公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理實(shí)施的困境及創(chuàng)新策略探討

辜偉鑫

摘 要：公立醫(yī)院是國(guó)家政府出資成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其在財(cái)政支出、部門(mén)預(yù)算方面有相關(guān)定項(xiàng)補(bǔ)助政策提供支持，因而多數(shù)醫(yī)院并不注重內(nèi)部的預(yù)算績(jī)效管理。當(dāng)下，公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理存在諸多問(wèn)題，加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理制度建設(shè)，將多種預(yù)算成本和績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行掛鉤，可以盡可能地保證財(cái)務(wù)預(yù)算管理的科學(xué)規(guī)范化。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;預(yù)算;績(jī)效管理

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.3 ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號(hào)：1673-291X（2020）22-0096-03

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院中國(guó)家財(cái)政的資金支持，主要依據(jù)不同醫(yī)院等級(jí)、人員編制或床位數(shù)量等軟硬件，為其提供相應(yīng)的預(yù)算資金。但部分公立醫(yī)院并未建構(gòu)起嚴(yán)格、完善的財(cái)務(wù)預(yù)算執(zhí)行指標(biāo)，這顯示出醫(yī)院預(yù)算管理存在很大漏洞。這一情況下，需要通過(guò)打破傳統(tǒng)模式，對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算管理制度進(jìn)行改革創(chuàng)新，注重醫(yī)療項(xiàng)目的成本核算、績(jī)效監(jiān)督管理，來(lái)提升公立醫(yī)院預(yù)算管理水平。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算與績(jī)效管理的主要內(nèi)容概述

財(cái)政預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)與管理，是近年來(lái)國(guó)家提出的財(cái)政資金使用、預(yù)算監(jiān)督管理的主要方向，這一管理模式可以有效促進(jìn)生產(chǎn)建設(shè)的開(kāi)源節(jié)流。引申到公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算與績(jī)效管理中，則是通過(guò)制定較為明確的預(yù)算績(jī)效目標(biāo)，對(duì)預(yù)算資金流向、項(xiàng)目資源配置進(jìn)行干涉與優(yōu)化，使最終的財(cái)務(wù)資金利用結(jié)果，符合既定的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)要求。根據(jù)2011年以來(lái)，國(guó)家財(cái)政部出臺(tái)的《財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)管理暫行辦法》《預(yù)算績(jī)效管理工作規(guī)劃（2016—2018）》等指導(dǎo)性文件，指出不同行業(yè)預(yù)算支出、績(jī)效管理等工作的開(kāi)展，要建立起一套完善的配套辦法，加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算的制度約束、行政監(jiān)督與管理。

按照國(guó)家財(cái)政部門(mén)的預(yù)算指導(dǎo)文件要求，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)對(duì)公立醫(yī)院的預(yù)算管理，實(shí)施“二上二下”的預(yù)算審核匯編、審批程序與控制管理。其中，醫(yī)療行業(yè)預(yù)算績(jī)效管理文件指出，公立醫(yī)院的預(yù)算績(jī)效管理，應(yīng)該有健全的預(yù)算績(jī)效管理制度，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目預(yù)算都應(yīng)該有績(jī)效目標(biāo)、可行性論證、領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論研究，確定預(yù)算可行性后，方可批復(fù)預(yù)算，在使用預(yù)算時(shí)，應(yīng)定期跟蹤目標(biāo)執(zhí)行進(jìn)度，確保預(yù)算項(xiàng)目按預(yù)計(jì)進(jìn)度開(kāi)展，最后要對(duì)預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，納入考核體系。而對(duì)于公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理制度的建設(shè)，則要由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子帶頭，引導(dǎo)各預(yù)算科室參與到預(yù)算績(jī)效管理原則、管理制度的討論建設(shè)中，對(duì)那些零散化、形式化的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)做出改革創(chuàng)新，建立規(guī)范的績(jī)效管理信息系統(tǒng)、人才管理隊(duì)伍，不斷推動(dòng)全面預(yù)算的科學(xué)精細(xì)化管理。

二、公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理面臨的困境

1.預(yù)算績(jī)效管理意識(shí)與理念淡薄。近年來(lái)，重“預(yù)算”輕“管理”，是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)資金使用存在的主要問(wèn)題，無(wú)論醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、決策管理層等，都將預(yù)算資金申報(bào)，作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的重要內(nèi)容，而忽視對(duì)預(yù)算資金的合理利用、預(yù)算績(jī)效管理。這一問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因，在于醫(yī)院管理部門(mén)及人員，并未形成預(yù)算績(jī)效管理意識(shí)、管理理念，預(yù)算資金的支出、績(jī)效管理之間屬于互不相連的孤島，雖然部分醫(yī)院也制定了預(yù)算支出的績(jī)效管理制度，但整個(gè)預(yù)算績(jī)效監(jiān)管流程仍然流于形式。一方面，多數(shù)醫(yī)院財(cái)務(wù)績(jī)效管理目標(biāo)的制定，缺少規(guī)范的行業(yè)文件指導(dǎo)，不同職能部門(mén)人員的管理工作，只是按部就班地進(jìn)行項(xiàng)目預(yù)算申報(bào)、預(yù)算支出審核與統(tǒng)計(jì)，并將統(tǒng)計(jì)結(jié)果交由上級(jí)部門(mén)查看。另一方面，公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效的管理，通常缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)性規(guī)劃，不同人事部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)管理工作的銜接性差，管理人員將績(jī)效指標(biāo)任務(wù)的完成作為主要目標(biāo)，由此使得資金分配與使用效率低、預(yù)算超支等問(wèn)題不斷出現(xiàn)。

2.預(yù)算績(jī)效管理機(jī)構(gòu)、管理人員缺乏?，F(xiàn)階段，公立醫(yī)院在預(yù)算績(jī)效管理中，缺少信息化的績(jī)效運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)、欠缺專(zhuān)業(yè)的績(jī)效管理人員，這造成不同醫(yī)療項(xiàng)目、資金預(yù)算管理的建設(shè)滯后。如當(dāng)下部分醫(yī)院通常采用HIS系統(tǒng)，對(duì)資金、醫(yī)療物資、基礎(chǔ)硬件設(shè)備等的預(yù)算，做出使用流程、耗費(fèi)成本與績(jī)效的管控。但該信息管理系統(tǒng)缺乏人事管理功能，不能形成各監(jiān)管部門(mén)之間的職能對(duì)接，因此醫(yī)院內(nèi)部全流程的預(yù)算執(zhí)行、成本核算工作開(kāi)展，無(wú)法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通、業(yè)務(wù)功能共享。同時(shí)，醫(yī)院管理部門(mén)缺乏專(zhuān)業(yè)的績(jī)效管理人員，也并未對(duì)財(cái)務(wù)部門(mén)、業(yè)務(wù)管理部門(mén)的人員進(jìn)行培訓(xùn)，預(yù)算績(jī)效的事前、事中與事后管理的疏漏較多，不能真正反映醫(yī)院預(yù)算績(jī)效的執(zhí)行情況，從而對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算績(jī)效的評(píng)價(jià)產(chǎn)生負(fù)面影響。

3.預(yù)算績(jī)效管理評(píng)價(jià)體系、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不客觀。在醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督與評(píng)價(jià)過(guò)程中，不同地區(qū)或等級(jí)的醫(yī)院制定出差異化的評(píng)價(jià)體系、評(píng)價(jià)指標(biāo)，但多數(shù)管理部門(mén)對(duì)預(yù)算資金、業(yè)務(wù)資源利用的評(píng)價(jià)不客觀。首先，多數(shù)公立醫(yī)院更著重于財(cái)務(wù)預(yù)算的直接產(chǎn)出評(píng)估，包括財(cái)政撥款、其他運(yùn)營(yíng)資金的直接受益，忽視對(duì)科研性成果、非經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的評(píng)價(jià)。其次，公立醫(yī)院并未建立嚴(yán)格、合理的預(yù)算管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在預(yù)算編制、資金使用執(zhí)行、績(jī)效成果反饋方面的評(píng)價(jià)，存在不同程度的職能缺位、監(jiān)督缺失情況，沒(méi)有建立嚴(yán)格的績(jī)效管理職責(zé)認(rèn)定制度，對(duì)那些違背財(cái)務(wù)預(yù)算的行為操作，也缺乏嚴(yán)厲的監(jiān)管懲處機(jī)制對(duì)其進(jìn)行處罰，因而整個(gè)預(yù)算績(jī)效管理評(píng)價(jià)流程的約束力度較低，難以保證預(yù)算績(jī)效管理工作的公正與合理。

三、公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的創(chuàng)新策略

1.構(gòu)建科學(xué)的預(yù)算績(jī)效管理制度、績(jī)效目標(biāo)。公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的關(guān)鍵，在于預(yù)算資金、醫(yī)療項(xiàng)目資源等的合理分配與調(diào)度，所以績(jī)效管理制度、管理目標(biāo)的制定，要以經(jīng)濟(jì)性、非經(jīng)濟(jì)績(jī)效結(jié)果為導(dǎo)向。首先，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)管理者等主體，應(yīng)樹(shù)立長(zhǎng)遠(yuǎn)的預(yù)算績(jī)效管理發(fā)展理念，制定多層級(jí)的預(yù)算績(jī)效監(jiān)督管理制度，按照項(xiàng)目立項(xiàng)、預(yù)算資金申請(qǐng)的主體責(zé)任制，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)可以將財(cái)務(wù)預(yù)算的資金和資源，交由相關(guān)醫(yī)療工作負(fù)責(zé)人，進(jìn)行預(yù)算資金支出、其他醫(yī)療資源使用的嚴(yán)格把控，并對(duì)最終的預(yù)算績(jī)效目標(biāo)達(dá)成情況做出考核。若未完成相應(yīng)的預(yù)算績(jī)效工作任務(wù)，則追究相關(guān)負(fù)責(zé)人及工作人員的責(zé)任，這樣不僅能夠提升預(yù)算績(jī)效制度的規(guī)范性、可操作性，也有利于預(yù)算績(jī)效目標(biāo)達(dá)成的責(zé)任執(zhí)行與管理。

2.依托信息系統(tǒng)建立預(yù)算績(jī)效的管理體系。預(yù)算績(jī)效管理具有成本效益性、利益性與風(fēng)險(xiǎn)性的特征，因而公立醫(yī)院管理人員要從績(jī)效約束、激勵(lì)與執(zhí)行等三方面，建立完善的預(yù)算績(jī)效管理資源優(yōu)化方案。由于公立醫(yī)院承擔(dān)著大量的社會(huì)醫(yī)療救助任務(wù)，且醫(yī)療活動(dòng)基本屬于公益性質(zhì)，所以對(duì)于不同醫(yī)療科室的預(yù)算資金使用、項(xiàng)目資源開(kāi)支，要同時(shí)注重預(yù)算績(jī)效的經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益，才能盡可能地保證醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理、評(píng)價(jià)的客觀公正。借助于HIS、HRP等網(wǎng)絡(luò)預(yù)算績(jī)效管理系統(tǒng)，建立整個(gè)醫(yī)療或科研流程的績(jī)效管理體系，進(jìn)行公立醫(yī)院基礎(chǔ)硬件、醫(yī)療物資、醫(yī)務(wù)人員成本等的全方位預(yù)算管理，從預(yù)算申請(qǐng)人、項(xiàng)目資金支出人與醫(yī)療對(duì)象等著手，加強(qiáng)不同財(cái)務(wù)預(yù)算、其他醫(yī)療資源使用的成本管控與核算。之后由管理人員、醫(yī)務(wù)工作人員操控信息軟件，查看整個(gè)預(yù)算績(jī)效管理、監(jiān)督流程是否規(guī)范，并關(guān)注不同主體對(duì)績(jī)效目標(biāo)的滿(mǎn)意度，以此來(lái)指導(dǎo)醫(yī)院后續(xù)的預(yù)算績(jī)效監(jiān)管工作。

3.加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算的成本、績(jī)效融合管理。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)支出與經(jīng)濟(jì)狀況核算的主要內(nèi)容是準(zhǔn)確把握財(cái)務(wù)資金、其他資源成本支出，以及該成本支出與產(chǎn)生預(yù)算績(jī)效具有的關(guān)系，盡可能促使預(yù)算績(jī)效大于成本。特別對(duì)于多數(shù)公立醫(yī)院預(yù)算、成本、績(jī)效相互獨(dú)立的情況，相關(guān)管理部門(mén)應(yīng)改進(jìn)傳統(tǒng)的預(yù)算管理模式，注重不同醫(yī)療項(xiàng)目獲得的財(cái)務(wù)資金靈活配置，加大醫(yī)院不同科室的預(yù)算成本考核、績(jī)效數(shù)據(jù)共享等，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部全流程預(yù)算管理的孤島問(wèn)題，充分發(fā)揮預(yù)算成本、預(yù)算績(jī)效管理的協(xié)同效應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)資金、業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的多向融合。如從本文構(gòu)建的預(yù)算績(jī)效管理系統(tǒng)來(lái)看，一方面，由醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)引領(lǐng)，進(jìn)行每半年或整年的項(xiàng)目預(yù)算編制，制定完善的財(cái)務(wù)資金審核、預(yù)算任務(wù)執(zhí)行、預(yù)算成本與績(jī)效管理機(jī)制，以指導(dǎo)各管理崗位人員的預(yù)算管理工作。另一方面，利用智能化的預(yù)算預(yù)警提示信息系統(tǒng)，加強(qiáng)預(yù)算成本、財(cái)務(wù)資金報(bào)銷(xiāo)、業(yè)務(wù)審批流程等的實(shí)施管控，形成不同部門(mén)之間的成本測(cè)算、預(yù)算績(jī)效核算的多元對(duì)接，從而實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效、資源配置的合理調(diào)度與授權(quán)管理。

4.開(kāi)展預(yù)算績(jī)效管理的多元化客觀評(píng)價(jià)。公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效成果的好壞，不應(yīng)只以預(yù)算資金使用所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益，作為預(yù)算績(jī)效管理評(píng)價(jià)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而要從多維度進(jìn)行醫(yī)療項(xiàng)目整體成本、財(cái)務(wù)支出，以及預(yù)算資金經(jīng)濟(jì)效益、非經(jīng)濟(jì)效益等的多元化客觀評(píng)價(jià)，注重不同科室部門(mén)預(yù)算成本、業(yè)務(wù)活動(dòng)成本的核算與管理，促進(jìn)預(yù)算績(jī)效事前、事中和事后評(píng)價(jià)的客觀性。如事前評(píng)價(jià)要關(guān)注醫(yī)院預(yù)算的申請(qǐng)主體、醫(yī)療項(xiàng)目或業(yè)務(wù)，事中管理評(píng)價(jià)要注重預(yù)算資金使用、項(xiàng)目實(shí)施流程、績(jī)效目標(biāo)等的準(zhǔn)確評(píng)估，事后預(yù)算績(jī)效管理需結(jié)合預(yù)算經(jīng)濟(jì)效益、非經(jīng)濟(jì)效益的達(dá)成情況，展開(kāi)預(yù)算資金管理的反思性評(píng)價(jià)，盡可能推動(dòng)預(yù)算績(jī)效管理的效益提升。

預(yù)算績(jī)效管理是對(duì)公立醫(yī)院各項(xiàng)預(yù)算編制、執(zhí)行與評(píng)價(jià)的全流程管理，通常將資源配置，與預(yù)算成本控制、績(jī)效提高等進(jìn)行緊密聯(lián)合。通過(guò)制定預(yù)算績(jī)效的管理制度，注重預(yù)算績(jī)效管理體系、管理任務(wù)的分配與執(zhí)行，將相關(guān)的績(jī)效管理責(zé)任落實(shí)到人，做好預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的反思和指導(dǎo)，逐步提升預(yù)算績(jī)效管理的覆蓋范圍、管理實(shí)效與管理質(zhì)量。

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Abstract：Public hospitals are medical institutions funded by the national government.They have relevant subsidy policies to support financial expenditure and departmental budgets.Therefore，most hospitals do not focus on internal budget performance management.At present，there are many problems in the budget performance management of public hospitals.Strengthening the hospital budget performance management system and linking various budget costs with performance indicators to ensure scientific and standardized financial budget management.

Key words：public hospitals;budget;performance management