主動(dòng)脈夾層發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

【摘要】主動(dòng)脈夾層（AD）是一種嚴(yán)重的心血管疾病，具有起病急、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、病情進(jìn)展迅速、病死率較高等特點(diǎn)，主要由主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常與主動(dòng)脈中膜結(jié)構(gòu)異常相互作用引起，可導(dǎo)致多器官灌注不足，進(jìn)而造成心力衰竭、心功能不全等，嚴(yán)重威脅患者生命安全。早期診斷和治療AD可有效降低患者病死率，改善患者預(yù)后。因此，對(duì)AD的發(fā)病機(jī)制和相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析至關(guān)重要。本研究將總結(jié)影響AD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為AD的預(yù)防及發(fā)病機(jī)制的研究提供參考。

【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈夾層；危險(xiǎn)因素；心血管疾病

【中圖分類號(hào)】R714.252 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.18.0119.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.18.036

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection， AD）是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜撕裂，血流進(jìn)入內(nèi)膜與中膜間隙并形成血腫而引起的心血管疾病[1]。 AD屬于急性主動(dòng)脈綜合征，典型臨床癥狀包括劇烈胸痛、低血壓、暈厥等，但其性質(zhì)和疼痛部位存在較大個(gè)體化差異，且與心肌梗死等疾病存在相似癥狀，易導(dǎo)致漏診、誤診，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2-3]。因此，了解AD發(fā)生的危險(xiǎn)因素有利于早期診斷和治療，進(jìn)而改善患者預(yù)后、降低病死率[4]?；诖?，本研究總結(jié)影響AD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，包括性別、年齡、吸煙、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、先天性結(jié)締組織疾病、先天性心血管畸形、主動(dòng)脈炎性疾病、主動(dòng)脈外傷及妊娠，為AD的預(yù)防及發(fā)病機(jī)制的研究提供參考。

1 危險(xiǎn)因素

1.1 性別 根據(jù)急性主動(dòng)脈夾層國(guó)際登記處（IRAD）和國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)研究顯示，男性AD發(fā)病率高于女性[5]。因此，性別可視為影響AD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在不同年齡段， AD患者的性別比例也存在差異。青年患者中，AD患者的男女性別比例為3∶1～5∶1，隨著年齡的增加，男性患者占比逐h0+q713RbiX8rIz/9tFgDQ==漸下降，女性患者占比逐漸上升[6]。分析原因如下：⑴雌激素可通過介導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）對(duì)主動(dòng)脈發(fā)揮保護(hù)作用，因此，青年女性患心血管疾?。ㄈ绺哐獕?、 AD等）的風(fēng)險(xiǎn)低于男性[7]。但隨著年齡的增長(zhǎng)，女性雌激素水平逐漸下降，膠原蛋白沉積、彈性蛋白生成減少，導(dǎo)致主動(dòng)脈壁的彈性下降， AD發(fā)病率逐漸上升。

⑵青年男性普遍的不良生活習(xí)慣（如吸煙、飲酒）也是造成AD在男性中更常見的原因[8]。

1.2 年齡 年齡是許多慢性疾病的自然因素，隨著年齡增長(zhǎng)、機(jī)體各器官逐漸衰退，會(huì)出現(xiàn)各種老年性疾病。 AD發(fā)病人群以中老年人為主，有研究表明，≥65歲的老年人群AD的發(fā)病率、病死率均較高，且女性AD患者的年齡普遍高于男性[9]。張陳光等[10]研究顯示， Standford A型AD患者平均發(fā)病年齡為（49.96±15.30）歲， Standford B型AD患者平均發(fā)病年齡為（64.39±13.62）歲。

1.3 吸煙 首先，煙草含有的尼古丁會(huì)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起血管收縮和血壓升高。持續(xù)的血壓升高會(huì)給主動(dòng)脈壁帶來較大壓力，加速主動(dòng)脈壁的損傷和退行性改變，從而增加AD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。其次，吸煙產(chǎn)生的煙霧含大量自由基和氧化物質(zhì)，會(huì)直接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能。正常情況下，內(nèi)皮細(xì)胞可分泌血管舒張物質(zhì)，維持血管舒張功能，但長(zhǎng)期吸煙會(huì)使這種功能下降，導(dǎo)致血管收縮和動(dòng)脈粥樣硬化的加重。這些病理變化均是AD形成的重要基礎(chǔ)。此外，煙草中的多環(huán)芳烴化合物還會(huì)影響脂質(zhì)代謝，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，進(jìn)一步增加AD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，吸煙被認(rèn)為是影響AD發(fā)生的主要因素，長(zhǎng)期吸煙人群應(yīng)予以重視。

1.4 高血壓 國(guó)外觀察性研究發(fā)現(xiàn)， 45%～100%的AD患者存在高血壓病史[13-14]。高血壓導(dǎo)致AD的具體機(jī)制主要體現(xiàn)在以下方面：⑴長(zhǎng)期且嚴(yán)重的高血壓會(huì)增加血流動(dòng)力對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊，使主動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)血管處于痙攣受壓狀態(tài)，從而引起中層平滑肌缺血、變性、壞死，以及彈性纖維斷裂、纖維化和內(nèi)膜破裂，最終形成夾層血腫。

⑵高血壓患者主動(dòng)脈壁中層結(jié)構(gòu)外部2/3的擴(kuò)張明顯強(qiáng)于內(nèi)層，在人體血管壁切應(yīng)力異常增強(qiáng)時(shí)，兩部分?jǐn)U張程度不契合，導(dǎo)致中層分離，進(jìn)而引發(fā)AD[15]。有研究表明，與AD發(fā)病率相關(guān)的是不受控制的高血壓，而不是高血壓本身。因此，有效地控制血壓可降低AD的發(fā)病率和死亡率[5]。

1.5 動(dòng)脈粥樣硬化 隨著動(dòng)脈粥樣硬化程度的加重，動(dòng)脈管壁逐漸硬化，其順應(yīng)性逐漸下降，導(dǎo)致動(dòng)脈壁營(yíng)養(yǎng)和氧氣供應(yīng)不足，中膜平滑肌細(xì)胞發(fā)生變性、壞死和纖維化，管壁所能承受的機(jī)械應(yīng)力變小，當(dāng)病變累及升主動(dòng)脈根部及降主動(dòng)脈近段等受機(jī)械應(yīng)力較大的部位時(shí)，易引發(fā)AD [16]。因此，動(dòng)脈粥樣硬化是引發(fā)AD的重要病理基礎(chǔ)。同時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化和炎癥過程也是慢性主動(dòng)脈疾病發(fā)展的關(guān)鍵因素，會(huì)導(dǎo)致慢性胸主動(dòng)脈疾病進(jìn)一步發(fā)展[17]。

1.6 先天性結(jié)締組織疾病 馬方綜合征（Marfan syndrom， MFS）是一種罕見的遺傳性結(jié)締組織疾病，由原纖維蛋白1（FBN1）基因突變、主動(dòng)脈彈性纖維破裂、膠原蛋白堆積導(dǎo)致血管壁變薄和撕裂引起，常累及心血管系統(tǒng)、骨骼、多個(gè)器官。約80%的MFS患者中伴有心臟并發(fā)癥，包括主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、 AD、二尖瓣脫垂和（或）反流、房性心律不齊等并發(fā)癥[18]。其中，最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥為主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，該疾病易引發(fā)Standford A型AD。

Loeys-Dietz綜合征（LDS）是一種常染色體顯性遺

傳結(jié)締組織疾病，與β轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子受體Ⅰ（TGFBR1）和β轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子受體Ⅱ（TGFBR2）基因突變有關(guān)。其臨床特征性表現(xiàn)為主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈迂曲、眼距增寬、懸雍垂/腭裂三聯(lián)征等。其中，主動(dòng)脈瘤/夾層破裂是患者死亡的主要原因。與MFS相比，LDS的主動(dòng)脈病變累及范圍更廣泛，可累及全身動(dòng)脈；此外，LDS患者主動(dòng)脈病變發(fā)病年齡早，病情進(jìn)展更迅速，發(fā)生AD時(shí)主動(dòng)脈的直徑

更小[19-20]。

Ehlers-Danlos綜合征（EDS）屬于結(jié)締組織疾病，共有14個(gè)亞型。經(jīng)典型EDS是由TNXB的隱性突變引起；心瓣膜型EDS是由COL1A2的隱性功能缺失突變引起，這種亞型的具體表現(xiàn)是嚴(yán)重的進(jìn)行性心瓣膜問題，同時(shí)影響主動(dòng)脈瓣和二尖瓣；血管型EDS是常染色體顯性遺傳，由COL3A1基因突變引起，特征是皮膚、關(guān)節(jié)、中空器官和血管的異常，由于動(dòng)脈和中空器官的破裂。其中，血管型EDS是常染色體顯性遺傳，由Ⅲ型膠原蛋白（COL3A1）基因突變引起，特征性表現(xiàn)為皮膚、關(guān)節(jié)、中空器官及血管異常等。其中，主動(dòng)脈夾層和破裂是血管型EDS患者常見的死亡原因[21]。

1.7 先天性心血管畸形 主動(dòng)脈縮窄是常見的先天性心臟缺陷之一，其發(fā)病部位在主動(dòng)脈峽部原動(dòng)脈導(dǎo)管開口處附近，未經(jīng)治療可導(dǎo)致成年期左心室肥厚、心力衰竭、側(cè)支血管形成、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、顱內(nèi)出血、高血壓腦病、高血壓性心血管疾病[22]。其主要的臨床特點(diǎn)為上肢血壓增高而下肢血壓降低， 肱動(dòng)脈血壓高于腘動(dòng)脈血壓 20 mmHg以上；頸動(dòng)脈、鎖骨上動(dòng)脈等搏動(dòng)增強(qiáng)，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失；側(cè)支循環(huán)形成，且在側(cè)支循環(huán)形成的不同部位可聽到連續(xù)性血管雜音。主動(dòng)脈縮窄可引起上半身高血壓和升主動(dòng)脈擴(kuò)張，最終發(fā)展為AD[23]。

主動(dòng)脈瓣二葉式畸形是常見的先天性瓣膜畸形之一，往往伴有升主動(dòng)脈的瘤樣擴(kuò)張，這種瘤樣擴(kuò)張易誘發(fā)AD等嚴(yán)重并發(fā)癥。瘤樣擴(kuò)張的根本原因可能為二瓣葉主動(dòng)脈瓣引起主動(dòng)脈狹窄和反流，對(duì)升主動(dòng)脈壁造成機(jī)械損傷，導(dǎo)致主動(dòng)脈壁的彈性降低，從而發(fā)生擴(kuò)張和撕裂[23]。

右主動(dòng)脈弓是一種罕見的先天性血管疾病，常伴Kommerell憩室、左鎖骨下動(dòng)脈異常等畸形。右主動(dòng)脈弓分為兩種亞型，Ⅰ型表現(xiàn)為左主動(dòng)脈弓解剖結(jié)構(gòu)的鏡像，Ⅱ型表現(xiàn)為左鎖骨下動(dòng)脈異常，這兩種類型均可能伴有額外的血管或心臟畸形，最終發(fā)展為AD[24]。

1.8 主動(dòng)脈炎性疾病 多發(fā)性大動(dòng)脈炎（takayasu arteritis，TA）是一種慢性肉芽腫性血管炎，主要累及主動(dòng)脈及其重要分支。約30%的患者于兒童時(shí)期起病，是兒童時(shí)期最常見的大血管炎，會(huì)導(dǎo)致血管壁纖維化、增厚、狹窄、閉塞、血栓形成、動(dòng)脈瘤改變等并發(fā)癥[25-26]。 AD被認(rèn)為是TA的罕見并發(fā)癥，主要由主動(dòng)脈側(cè)支受累導(dǎo)致主動(dòng)脈填塞、主動(dòng)脈瓣功能不全、灌注不良引起。此外，血管炎癥可增加夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（giant cell arteritis，GCA）是一種好發(fā)于≥50歲人群的系統(tǒng)性血管炎，常累及大中型血管[27]。除典型的頸動(dòng)脈（主要是顳動(dòng)脈）分支受累外，主動(dòng)脈病變（如主動(dòng)脈瘤或AD）是GCA的晚期并發(fā)癥，通常發(fā)生在GCA發(fā)病數(shù)年后[28]。

白塞病是一種全身性血管炎癥性疾病，可引起主動(dòng)脈等大血管損傷，包括動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈瘺[29]。白塞病的血管炎癥可能增加AD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且某些遺傳因素（如馬凡綜合征等結(jié)締組織?。┘瓤梢鸢兹友軗p傷，也可導(dǎo)致主動(dòng)脈壁薄弱，最終形成AD。

1.9 主動(dòng)脈外傷 胸主動(dòng)脈鈍性創(chuàng)傷（blunt traumatic thoracic aortic injury， BTTAI）是一類疾病的總稱，按胸主動(dòng)脈損傷程度共分為4級(jí)：1級(jí)為內(nèi)膜片撕裂；2級(jí)為主動(dòng)脈壁間血腫；3級(jí)為胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤或AD；4級(jí)在3級(jí)基礎(chǔ)上出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂[30]。其中，外傷性AD是最嚴(yán)重的一種類型，多由墜落傷、擠壓傷等鈍性創(chuàng)傷引起，典型特征為彈性層和中層之間發(fā)生初始斷裂，撕裂呈線性，在局部可見彈性纖維層與穿透性裂口呈直角的夾層現(xiàn)象[31]。若診斷和治療不及時(shí)，易導(dǎo)致患者死亡，須及時(shí)進(jìn)行診斷和治療。

1.10 妊娠 妊娠是AD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因如下：⑴妊娠期間，孕婦內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生劇烈變化，雌激素水平大幅升高、血流動(dòng)力學(xué)明顯改變，均會(huì)對(duì)主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不利影響[32]。⑵妊娠期血容量比孕前明顯增加，子宮增大會(huì)壓迫主動(dòng)脈，加重心臟負(fù)擔(dān)；同時(shí)，外周血管阻力也逐漸增加，導(dǎo)致血壓升高。這些均易導(dǎo)致主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)逐步改變，發(fā)生夾層甚至破裂。有研究發(fā)現(xiàn)， AD破裂多發(fā)生在妊娠晚期和產(chǎn)褥早期；另外，既往有高血壓病史的孕婦，發(fā)生AD的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[33-34]。因此，備孕期咨詢并在整個(gè)孕期監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈情況，有助于早期識(shí)別AD傾向，降低AD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

2 結(jié)論

綜上所述，AD發(fā)病的危險(xiǎn)因素尚未完全明確，與多種未知危險(xiǎn)因素有關(guān)，包括性別、年齡、吸煙、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、先天性結(jié)締組織疾病等。為降低漏診率、誤診率及病死率，臨床應(yīng)高度重視AD的多種病因，全面評(píng)估患者的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素，落實(shí)早期預(yù)防和監(jiān)測(cè)措施。

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