）： 2803?2813.

[31] KOTERAZAWA Y， NAKAMURA T， OSHIKIRI T， et al. A comparison of the clinical outcomes of esophagectomy and chemoradiotherapy after noncurative endoscopic submucosal dissection for esophageal squamous cell carcinoma[J]. Surg Today， 2018， 48 （8）： 783?789.

[32] TANAKA T， UENO M， IIZUKA T， et al. Comparison of long?term outcomes between esophagectomy and chemo?radiotherapy after endoscopic resection of submucosal esophageal squamous cell carcinoma[J]. Dis Esophagus， 2019， 32 （12）： doz023.

[33] LI J， WANG L， SHI X， et al. Therapeutic strategies following endoscopic submucosal dissection for T1a?MM/T1b?SM1 esophageal squamous cell carcinoma： comparisons of long?term outcomes with propensity score?matched analysis[J]. Surg Endosc， 2023， 37 （3）： 1761?1770.

[34] NAITO S， YOSHIO T， ISHIYAMA A， et al. Long?term outcomes of esophageal squamous cell carcinoma with invasion depth of pathological T1a?muscularis mucosae and T1b?submucosa by endoscopic resection followed by appropriate additional treatment[J]. Dig Endosc， 2022， 34 （4）： 793?804.

[35] NIHEI K， MINASHI K， YANO T， et al; JCOG?GIESG Investigators. Final analysis of diagnostic endoscopic resection followed by selective chemoradiotherapy for stage Ⅰ esophageal cancer： JCOG0508[J]. Gastroenterology， 2023， 164 （2）： 296?299. e2.

[36] SHIMIZU Y， KATO M， YAMAMOTO J， et al. EMR combined with chemoradiotherapy： a novel treatment for superficial esophageal squamous?cell carcinoma[J]. Gastrointest Endosc， 2004， 59 （2）： 199?204.

[37] KAWAGUCHI G， SASAMOTO R， ABE E， et al. The effectiveness of endoscopic submucosal dissection fol?lowed by chemoradiotherapy for superficial esophageal cancer[J]. Radiat Oncol， 2015， 10： 31.

[38] LEE D Y， MOON S H， CHO K H， et al. Treatment outcomes of extended?field radiation therapy for thoracic superficial esophageal cancer[J]. Radiat Oncol J， 2017， 35 （3）： 241?248.

[39] KAM T Y， KOUNTOURI M， ROTH A， et al. Endoscopic resection with adjuvant chemo?radiotherapy for superficial esophageal squamous cell carcinoma： a critical review[J]. Crit Rev Oncol Hematol， 2018， 124： 61?65.

[40] KOBAYASHI N， KOHNO T， HARUTA S， et al. Pulmonary metastasectomy secondary to esophageal carcinoma： long?term survival and prognostic factors[J]. Ann Surg Oncol， 2014， 21 Suppl 3： S365?S369.

[41] AN W， LIU M Y， ZHANG J， et al. Endoscopic submucosal dissection versus esophagectomy for early esophageal squamous cell carcinoma with tumor invasion to different depths[J]. Am J Cancer Res， 2020， 10 （9）： 2977?2992.

（2024?01?17收稿；2024?02?18修回）

（本文編輯：馮 纓）