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    從溫病伏邪學(xué)說探討犀角地黃湯在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的應(yīng)用

    2024-10-15 00:00:00易寒知陳昌明
    大醫(yī)生 2024年18期

    【摘要】系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病,常見于育齡期女性,多以面部出現(xiàn)蝶形紅斑為特征,并伴有發(fā)熱、乏力、食欲減退、皮膚損傷、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀。目前臨床多采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療該病,但長期預(yù)后效果不理想,需聯(lián)合其他治療措施?;诖?,臨床提出諸多中醫(yī)治療方法。其中溫病伏邪學(xué)說認為腎虛為本、邪毒內(nèi)伏為標是該病的主要病機,瘀、毒、虛為該病的臨床特點,滋陰清熱、解毒化瘀為該病治法。犀角地黃湯是治療溫病的常用選方,其功效為清熱解毒、涼血散瘀,可用于治療SLE?,F(xiàn)對SLE的中醫(yī)病因病機、清熱解毒法治療SLE、犀角地黃湯、犀角地黃湯治療SLE的作用機制、驗案舉隅等方面進行綜述,從溫病伏邪學(xué)說探討犀角地黃湯在SLE中的應(yīng)用,為臨床診治提供參考。

    【關(guān)鍵詞】溫病伏邪學(xué)說;犀角地黃湯;系統(tǒng)性紅斑狼瘡

    【中圖分類號】R593.24+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.18.0091.04

    DOI:10.3969/j.issn.2096-2665.2024.18.028

    系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是一種自身免疫性結(jié)締組織疾病,以多臟器受累及多種自身抗體呈陽性為主要臨床特點,與遺傳、環(huán)境、內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)紊亂等因素有關(guān)[1]。 SLE在中醫(yī)學(xué)中屬“陰陽毒”“蝴蝶斑”“鬼臉瘡”等范疇,其主要臨床表現(xiàn)多樣,其中發(fā)熱、皮膚出現(xiàn)紅斑、關(guān)節(jié)痛是其基本主證,尤其在疾病初期和急性期更為明顯[2]。其發(fā)熱多為熱而不惡寒的壯熱,疾病后期主要表現(xiàn)為邪熱耗損下焦腎陰所致的虛多邪少、陰虛內(nèi)熱之象,據(jù)此該病可歸于溫病的范疇[3]。 《諸病源候論》[4]提到“冬時天時溫暖,人感乖戾之氣,未即發(fā)病,至春又被積寒所折,毒氣不得發(fā)泄,至夏遇溫?zé)?,溫毒始發(fā)出于肌膚,斑爛隱疹如錦紋也?!闭f明面部紅斑與伏邪有關(guān),伏邪留止于腠理,受外邪、熱毒引動而外發(fā),故屬伏邪溫病?;诖?,本研究從溫病伏邪學(xué)說的角度探討犀角地黃湯在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的應(yīng)用,現(xiàn)作如下綜述。

    1 SLE的中醫(yī)病因病機

    SLE的中醫(yī)病因病機主要涵蓋內(nèi)生伏邪、正氣衰弱、外邪內(nèi)擾3個方面。內(nèi)生伏邪指患者體內(nèi)潛藏的邪氣,如濕熱、瘀血等,在內(nèi)外因素的激發(fā)下漸趨活躍,進而引發(fā)疾病;正氣衰弱是指患者機體正氣不足,難以有效抵御外邪;外邪內(nèi)擾是指外感邪氣或者內(nèi)傷因素致使邪氣內(nèi)侵,與內(nèi)生伏邪相互作用,構(gòu)成內(nèi)外合邪的態(tài)勢[5]。在SLE的發(fā)病進程中,正氣衰弱為發(fā)病基礎(chǔ),外邪內(nèi)擾為發(fā)病誘

    因,而內(nèi)生伏邪則是發(fā)病的關(guān)鍵要素,三者相互作用,導(dǎo)致血熱生風(fēng),從而形成 SLE 的病理基礎(chǔ)[6]。

    “伏邪”指藏伏體內(nèi)、不立即發(fā)病的病邪?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》[7]指出“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛。”柳寶詒在《溫?zé)岱暝础穂8]中論述“其傷人也,本因腎氣之虛,始得入而據(jù)之?!北砻鱏LE以腎氣不足為本,腎虛導(dǎo)致病邪乘虛入侵,日久邪氣內(nèi)蘊,久積成瘀,久瘀化熱化毒,由內(nèi)外發(fā)或由外邪、熱毒引動伏邪發(fā)作。疾病后期,正氣進一步耗傷,邪氣不退,虛火內(nèi)耗,傷津耗血,陰虛癥狀明顯[9]。故SLE主要病機為本虛標實,本虛為肝腎虧虛,標實為伏邪內(nèi)藏、瘀毒互結(jié),常因先天稟賦不足,復(fù)加日光暴曬、情志抑郁、外傷、藥毒等發(fā)病。

    柳寶詒倡導(dǎo)腎虛伏邪,以邪伏少陰立論,認為伏邪溫病常以少陰為據(jù)點,SLE的病邪性質(zhì)以熱毒為主,與瘀血、痰飲相關(guān)。由于腎精虧虛,病邪乘虛內(nèi)伏,故熱毒引動或

    正氣虧虛伺機發(fā)作[10]。遺傳因素是SLE發(fā)病的重要原因,屬先天范疇。腎為先天之本,表明該病患者先天稟賦不足,未病之時已有腎虛之象,發(fā)病之后腎虛更為明顯。而至虛之地便是容邪之處,故可推斷邪伏于少陰?!稖?zé)岱暝础穂11]曰:“熱附血而愈覺纏綿,血得熱而愈形膠固?!北砻黟鰺峄ソY(jié)是SLE的發(fā)病關(guān)鍵,瘀熱互結(jié)亦可傷肝腎之陰。因此,“瘀熱伏邪”是SLE的病機關(guān)鍵,貫穿于整個發(fā)病過程,故應(yīng)以涼血解毒、活血化瘀為基本治療原則[12]。

    2 清熱解毒法治療SLE

    陳雷鳴等[13]研究指出“斑為陽明熱毒”,表明熱毒之邪是SLE發(fā)病的關(guān)鍵。因此,清熱解毒法需貫穿SLE治療的全過程。

    SLE辨證多以熱毒熾盛、氣血兩燔為主,葉天士提出“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣”“入血就恐耗血動血,直須涼血散血”,故宜以清熱解毒、涼血化瘀為治療原則[14]?!杜R證指南醫(yī)案》[15]提出“凡寒涼清火解毒,必佐活血疏暢,恐凝滯氣血也。”說明治療應(yīng)涼血解毒與活血化瘀并用,既可清解血熱,又可消血瘀。SLE急性期多表現(xiàn)為伏邪內(nèi)擾、瘀毒內(nèi)蘊、邪熱亢盛、發(fā)病急驟、傳變迅速,癥狀嚴重,可見高熱、煩躁口渴、大便秘結(jié)、面部紅斑、皮疹、舌紅絳且苔黃燥、脈洪數(shù)或弦數(shù),甚則神昏譫語等一系列熱毒熾盛的癥狀,故治療當(dāng)以祛邪治標、清熱解毒、活血祛瘀為主[16-17]。

    3 犀角地黃湯

    SLE發(fā)病關(guān)鍵在于熱邪入里,熱毒熾盛,營血被燔,溢于皮膚,故治療該疾病應(yīng)以寒涼清熱之品清泄里熱為主,輔以保津止渴、除煩泄火。犀角地黃湯出自《備急千金藥方》,發(fā)揚于《溫病條辨》,功效為清熱解毒、涼血散瘀,適用于溫病熱入血分[18]。原方由犀角1兩、生地黃8兩、赤芍3兩、牡丹皮2兩組成。方中犀角為君藥可清熱涼血、定驚解毒,臨床多以水牛角代替,其味咸性寒,直入血分,具有清熱解毒、涼血散瘀之功效,一般用量15~30 g;生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津為臣藥,助犀角清解血分熱毒兼止血,一般用量10~30 g;赤芍清熱涼血、散瘀止痛,助生地涼血而和營泄熱,一般用量10~15 g;牡丹皮能清熱涼血、活血祛瘀,一般用量10~15 g[19]。四藥相配止血而不留瘀、活血而不妄行、涼血而不凝滯、清熱而不傷陰。在SLE的治療中,應(yīng)根據(jù)患者的具體病情和體質(zhì)特點進行辨證施治:心煩躁擾者加丹參、麥冬、珍珠母;關(guān)節(jié)疼痛者加威靈仙、秦艽、防己;斑疹紫絳者加毛冬青、青天葵;大便秘結(jié)者加大黃;神昏者加服安宮牛黃丸;熱毒熾盛、血熱妄行者,可重用犀角(水牛角)、生地黃等藥物以加強清熱解毒、涼血散瘀的作用;肝腎陰虛者加枸杞子、女貞子等滋補肝腎的藥物;脾腎陽虛者加附子、干姜等溫補脾腎的藥物[20]。靈活加減藥物能使犀角地黃湯更加符合患者的個體化治療需求。

    4 犀角地黃湯治療SLE的作用機制

    4.1 調(diào)節(jié)免疫功能和減輕炎癥反應(yīng) SLE患者免疫系統(tǒng)過度活躍,導(dǎo)致自身抗體產(chǎn)生過多,攻擊自身組織。犀角地黃湯中的地黃、犀角(水牛角)等成分,具有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的作用。地黃能增強機體的免疫力,同時調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的過度活躍狀態(tài),從而減少自身抗體的產(chǎn)生;犀角則能有效清除體內(nèi)病毒、細菌等病原體,進一步減輕免疫系統(tǒng)的負擔(dān)[21]。犀角地黃湯通過這種調(diào)節(jié)作用,有助于恢復(fù)SLE患者免疫平衡,減輕疾病癥狀。 SLE患者體內(nèi)持續(xù)的炎癥反應(yīng)是病情惡化的關(guān)鍵因素。 SLE 是一種自身免疫性疾病,免疫功能紊亂會引起機體發(fā)熱。犀角地黃湯中的藥物成分可通過調(diào)節(jié)免疫功能來緩解發(fā)熱?,F(xiàn)代研究表明,生地黃、牡丹皮等藥物具有免疫調(diào)節(jié)作用,可抑制免疫細胞的過度活化,減少炎癥介質(zhì)的釋放,從而減輕發(fā)熱的程度[22]。 SLE患者體內(nèi)存在氧化應(yīng)激反應(yīng),自由基的產(chǎn)生增加,導(dǎo)致皮膚組織損傷,出現(xiàn)紅斑。犀角地黃湯中的藥物成分可能具有抗氧化作用,可清除自由基,減輕氧化應(yīng)激損傷?,F(xiàn)代研究表明,生地黃、牡丹皮等藥物含有多種抗氧化成分,如黃酮類、酚類等,可通過抑制自由基的產(chǎn)生,保護皮膚組織[23]。

    4.2 改善血液流變學(xué) SLE患者常伴隨血液流變學(xué)異常,這些病理變化加劇組織缺氧和營養(yǎng)匱乏的狀態(tài),促使疾病的發(fā)展。犀角地黃湯中的地黃能有效改善血液循環(huán),促進血液在微血管中的順暢流動;芍藥則通過其擴張血管的作用,進一步降低血液黏度,增強血管彈性,從而顯著改善血流微循環(huán)[24]。這一作用機制可緩解SLE患者組織缺氧和營養(yǎng)不足的問題,促進受損組織的修復(fù)與再生,有效減輕疾病對器官功能的損害。犀角地黃湯中的犀角(水牛角)能有效抑制炎癥因子的過度表達和釋放,從根本上削弱炎癥反應(yīng)鏈條;地黃能改善血液循環(huán),確保炎癥區(qū)域獲得充分的營養(yǎng)與氧氣供應(yīng)[25]。兩者發(fā)揮協(xié)同作用,可有效緩解SLE患者的臨床癥狀,保護臟器功能,提升患者生活質(zhì)量。

    5 驗案舉隅

    5.1 病例背景 李某,女,35歲,2023年5月16日因SLE就診,刻下癥見:全身多處紅斑、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱,舌絳苔黃、脈急數(shù)。經(jīng)四診合參診斷為熱毒內(nèi)蘊兼血熱瘀阻證。針對患者中醫(yī)病機進行分析,其治療策略重點在于清熱解毒、涼血散瘀以糾正機體熱毒瘀滯之狀。選用犀角地黃湯加減,組方:水牛角30 g,生地黃20 g、赤芍12 g、牡丹皮12 g。因患者關(guān)節(jié)疼痛,加秦艽10 g、桑枝15 g,以強化通絡(luò)止痛的功效,又因患者部分斑疹紫絳,加毛冬青20 g、青天葵10 g,進一步?jīng)鲅舛?、消斑退疹?1劑/d、共7劑。每劑加800 mL 水煎至400 mL, 200 mL/ 份,早晚餐后1 h服用 1 份,期間囑患者觀察癥狀變化,以便復(fù)診?;颊哂?023年5月25日復(fù)診,自覺服藥期間癥狀明顯緩解,刻下癥見:全身紅斑消退近半、體溫正常、關(guān)節(jié)疼痛減輕、舌紅苔薄黃、脈細數(shù)。經(jīng)四診合參,改方為:水牛角20 g、生地黃15 g、赤芍6 g、牡丹皮8 g、毛冬青10 g。共14劑、 1劑/d,期間囑患者觀察癥狀變化。于2023年7月15日經(jīng)電話隨訪得知,經(jīng)犀角地黃湯加減治療后,患者全身紅斑明顯消退、關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解、體溫恢復(fù)至正常范圍。

    5.2 癥狀改善與療效解析 此方劑通過調(diào)c1b0d609835a8022fd6b202100ad2c02整配伍與用量,達到?jīng)鲅舛尽⑸鲋雇吹闹委熜Ч?。方中水牛角直入血分、清熱涼血之力強勁,可有效地祛除血分熱毒;生地黃不僅具有清熱和涼血的功效,還有助于滋養(yǎng)陰液和生成津液,從而預(yù)防熱邪對陰液的損害[26-27]。赤芍、牡丹皮具有清熱涼血、活血散瘀的功效;秦艽、桑枝具有祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、清濕熱的功效;毛冬青、青天葵具有清熱解毒、活血通絡(luò)、祛瘀消腫的功效。諸藥合用共奏清熱解毒,涼血散瘀之效[28-29]?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出:⑴水牛角主要成分為角蛋白、多種氨基酸等,其提取物可通過調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)中樞,抑制致熱物質(zhì)的釋放,從而降低體溫,緩解患者發(fā)熱癥狀[30]。⑵生地黃含有梓醇、地黃苷等成分,可調(diào)節(jié)機體免疫功能,抑制SLE患者過度活躍的免疫反應(yīng),有助于恢復(fù)免疫平衡[31-32]。⑶赤芍主要含有芍藥苷等成分,牡丹皮主要含有丹皮酚等成分,二者均有較強的抗炎作用,可抑制炎癥細胞的聚集和炎癥因子的釋放,抑制SLE患者的炎癥反應(yīng),有助于紅斑的消退和關(guān)節(jié)疼痛的緩解[33-34]。二者還可擴張血管,改善微循環(huán),增加局部組織的血液供應(yīng),促進炎癥的吸收和受損組織的修復(fù)。此外,二者均對免疫系統(tǒng)有一定的調(diào)節(jié)作用,可抑制自身免疫反應(yīng),減輕SLE對機體的損害。⑷秦艽主要成分為秦艽堿甲等,具有顯著的抗炎和鎮(zhèn)痛作用,能減輕SLE患者關(guān)節(jié)疼痛的癥狀,并通過抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和作用,緩解關(guān)節(jié)炎癥[35]。同時,其對免疫系統(tǒng)有一定的調(diào)節(jié)作用,可抑制免疫反應(yīng)的過度激活,有助于控制SLE的病情發(fā)展。⑸桑枝含有黃酮類、生物堿等成分,可減輕關(guān)節(jié)炎癥和疼痛,有助于促進關(guān)節(jié)組織的修復(fù)和再生,提升關(guān)節(jié)功能[36]。⑹毛冬青主要成分有黃酮苷、酚類等,具有較強的抗炎和解毒作用,可減輕SLE患者的炎癥反應(yīng)和熱毒癥狀,促進紅斑消退[37]。⑺青天葵含有黃酮類、氨基酸等成分,具有一定的抗炎和消腫作用,對皮膚紅斑、腫脹等癥狀有改善作用[38]。

    6 結(jié)語

    從溫病伏邪學(xué)說角度探討犀角地黃湯在SLE中的應(yīng)用,為臨床診治SLE提供了新的治療方案和思路。溫病伏邪學(xué)說強調(diào)疾病的發(fā)展過程中邪氣潛伏于體內(nèi),時機成熟則發(fā)作,這與SLE的慢性、復(fù)發(fā)性特點相契合。犀角地黃湯作為清熱解毒、涼血散瘀的經(jīng)典方劑,從溫病伏邪學(xué)說的理念來思考,能更好地理解其在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的應(yīng)用機制。伏邪潛藏,遇感而發(fā),故SLE常因邪熱內(nèi)伏、熱邪深入血分,導(dǎo)致血熱妄行,出現(xiàn)各種出血癥狀。犀角地黃湯中的犀角能夠清熱涼血;生地黃則能養(yǎng)陰清熱,與犀角合用,直入血分、涼血解毒、清熱散瘀;芍藥和牡丹皮能活血散瘀。未來,犀角地黃湯在SLE的治療中有望得到更深入的研究和更廣泛的應(yīng)用。隨著現(xiàn)代藥理學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展,可更深入地探討犀角地黃湯中各種藥物成分的作用機制,以及其對SLE病理過程的影響。此外,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù),如基因測序和蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)等,可以更準確地評估犀角地黃湯在SLE治療中的效果和安全性。展望未來,期待犀角地黃湯在SLE治療中發(fā)揮更大的作用,為SLE患者帶來更多的希望和福音。同時,也希望中醫(yī)藥在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中得到更多的認可和應(yīng)用,為人類健康事業(yè)作出更大的貢獻。

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