痔病術(shù)后疼痛機(jī)制的研究進(jìn)展

【摘要】痔病是臨床常見的肛腸疾病，手術(shù)是治療嚴(yán)重痔病的有效手段。由于肛周特殊的解剖結(jié)構(gòu)及豐富的神經(jīng)分布，術(shù)后患者常出現(xiàn)疼痛等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者日常生活。痔病術(shù)后疼痛的發(fā)生與多種因素相關(guān)，包括解剖因素、手術(shù)因素、排便換藥刺激、肛周創(chuàng)緣水腫等。本研究將總結(jié)痔病術(shù)后疼痛發(fā)生機(jī)制，為臨床有效控制和減輕患者術(shù)后疼痛提供參考。

【關(guān)鍵詞】痔??；疼痛機(jī)制；中藥熏洗

【中圖分類號】R619 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.18.0122.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.18.037

痔病是臨床常見的肛腸疾病之一，其病情易反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致疼痛、肛周瘙癢、肛門不適等癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作。一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，中國人群肛腸疾病患病率為49.52%～50.50%，其中痔病占46.22%～98.78%[1]。中醫(yī)根據(jù)痔瘡的病因病機(jī)進(jìn)行辨證分型，分為氣滯血瘀、風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、脾虛氣陷4個(gè)分型[2]。目前，針對痔病嚴(yán)重患者主要采用手術(shù)治療，以切除、結(jié)扎、外剝內(nèi)扎法等多種方式進(jìn)行處理，雖能有效治愈痔瘡癥狀，但術(shù)中操作、排便換藥等均會引起術(shù)后疼痛[3]。術(shù)后疼痛會影響術(shù)后創(chuàng)面的愈合，進(jìn)而影響手術(shù)的效果，如果不及時(shí)處理，可能導(dǎo)致急性疼痛發(fā)展成長期的慢性疼痛，導(dǎo)致患者長期出現(xiàn)睡眠質(zhì)差，以及焦慮、煩躁、易怒等情緒性變化。如何減輕患者術(shù)后疼痛是目前臨床研究熱點(diǎn)。基于此，本研究將總結(jié)痔病術(shù)后疼痛機(jī)制的研究進(jìn)展，為臨床提供參考。

1 痔病的分型

1.1 中醫(yī)分型 中醫(yī)認(rèn)為，瘀則不通，不通則痛。 “通”是指人體內(nèi)的血液、津液在各個(gè)脈道中不受阻礙地流動，“不痛”是指血液和津液在體內(nèi)暢行，滋養(yǎng)五臟六腑[4]。⑴氣滯血瘀型病證多因久坐導(dǎo)致血脈不通；或因久行導(dǎo)致氣血經(jīng)絡(luò)交錯，加之過勞傷及氣機(jī)，致血脈瘀阻，流注肛門；或因七情內(nèi)傷，思則氣結(jié)，過度思慮傷及心脾，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯；或因大怒傷肝，損傷肝的疏瀉功能，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。氣滯則無法行血、生血，血瘀則無法養(yǎng)氣、載氣，從而出現(xiàn)氣滯血瘀。臨床主要表現(xiàn)為肛門腫物脫出，甚至發(fā)生嵌頓，腫物瘀紫甚至糜爛，疼痛難忍、大便干結(jié)、舌暗脈澀。⑵中醫(yī)認(rèn)為，痔病與風(fēng)、濕、燥、熱、氣虛及血虛有關(guān)，由外感風(fēng)邪、風(fēng)熱侵襲腸絡(luò)所致[5]。風(fēng)傷腸絡(luò)型痔病患者主要表現(xiàn)為便血鮮紅，滴出或血出如箭，時(shí)發(fā)時(shí)止，伴疼痛和脫出等主證，伴小便黃赤、大便干結(jié)、口渴、肛門瘙癢等次證[6]。⑶濕熱下注型痔病是由于濕熱邪氣積聚導(dǎo)致血絡(luò)受阻，使?jié)駸狃鲅铚诟亻T，導(dǎo)致氣血不暢，常表現(xiàn)為便血色鮮，量較多，痔核脫出嵌頓，腫脹疼痛，或糜爛壞死[7]。⑷脾虛氣陷證是由脾氣不足、運(yùn)化功能失常、氣血虧虛所致，主要表現(xiàn)為肛門墜脹，痔核脫出，大便帶血，色鮮紅或淡紅。病程日久，需手法復(fù)位。脾為后天之本，主運(yùn)化，脾虛則氣機(jī)運(yùn)化無力，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，故常伴有面色蒼白、神疲力盡、少氣懶言、食欲不振等癥狀[8]。

1.2 西醫(yī)分型 痔的主要病理學(xué)表現(xiàn)是血管的異常擴(kuò)張和變形、肛墊支持結(jié)構(gòu)的破壞性變化，可能伴有炎癥反應(yīng)和血管增生。按照痔的病理特點(diǎn)，可將其分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。內(nèi)痔包括出血性內(nèi)痔、脫垂性內(nèi)痔、靜脈曲張性內(nèi)痔等；外痔包括靜脈曲張性外痔、血栓性外痔、炎性外痔等[9]。

1.2.1 內(nèi)痔 內(nèi)痔形成于肛門齒線上方，是由直腸下端黏膜內(nèi)靜脈叢異常擴(kuò)張和曲張引起的靜脈團(tuán)狀結(jié)構(gòu)。其中，出血性內(nèi)痔是由內(nèi)痔血管的異常擴(kuò)張與靜脈壓力升高所致，表現(xiàn)為無痛性出血及腫塊脫出，癥狀在排便時(shí)更為明顯。約60%的痔瘡患者為出血性內(nèi)痔，其中99.47%為Ⅰ～Ⅱ度內(nèi)痔[10]。脫垂性內(nèi)痔的主要特征為內(nèi)痔脫垂，即內(nèi)痔組織從肛管內(nèi)突出至肛門外，不僅伴有出血，還可能因脫垂組織的持續(xù)受壓導(dǎo)致疼痛和炎癥反應(yīng)[11]。靜脈曲張性內(nèi)痔源于肛門括約肌的先天發(fā)育不足或后天長久便秘和排便時(shí)間過長導(dǎo)致的括約肌過度疲勞，其主要臨床表現(xiàn)為間歇性直腸出血、肛門不適或明顯疼痛，且肛門內(nèi)部或邊緣出現(xiàn)藍(lán)紫色靜脈團(tuán)，在用力排便時(shí)更為明顯[12]。

1.2.2 外痔 外痔位于齒線下方，其形成機(jī)制相對復(fù)雜，是由痔外靜脈叢的曲張及肛緣炎癥反應(yīng)共同作用形成。其中，靜脈曲張性外痔主要表現(xiàn)為肛緣皮內(nèi)有柔軟青紫色團(tuán)塊隆起，伴有墜脹感，按壓后可消失。

血栓性外痔特征性表現(xiàn)為肛門部出現(xiàn)暗紫色的隆起腫物，以劇烈疼痛為主要癥狀，且發(fā)病后48 h內(nèi)疼痛會達(dá)到高峰，與不良飲食習(xí)慣、長時(shí)間坐立、持續(xù)便秘、臟腑虛弱等因素相關(guān)。該病是由于肛周皮下靜脈破裂和出血，導(dǎo)致血液累積在皮下形成血腫，使患者肛門部位感到墜脹和疼痛[13]。肛裂或肛門感染會引起急性或慢性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致炎性外痔，表現(xiàn)為局部紅腫、灼熱及劇痛，常伴有分泌物的排出[14]。

1.2.3 混合痔 混合痔是由齒狀線附近直腸黏膜下血管墊發(fā)生病理性改變所致，為內(nèi)外痔融合的痔核，主要表現(xiàn)為痔核跨越齒狀線，通常伴隨明顯的便血、疼痛、痔核脫垂、肛門不適等癥狀，可導(dǎo)致腫脹和局部炎癥反應(yīng)[15]。其形成與多種因素有關(guān)，包括不良飲食習(xí)慣、久站久坐、肛門局部受壓、遺傳傾向等，目前主要采用外科手術(shù)治療。

2 痔病術(shù)后疼痛的影響因素

2.1 解剖因素 肛門區(qū)域的皮下分布著豐富的感覺神經(jīng)末梢，齒狀線以上區(qū)域由自主神經(jīng)支配，齒狀線以下區(qū)域由軀體神經(jīng)支配。痔病術(shù)后暴露的神經(jīng)易因直接或間接刺激引起括約肌痙攣，不僅影響術(shù)區(qū)的淋巴和血液循環(huán)，還可能引起水腫并加重疼痛感。肛周區(qū)域的肌肉，特別是內(nèi)、外括約肌，在術(shù)中易受到損傷，加重疼痛程度。同時(shí)，手術(shù)也可引起組織炎癥加劇，而炎癥反應(yīng)可誘發(fā)局部釋放前列腺素等炎癥介質(zhì)，進(jìn)而激活或敏化神經(jīng)末梢，從而加重痛感。高英杰等[16]認(rèn)為，肛周脊神經(jīng)末梢分布廣泛且對痛覺較為敏感，是導(dǎo)致混合痔術(shù)后疼痛的主要原因，且疼痛程度受手術(shù)切口數(shù)量及技術(shù)的影響。

2.2 手術(shù)因素 直腸和肛門過渡區(qū)域存在豐富的神經(jīng)網(wǎng)，術(shù)中需將痔核與周圍組織分離，若剝離過度會損傷大量的血管和神經(jīng)纖維。廣泛的組織損傷會引起劇烈的疼痛反應(yīng)，這是因?yàn)樯窠?jīng)纖維被激活或損傷后，會釋放神經(jīng)遞質(zhì)和炎癥介質(zhì)，如物質(zhì)P和前列腺素，加劇術(shù)后疼痛。絲線結(jié)扎數(shù)量、創(chuàng)面大小、切口方向和深度等也是引發(fā)術(shù)后疼痛的重要因素。姚旭光[17]研究證實(shí)，在術(shù)后應(yīng)用鹽酸曲馬多能顯著減輕患者術(shù)后疼痛、減少手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，這是因?yàn)辂}酸曲馬多能夠提升中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-羥色胺的濃度，從而影響痛覺傳遞機(jī)制。

2.3 排便換藥刺激 手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)末梢因暴露而極易受到刺激，除排便動作本身會引起痛感外，糞便硬結(jié)壓迫和摩擦術(shù)后敏感區(qū)域也會加劇疼痛。換藥操作也是痔病術(shù)后疼痛的重要影響因素，不當(dāng)?shù)膿Q藥技術(shù)易對傷口造成二次傷害，且粗暴的換藥方式不僅直接影響到術(shù)后創(chuàng)口愈合，還可能因操作不慎觸及神經(jīng)末梢，引發(fā)劇烈疼痛反應(yīng)。韓小勇等[18]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用耳穴壓丸治療患者，并針對換藥、排便等引起的刺激性疼痛追加按壓鎮(zhèn)痛，可降低疼痛程度，縮短鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及疼痛持續(xù)時(shí)間。

2.4 肛周創(chuàng)緣水腫 肛周區(qū)域神經(jīng)末梢分布密集，環(huán)狀混合痔手術(shù)切除的范圍較廣，常導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)創(chuàng)緣水腫、疼痛等并發(fā)癥。術(shù)中造成的組織損傷導(dǎo)致肛門部位復(fù)雜的創(chuàng)面與腸道相通，使術(shù)后創(chuàng)面易發(fā)生感染及局部組織的炎癥反應(yīng)，這種炎癥反應(yīng)會增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，促使形成局部水腫。術(shù)中組織牽引和拉扯過多也可能導(dǎo)致局部或周圍組織損傷，進(jìn)一步影響局部血液及淋巴回流，從而產(chǎn)生水腫。水腫不僅增加局部組織的張力，還能通過機(jī)械壓力效應(yīng)刺激已敏感化的末梢神經(jīng)，引發(fā)或加劇疼痛。且創(chuàng)面為非無菌環(huán)境，增加感染的可能性，細(xì)菌可通過激活局部免疫反應(yīng)進(jìn)一步促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放，加重疼痛和水腫。曾兆江[19]研究指出，對環(huán)狀混合痔切除術(shù)后患者實(shí)施地奧司明和提肛運(yùn)動的綜合治療措施，能改善患者的創(chuàng)緣水腫和疼痛情況。

3 術(shù)后疼痛評估

3.1 視覺模擬量表疼痛評分 視覺模擬量表（VAS）疼痛評分是評估術(shù)后疼痛的常用定量工具，該方法通過指導(dǎo)患者在一條標(biāo)記從“無痛”（0分）到“劇烈痛苦”（10分）的10 cm直線上標(biāo)記感受到的疼痛程度，以測量痛感的強(qiáng)度[20]。許云霞等[21]研究證明，混合痔患者術(shù)后不同心理狀態(tài)與VAS疼痛評分、疼痛應(yīng)激和換藥依從性有關(guān)。

3.2 數(shù)字等級評定量表 數(shù)字等級評定量表（NRS）要求患者根據(jù)其疼痛感受，使用0～10的數(shù)字評估疼痛強(qiáng)度，0表示“無痛”，10表示“劇痛”[22]。該方法簡單、直觀，易于理解和使用，適用于快速評估患者的疼痛程度，在許多臨床研究中得到應(yīng)用。在鄧開智等[23]評估痔病術(shù)后疼痛程度的研究中， NRS被用來評估不同時(shí)間患者的疼痛程度。

3.3 語言等級評定量表 語言等級評定量表（VRS）是通過患者對疼痛程度的語言描述進(jìn)行定性評分，分為“無痛”“輕度疼痛”“中度疼痛”“重度疼痛”[24]。該方法相對于VAS疼痛評分和NRS而言，更直接且易于理解，適用于文化程度較低或有視覺障礙的患者。杜紹歡等[25]研究中，使用VRS評估無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者手術(shù)前后的疼痛程度，能夠迅速獲取患者疼痛狀態(tài)。

3.4 Wong- Baker面部表情量表 Wong- Baker面部表情量表是一種直觀的疼痛評估工具，廣泛應(yīng)用于無法有效溝通的患者，如兒童和語言障礙患者[26]。該量表通過6種不同的面部表情來表示從無痛（0分）到劇痛（10分）的疼痛等級。龔宗容等[27]研究表明，該量表信效度良好，且不受患兒性別、年齡和體溫等影響，能較準(zhǔn)確地反映患兒的疼痛程度。

4 術(shù)后疼痛產(chǎn)生機(jī)制的研究現(xiàn)狀

4.1 手術(shù)創(chuàng)傷引起的外周及中樞痛覺敏化 手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致局部組織出現(xiàn)損傷和炎癥反應(yīng)，引發(fā)一系列生化反應(yīng)。其中，組織細(xì)胞和炎癥細(xì)胞釋放多種炎癥介質(zhì)，包括前列腺素、細(xì)胞因子及神經(jīng)遞質(zhì)，可降低痛覺神經(jīng)纖維的閾值，從而增加其對痛覺的敏感性。如前列腺素E2和白細(xì)胞介素-1可直接作用于痛覺神經(jīng)末梢，增強(qiáng)其對痛覺的傳導(dǎo)。

手術(shù)過程中的物理創(chuàng)傷導(dǎo)致肛周組織損傷，可觸發(fā)外周痛覺敏化。在脊髓水平，持續(xù)的外周痛覺輸入可增強(qiáng)背角神經(jīng)元的興奮性，這種現(xiàn)象稱為中樞敏化。其可能主要通過激活和表達(dá)某些特定的分子通路，如環(huán)磷酸腺苷/蛋白激酶A信號通路和香草酸瞬時(shí)受體亞型1蛋白的表達(dá)增加來實(shí)現(xiàn)[28]。神經(jīng)元間的突觸可塑性變化，如N-甲基-D-天冬氨酸受體N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體的活化，可導(dǎo)致疼痛信號的放大。

4.2 阿片類鎮(zhèn)痛藥物誘發(fā)急性耐受或痛覺過敏 阿片類藥物起效快速且半衰期較短，廣泛應(yīng)用于術(shù)中鎮(zhèn)痛，但其高效性和特殊的藥代動力學(xué)特性也更易誘發(fā)急性耐受性和痛覺過敏（OIH）。李珍等[29]研究表明，術(shù)后疼痛加劇與阿片類藥物誘發(fā)的急性耐受性或OIH有關(guān)，這與給藥總劑量有關(guān)，當(dāng)瑞芬太尼累積劑量超過30 μg/kg時(shí)，OIH發(fā)生率為45.8%。這種耐受性和OIH的機(jī)制可能是導(dǎo)致中樞敏化的原因，如阿片類藥物能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的轉(zhuǎn)運(yùn)和轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致脊髓背角GLT-1和谷氨酰胺合成酶總蛋白表達(dá)下調(diào)、硝基化的GLT-1和谷氨酰胺合成酶蛋白表達(dá)上調(diào)，導(dǎo)致谷氨酸在突觸間隙過多積聚，從而引起中樞敏化。此外， NMDA受體及其配體谷氨酸和天冬

氨酸在OIH中起重要作用，氯胺酮和美沙酮等NMDA受體拮抗劑能夠逆轉(zhuǎn)OIH，預(yù)防由瑞芬太尼引起的術(shù)后劇痛和鎮(zhèn)痛需求的增加。

5 中藥熏洗在術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用

中藥熏洗是中醫(yī)特有的治療方式，以藥劑熏洗患處方式干預(yù)，是一種利用中藥煎液，通過熱力在皮膚和患處進(jìn)行熏蒸和洗滌的治療方法，可使藥力和熱力直接作用于患處，促進(jìn)水腫消散而發(fā)揮最佳治療效果，并具有抗感染作用。

趙國森[30]研究中，采用桃仁、紅花、滑石、元胡、川楝子、黃柏、枳殼、乳香、沒藥等進(jìn)行中藥熏洗坐浴治療，患者肛門水腫程度和疼痛程度明顯降低。分析原因?yàn)?，桃仁具有潤腸通便、活血化瘀的功效；枳殼具有理氣寬中、行滯脹的功效；黃柏具有解毒瀉火、祛腐消腫的功效。賀鑫亮等[31]研究證明，中藥熏洗坐浴通過外部應(yīng)用中藥，直接作用于患者的痛點(diǎn)，具有緩解疼痛的作用；針刺痔瘡穴可通過調(diào)節(jié)身體的經(jīng)絡(luò)氣血流動，改善體內(nèi)的阻滯和不適感，從根本上緩解術(shù)后疼痛。

6 小結(jié)

痔病以手術(shù)治療為主，術(shù)后常合并水腫、出血、滲液等并發(fā)癥，引起術(shù)后疼痛，不利于術(shù)后創(chuàng)面的愈合，影響手術(shù)治療效果及患者的生活質(zhì)量。解剖因素、手術(shù)因素、排便換藥刺激、肛周創(chuàng)緣水腫均是引起痔病患者術(shù)后疼痛發(fā)生的主要因素，由外周及中樞痛覺敏化導(dǎo)致。且中藥熏洗通過多種活血化瘀、消炎鎮(zhèn)痛的中藥成分協(xié)同作用，能有效降低術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

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