真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減聯(lián)合曲美他嗪治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并陽虛水泛型心力衰竭患者的效果觀察

【摘要】目的 探討真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減和曲美他嗪共同應(yīng)用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。┖喜㈥柼撍盒托牧λソ呋颊叩寞熜А７椒?選取2021年1月至2023年1月泰安市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的120例冠心病合并陽虛水泛型心力衰竭患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其劃分為參考組和試驗組，各60例。參考組患者采用曲美他嗪治療，試驗組患者采用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減聯(lián)合曲美他嗪治療。比較兩組患者臨床療效、心功能指標(biāo)、心血管不良事件發(fā)生情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 試驗組患者臨床療效優(yōu)于參考組，治療總有效率高于參考組（均P<0.05）。治療后，兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均升高，且試驗組高于參考組；兩組患者左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）均減小，且試驗組均小于參考組；兩組患者N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平均降低，且試驗組低于參考組（均P<0.05）。隨訪6個月后，試驗組患者心血管不良事件總發(fā)生率低于參考組（P<0.05）。對兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率進(jìn)行比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病合并陽虛水泛型心力衰竭患者的臨床效果較好，可有效改善患者心功能，降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】真武湯；葶藶大棗瀉肺湯；曲美他嗪；冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；心力衰竭；陽虛水泛

【中圖分類號】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.18.0072.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.18.022

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，通常簡稱為冠心病。此疾病主要在中老年人群中發(fā)生，該疾病的診斷主要依靠心電圖、心臟超聲、冠狀動脈造影等檢查[1]。其中，冠狀動脈造影是診斷冠心病的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠明確冠狀動脈的狹窄程度和部位。冠心病臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)心前區(qū)或胸骨后絞痛或壓榨痛等癥狀，可放射至肩、背、手臂等部位，常合并心力衰竭[2]。部分患者可能沒有明顯的癥狀，僅在體檢或其他疾病檢查時被發(fā)現(xiàn)患有冠心病。心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的終末期，且致殘和致死率均較高，若不及時采取有效治療，會造成心源性肝硬化、血栓形成、腎功能衰竭等不良后果，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]。目前，臨床常采用西藥治療冠心病合并心力衰竭患者，雖能改善患者相關(guān)癥狀，但遠(yuǎn)期療效欠佳[4]。隨著臨床對中醫(yī)治療方案重視度的提高，中醫(yī)治療在冠心病合并心力衰竭患者中的應(yīng)用越來越廣泛。相關(guān)研究表明，針對冠心病合并心力衰竭患者，能夠采用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減聯(lián)合西藥進(jìn)行治療[5]。有鑒于此，本研究探討針對冠心病合并陽虛水泛型心力衰竭患者，運用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減與曲美他嗪共同治療的效果，現(xiàn)研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2023年1月在泰安市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的120例冠心病合并陽虛水泛型心力衰竭患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其劃分為參考組和試驗組，各60例。參考組患者中男性32例，女性28例；BMI 21～27 kg/m2，平均BMI（24.41±2.35）kg/m2。參考組患者中男性33例，女性27例； BMI 21～28 kg/m2，平均BMI（24.43±2.18）kg/m2。比較兩組患者一般資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可比。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)要求，患者及家屬均知情本研究并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)影像學(xué)等檢查確診；⑵西醫(yī)符合心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)影像學(xué)等檢查確診；⑶中醫(yī)符合陽虛水泛型的診斷標(biāo)準(zhǔn)（主證：喘促、心慌、肢體沉重、面部浮腫；次證：胸部疼痛、夜汗多、胸悶氣短、脅滿；舌脈：舌苔白膩，舌質(zhì)暗淡，脈象細(xì)滑。具備主證>1和次證>2，參考舌脈，即可確診）[8]；⑷美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級[9]>Ⅱ級；⑸無心臟手術(shù)治療史；

⑹年齡50～77歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并傳染性疾病者；⑵合并精神異常，認(rèn)知功能障礙者；⑶合并肺、腎、肝等重要臟器功能嚴(yán)重障礙者；⑷合并凝血功能異常者；⑸對本研究所使用藥物不耐受者；⑹合并影響藥物吸收、分布、代謝、排泄的嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法 兩組患者均給予降壓、降糖等常規(guī)藥物治療，并進(jìn)行抗血小板、擴(kuò)張血管或改善心室重構(gòu)對癥治療。參考組患者采用曲美他嗪治療：溫水送服鹽酸曲美他嗪緩釋片（遼寧鑫善源藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213217，規(guī)格：20 mg）， 20 mg/次、 3次/d。

試驗組患者在應(yīng)用參考組治療方案的同時接受真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減進(jìn)行治療：組方為白術(shù)、茯苓各20 g，白芍、葶藶子、附子各15 g，桂枝、生姜、大棗各10 g。胸悶、心悸者加瓜蔞、半夏、薤白各10 g；喘促、氣短者加黃芪、黨參各10 g；胸痛、舌暗淡者加丹參、三七、川芎各15 g。上述藥物加800 mL清水浸泡30 min，武火煎10 min煮沸后文火煎30 min，后取200 mL藥汁，100 mL/次，早、晚餐后溫服。

兩組患者均持續(xù)治療14 d后，觀察并記錄臨床效果和恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。依據(jù)《中國心臟內(nèi)、外科冠心病血運重建專家共識》[10]評估臨床效果，顯效：兩組患者胸痛、心慌等癥狀消失，心功能提高；有效：兩組患者癥狀有改善，心功能有提高；無效：兩組患者癥狀沒有改善，心功能沒有提高，甚至加重。治療總有效率=[（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。⑵心功能指標(biāo)。采用無創(chuàng)血流動力學(xué)心功能檢測儀（深圳依可醫(yī)療科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20212071801，型號： YECO-A03）檢測兩組患者治療前后的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。采集治療前后兩組患者空腹靜脈血3 mL，按照3 500 r/min的轉(zhuǎn)速（半徑12 cm）離心15 min，得到上層血清，運用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測兩組患者的N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。⑶心血管不良事件發(fā)生情況。觀察并記錄兩組患者隨訪6個月后，腦卒中、心功能不全、心肌梗死的心血管不良事件發(fā)生情況。心血管不良事件總發(fā)生率=心血管不良事件發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

⑷不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄兩組患者治療期間惡心嘔吐、乏力、頭暈的不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 運用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料憑借[例（%）]表示，以χ2檢驗，等級資料以秩和檢驗；計量資料憑借（x）表示，以t檢驗。當(dāng)P<0.05時，認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 與參考組相比較，試驗組患者臨床療效更優(yōu)，治療總有效率更高，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較 治療后，兩組患者LVEF均升高，且試驗組相比于參考組更高；兩組患者LVEDD、 LVESD均減小，且試驗組相比于參考組均更小；兩組患者NT-proBNP水平均降低，且試驗組相比于參考組均更低，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況比較 隨訪6個月后，試驗組患者心血管不良事件總發(fā)生率相比于參考組更低，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率進(jìn)行比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

冠心病是由于冠狀動脈管腔狹窄或閉塞造成血流供給障礙所致的心臟疾病，以胸痛、胸悶、活動后癥狀加重為典型特征[11-12]。除了典型癥狀外，冠心病還可能表現(xiàn)出如牙痛、下頜痛、上腹痛、惡心、嘔吐等不典型癥狀。

中醫(yī)將該病癥歸屬于“心慌”等范疇，認(rèn)為其多由久病體虛、勞倦過度、飲食不節(jié)等導(dǎo)致心脈痹阻所致，陽虛水泛是常見的心力衰竭證型，患者多心陽虛衰、水飲凌心、淤血阻滯，故應(yīng)以益氣活血、溫陽利水為主要治療原則，并同時兼顧調(diào)理臟腑功能[13]。

本研究證明結(jié)果為，與參考組相比較，試驗組患者臨床療效更優(yōu)，治療總有效率更高；治療后，兩組患者LVEF均有所升高，且試驗組均相比于參考組更高；兩組患者LVEDD、LVESD均有所減小，且試驗組均相比于參考組更??；兩組患者NT-proBNP水平均有所降低，且試驗組相比于參考組更低；隨訪6個月，與參考組相比較，試驗組患者心血管不良事件總發(fā)生率更低；比較參考組患者與試驗組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率，差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果表明，針對冠心病合并陽虛水泛型心力衰竭患者的治療，真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減與曲美他嗪共同應(yīng)用的療效更佳，能夠提高患者的心功能、降低患者的心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險，減少不良反應(yīng)發(fā)生。分析原因在于，曲美他嗪屬于抗心絞痛類藥物，具備改善心肌能量代謝的功效，該藥物能夠降低患者的血管阻力，進(jìn)而對心肌缺血缺氧的狀況加以改善，還對心肌細(xì)胞具有一定的保護(hù)作用；同時，該藥物還可減少鈣、鈉在組織細(xì)胞中的堆積，進(jìn)而降低患者酸中毒的發(fā)生風(fēng)險，保護(hù)線粒體能量代謝功能[14-15]。其作用機(jī)制是通過抑制脂肪酸氧化，促進(jìn)葡萄糖氧化，在心肌缺血缺氧狀態(tài)下，使有限的氧產(chǎn)生更多的三磷酸腺苷（ATP），從而改善心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)，維持心肌細(xì)胞的正常功能；該藥物還可以減輕缺血再灌注損傷，減少氧自由基的產(chǎn)生，穩(wěn)定細(xì)胞膜。

針對冠心病合并心力衰竭患者的治療中，曲美他嗪可提高心肌細(xì)胞對氧的利用效率，減少心肌缺血缺氧，增強心肌收縮力，改善心功能。同時，曲美他嗪還可降低血管阻力，減輕心臟負(fù)荷，進(jìn)一步改善心臟功能。真武湯具有溫陽利水的作用。方中附子溫腎助陽，為君藥，可振奮腎陽，增強人體陽氣，從而改善心腎陽虛的狀態(tài)；白術(shù)健脾燥濕、茯苓利水滲濕，二者可促進(jìn)水液代謝，減少水濕內(nèi)停；生姜溫散水飲，芍藥和營斂陰，可防止附子燥熱傷陰[16-17]。諸藥合用共同發(fā)揮瀉肺下氣、健脾理氣、平喘利水的功效。

聯(lián)合治療可以通過多種途徑降低心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險。真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減為中藥方劑，可改善微循環(huán)，減少血栓形成。曲美他嗪可改善心肌能量代謝，增強心肌功能，減少心肌缺血缺氧的發(fā)生[18]。因此，真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減聯(lián)合曲美他嗪治療可對患者血管功能、心功能等進(jìn)行改善，通過發(fā)揮抗凝、增加心排出量、抗氧化、保護(hù)心肌細(xì)胞等多種作用，從而降低不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險[19]。另外，真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減是傳統(tǒng)中藥方劑，經(jīng)過長期臨床實踐驗證，具有較高的安全性；曲美他嗪也是一種較為安全的藥物，不良反應(yīng)相對較少[20]。二者聯(lián)合使用時，一般不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，且患者的耐受性較好。

綜上所述，對于冠心病合并陽虛水泛型心力衰竭患者的治療，應(yīng)用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減與曲美他嗪的效果更佳，能提高心功能、降低心血管事件不良與不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

參考文獻(xiàn)

王進(jìn)，王蓉，陸蕙.老年冠心病心力衰竭患者血清IL-8、Hcy、CRP水平與心室重構(gòu)及預(yù)后的關(guān)系[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2023， 32（6）： 569-574.

CHANCHAL C， TAY W T， JASPER T， et al. Sex differences in proteomic correlates of coronary microvascular dysfunction among patients with heart failure and preserved ejection fraction[J]. Eur J Heart Fail， 2022， 24（4）： 681-684.

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會，等.中國心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志， 2024， 52（3）： 235-275.

李天民，孫彥博，李非.美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪在冠心病合并慢性心衰患者中的應(yīng)用價值[J].中外醫(yī)療， 2024， 43（13）： 113-116.

吳紫陽，孫靜，楊君.真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減治療慢性心力衰竭陽虛水泛證的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2021， 19（16）： 2712-2716.

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會動脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會，等.穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志， 2018， 46（9）： 680-694.

中華醫(yī)學(xué)會，中華醫(yī)學(xué)會雜志社，中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會，等.慢性心力衰竭基層診療指南（2019年）[J].中華全科醫(yī)師雜志， 2019， 18（10）： 936-947.

王燕平，張華敏.解讀《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[J].中國標(biāo)準(zhǔn)化， 2009（11）： 25-26.

王志燕 ， 陳晨 ， 呂強 ， 等 . 2021 年 ESC 急慢性心力衰竭診斷與治療指南解讀 [J]. 中華心血管病雜志 ， 2021， 49（12）： 1252-1255.

中國心臟內(nèi)外科冠心病血運重建專家共識組.中國心臟內(nèi)、外科冠心病血運重建專家共識[J].中華胸心血管外科雜志， 2016， 32（12）： 707-716.

DITTE M A， MORTEN S， FLEMMING J O， et al. Measures of left atrial function predict incident heart failure in a low-risk general population： The copenhagen city heart study[J]. Eur J Heart Fail， 2022， 24（3）： 483-493.

BéLA M， LáSZLó G， ENDRE Z， et al. Baseline clinical characteristics of heart failure patients with reduced ejection fraction enrolled in the BUDAPEST-CRT upgrade trial[J]. Eur J Heart Fail， 2022， 24（9）： 1652-1661.

吳健，陳智龍，陳建強，等.益氣破血化痰方對冠心病室性心律失常病人趨化性細(xì)胞因子、冠狀動脈微循環(huán)和血管內(nèi)皮功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2022， 20（12）： 2224-2228.

周莉，張志峰，張嬋.曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察及對MMP-1、MMP-2、MMP-9、MMP-12的影響[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志， 2023， 15（3）： 361-363.

王滋，張振民，尚菊菊.真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療心力衰竭臨床效果及安全性的Meta分析[J].中國醫(yī)藥， 2022， 17（8）： 1247-1251.

耿艷，胡柏生，姜顥.真武湯合葶藶大棗瀉肺湯輔助治療慢性心力衰竭急性失代償期療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥， 2022， 31（7）： 1228-1231.

楊楊，彭懷文，李婷婷，等.芪藶強心膠囊結(jié)合曲美他嗪配合運動康復(fù)訓(xùn)練對冠心病心衰患者左心室重構(gòu)及心肌損傷標(biāo)志物的影響[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2022， 19（2）： 191-195.

董秀珍.曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療冠心病心力衰竭對血漿BNP影響及效果分析[J/CD].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志， 2020， 8（30）： 70-79.

喬利杰，李彬，朱明軍，等.葶藶大棗瀉肺湯加減治療心力衰竭療效與安全性的Meta分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2021， 19（3）： 26-370.

朱航，趙建波，王長江.真武湯合血府逐瘀湯加減聯(lián)合參芪扶正注射液治療冠心病心力衰竭臨床研究[J].新中醫(yī)， 2021， 53（11）： 23-26.