加味天麻鉤藤飲治療腎虛陽(yáng)亢型眩暈之經(jīng)驗(yàn)

【摘要】在臨床中，眩暈常常伴有“上盛下虛”的現(xiàn)象，中醫(yī)認(rèn)為此類為腎虛陽(yáng)亢型眩暈，即腎虛，虛火上浮，肝血日耗，肝風(fēng)必動(dòng)，肝陽(yáng)升動(dòng)太過(guò)導(dǎo)致眩暈，病因以腎虛，虛火上浮，火不歸原為本，肝陽(yáng)上亢為標(biāo)。病機(jī)為腎虛火浮、肝陽(yáng)上亢；治以補(bǔ)益肝腎、平肝熄風(fēng)，且臨床診療時(shí)，辨病與辨證相結(jié)合，擬“加味天麻鉤藤飲”治之。因此，現(xiàn)就腎虛陽(yáng)亢型眩暈的病因病機(jī)、治則治法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】眩暈 ; 腎虛陽(yáng)亢型 ; 加味天麻鉤藤飲

【中圖分類號(hào)】R255.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.17.0142.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.17.044

眩暈最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，屬中醫(yī)學(xué)“眩運(yùn)”“眩轉(zhuǎn)”“目?！薄懊把！薄坝裘啊钡燃膊》懂牐灶^暈眼花、視物旋轉(zhuǎn)為常見(jiàn)表現(xiàn)，同時(shí)伴有惡心嘔吐、心慌、汗出等癥，甚則昏倒[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，眩暈的發(fā)病率為15%～35%，在≥60歲和≥80歲人群的患病率分別為30%和50% [2-3]。在神經(jīng)內(nèi)科門診就診的患者疾病譜中，眩暈占5%～10% [4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)眩暈的治法常采用西藥，如甲磺酸倍他司汀、鹽酸氟桂利嗪、阿司匹林等，可以改善椎基底動(dòng)脈供血，對(duì)改善眩暈有一定的作用，但長(zhǎng)期用藥很可能引發(fā)較多不良反應(yīng)，且多為暫時(shí)性緩解癥狀，遠(yuǎn)期療效較差[5]。因此，現(xiàn)就腎虛陽(yáng)亢型眩暈的病因病機(jī)、治則治法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床治療該疾病提供理論參考。

1 中醫(yī)對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)對(duì)腎虛陽(yáng)亢型眩暈病因的認(rèn)識(shí) 腎為水火之宅，內(nèi)寄元陰元陽(yáng)，腎火溫動(dòng)腎水上承，水沸精轉(zhuǎn)而化為真氣，充養(yǎng)周身。腎水滋養(yǎng)肝木，腎火溫煦肝陽(yáng)，水火相濟(jì)，共助肝木之升發(fā)。然腎虛，虛火上浮，肝血日耗，肝風(fēng)必動(dòng)，肝陽(yáng)升動(dòng)太過(guò)必然導(dǎo)致眩暈。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，謂風(fēng)氣甚則頭目眩。木生火，火生風(fēng)，風(fēng)熱相摶，則頭目眩暈而轉(zhuǎn)也；火性本動(dòng)，火得風(fēng)則成焰而旋轉(zhuǎn)也；風(fēng)勢(shì)甚，則曲直動(dòng)搖，更加嘔吐也。此類眩暈多表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、頭重腳輕、頭目脹痛、顏面潮紅、腰酸下肢冷、睡眠不佳、大便排解費(fèi)力或便溏、小便黃或溲凊，舌質(zhì)紅或舌質(zhì)淡、苔黃、脈洪數(shù)無(wú)力或沉細(xì)而虛。腎之陰陽(yáng)相互滋生，相互制約，陰平陽(yáng)秘，保持動(dòng)態(tài)平衡，維持人體的身體健康。如果年老體衰、久病及腎、房勞傷腎，或久服涼藥皆可傷其真陽(yáng)。水虧則不能滋養(yǎng)肝木，肝體陰而用陽(yáng)，其性主升主動(dòng)，肝木失養(yǎng)，則陽(yáng)亢化風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)上擾可見(jiàn)頭暈?zāi)垦ＶY[6]。

1.2 中醫(yī)對(duì)腎虛陽(yáng)亢型眩暈病機(jī)的認(rèn)識(shí) 腎虛，虛陽(yáng)上浮之火，非六淫之火，而是人固有之火，一般認(rèn)為是腎火，即腎之“命火”，《醫(yī)理真?zhèn)鳌酚址Q其為龍火，水即陰也，以下將從水淺不養(yǎng)龍、水寒不藏龍、水虛不養(yǎng)龍三個(gè)方面剖析腎虛陽(yáng)亢型眩暈之病機(jī)。

1.2.1 水淺不養(yǎng)龍，木燥生風(fēng) 天地之道，陰陽(yáng)之道，陰陽(yáng)所以相根，人身之中，水火原以相召，有水以制火，乃火安平，火不得水，乃沸越升騰。正如《醫(yī)理真?zhèn)鳌份d：“凡陰虛之人，陽(yáng)氣自然必盛（陽(yáng)氣二字指火旺）”。蓋肝中之火，木中之火也，木缺水則干，肝少血?jiǎng)t肝燥，肝燥之極，肝中之火不能自養(yǎng)，乃逾越于上。肝腎之火，皆龍雷之火，忽然上騰，忽然下降，浮游無(wú)定，狀若醉頭風(fēng)，如眩暈也。高鼓峰云：“腎陰不足，三陽(yáng)之焰，震耀于當(dāng)前，陰虛而眩者，目中時(shí)見(jiàn)火光”[7]。腎陰虛導(dǎo)致的頭暈可兼見(jiàn)：面目唇口色紅、張目不眠、口渴飲冷、潮熱盜汗、少寐多夢(mèng)等。

1.2.2 水寒不藏龍，木火生風(fēng) 腎之陰陽(yáng)水火相互滋生，相互制約，保持動(dòng)態(tài)平衡?！对u(píng)選靜香樓醫(yī)案》云：“真陽(yáng)以腎為宅，以陰為妃”。萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng)，當(dāng)人體陽(yáng)氣不足不能根植于陰中時(shí)，虛陽(yáng)就可上浮。浮火上升，可消耗肝血。肝體陰而用陽(yáng)，以血為本，以氣為用，當(dāng)肝血日耗，肝氣有余，氣有余便是火，火易生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，必然導(dǎo)致眩暈。正如《靈樞懸解》云：“寒水主藏，時(shí)眩者，寒水失藏而膽火升浮也，膽木化氣相火”。腎陽(yáng)虛導(dǎo)致的頭暈可兼見(jiàn)：畏寒肢冷、精神不振、口渴喜溫、納差、腰痛腳軟、小便頻繁、健忘失眠等。

1.2.3 水虛不養(yǎng)龍，木動(dòng)生風(fēng) 這里的水虛指的是腎陰陽(yáng)兩虛。陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)氣根于陰，蓋陽(yáng)不能獨(dú)立，陰虛日久必然導(dǎo)致陽(yáng)虛，以致腎陰陽(yáng)兩虛。腎元虧虛，火不歸藏，浮越于上，虛火上擾清空，可致眩暈。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“精虛則?！盵8]。陳修園又云：“腎為肝之母，而主藏精，精虛則髓?？仗摱^重”[9]。究之腎水滋養(yǎng)肝木，腎虛則肝木無(wú)根，木動(dòng)則生風(fēng)，腎主藏精，腎經(jīng)入膀胱經(jīng)而通于腦，精虛則腦空，故腎虛肝亢、腦空則旋轉(zhuǎn)而耳鳴。腎陰陽(yáng)兩虛導(dǎo)致的頭暈可兼見(jiàn)精神萎靡不振、乏力、少氣懶言、手熱腳寒、心煩失眠等。

1.3 腎虛陽(yáng)亢型眩暈的治則治法 腎虛陽(yáng)亢型眩暈的治則為：引火歸元、平肝熄風(fēng)，方選“引火湯合天麻鉤藤飲加減，命名加味天麻鉤藤飲”，方藥組成：熟地30 g、巴戟天、麥冬各20 g、茯苓、天麻各15 g、五味子、焦山梔各6 g、鉤藤6 g（后下）、石決明15 g（先煎）、黃芩9 g。方含引火湯（熟地、巴戟天、茯苓、麥冬、五味子）和天麻鉤藤飲加減（天麻、鉤藤、石決明、焦山梔、黃芩），合用二方，一方面針對(duì)腎虛火浮，另一方面兼顧肝陽(yáng)上亢，標(biāo)本兼顧，既能達(dá)到改善眩暈癥狀的目的，又能調(diào)節(jié)患者的臟腑功能，改善患者的生活質(zhì)量。

1.3.1 滋陰潛陽(yáng)、引火歸元 腎虛陽(yáng)亢型眩暈主要病機(jī)為腎虛火浮，故選用引火湯加減以引火歸元?！耙饻弊钤缫?jiàn)于清代陳士鐸的《辨證錄》，后在《身驗(yàn)良方》中也提到：“引火湯治陽(yáng)虛火動(dòng)，火不歸原，或元?dú)馑靥?，火炎肺燥，舌苔白滑或黑而?rùn)，唇裂齒黑，脈洪數(shù)無(wú)力，或沉細(xì)而虛，皆陰證也” [10]。引火湯是針對(duì)虛火的從治法，火分虛實(shí)，實(shí)火宜瀉，虛火宜溫，可根據(jù)腎陰虛、腎陽(yáng)虛或腎陰陽(yáng)兩虛的偏頗辨證加減；方中重用熟地為君，大補(bǔ)腎水，填精益髓，佐以麥冬、五味子，重滋肺金，金水相生，水旺足以制火，又加入辛溫之巴戟天，既溫補(bǔ)腎陽(yáng)，又滋陰補(bǔ)水，補(bǔ)陽(yáng)而無(wú)傷陰之弊，水火既濟(jì)、安五臟，配以茯苓因勢(shì)利導(dǎo)，讓虛火通過(guò)小便排出去；諸藥配伍，共奏滋陰潛陽(yáng)、引火歸元之功[11]。

1.3.2 補(bǔ)益肝腎、平肝熄風(fēng) 腎虛陽(yáng)亢型眩暈?zāi)I虛為本，肝陽(yáng)上亢為標(biāo)，所以固本的同時(shí)也要注重平肝熄風(fēng)，故合用天麻鉤藤飲加減。天麻鉤藤飲出自《雜病證治新義》：“治肝經(jīng)有熱，肝陽(yáng)偏亢，頭痛頭脹，耳鳴目?！?[12]。具有清熱平肝、潛陽(yáng)熄風(fēng)的作用[13]。方中天麻、鉤藤、石決明平肝熄風(fēng)；山梔、黃芩清肝瀉火；杜仲、桑寄生補(bǔ)腎，引火湯中已用熟地、巴戟天補(bǔ)腎溫陽(yáng)，可去之；如有失眠，加用夜交藤、茯神養(yǎng)心安神，無(wú)則去之；已用引火湯引火歸元，去活血利水、引血下行之益母草、川牛膝。沈文紅[14]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝陽(yáng)上亢證眩暈在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上配合天麻鉤藤飲加減治療，可進(jìn)一步改善患者的癥狀，減輕眩暈程度。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，天麻多糖可通過(guò)修復(fù)血管內(nèi)皮功能而改善腦供血[15]。藥理學(xué)研究認(rèn)為，天麻素可拮抗興奮性氨基酸毒性，產(chǎn)生保護(hù)大腦神經(jīng)元細(xì)胞功效，抑制傳導(dǎo)向前庭外側(cè)多突觸神經(jīng)元的神經(jīng)沖動(dòng)，阻斷不良前庭反射，避免出現(xiàn)眩暈感[16]。

1.3.3 圓機(jī)活法，隨證加減 治療腎虛陽(yáng)亢型眩暈不可拘眼于眩暈本身，亦要注重個(gè)體因主證引起的各種兼證、辨證。

兼證方面：若肝火太盛耗傷津液，致大便干燥難解的，加制大黃6 g、火麻仁15 g，瀉下潤(rùn)腸通便；若頭目脹痛或見(jiàn)眼中紅血絲者，加桑葉、菊花各10 g；若伴惡心嘔吐，辨證屬胃寒者加姜半夏、生姜各10 g溫中降逆止嘔；辨證屬胃熱者加竹茹、蘆根各10 g清熱化痰止嘔；若脅肋脹痛者，加柴胡12 g、香附、川芎各10 g疏肝理氣止痛。若汗出較甚者，加浮小麥30 g斂汗止汗。若痰多，伴口渴、心悸，可加姜半夏、澤瀉各10 g；若陰虛陽(yáng)亢甚者，可加介類藥滋養(yǎng)潛陽(yáng)。《古今醫(yī)統(tǒng)大全》指出：“陽(yáng)氣大動(dòng)，變化內(nèi)風(fēng)，直冒清空，遂為眩暈。能食膚充，病不在乎中。以介類沉潛真陽(yáng)，咸酸之味為宜”。可加牡蠣20 g、珍珠母30 g。

辨證方面：《金匱懸解》云：“風(fēng)木郁動(dòng)，營(yíng)血失斂，往往上溢而下泄，不溢不泄，則蓄結(jié)而內(nèi)瘀”。若病久不愈、久病多瘀，見(jiàn)舌質(zhì)紫暗者，可加赤芍、丹皮、桃仁各10 g。

1.3.4 辨病與辨證相結(jié)合 在臨床診治疾病過(guò)程中應(yīng)注重辨病與辨證相結(jié)合。對(duì)于急性發(fā)作的眩暈，要詳細(xì)詢問(wèn)病史，完善相關(guān)檢查，借助頭顱CT、頭顱MRI、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、心電圖等明確診斷，排除急性心腦血管疾病或是貧血、低鉀血癥、低血糖等引起的眩暈，要用西醫(yī)處置原則規(guī)范處理。如頭暈的發(fā)作與體位改變有關(guān)，要借助前庭功能檢查排除良性陣發(fā)性位置性眩暈疾病，即“耳石癥”，若是則要給予患者耳石復(fù)位后再用中藥辨證調(diào)理，防止復(fù)發(fā)。

2 驗(yàn)案舉隅

病例徐某，男性，65歲，2024年5月7日首次就診。主訴：頭暈伴行走欠穩(wěn)5 d?，F(xiàn)病史：患者5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈頭昏，時(shí)有視物旋轉(zhuǎn)，持續(xù)1～2分鐘左右緩解，與體位改變無(wú)關(guān)，行走欠穩(wěn)、頭重腳輕，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶心慌，無(wú)頭目脹痛，無(wú)肢體麻木無(wú)力，未予特殊治療，休息后不見(jiàn)緩解，遂來(lái)我院就診。癥見(jiàn)：頭暈時(shí)作，時(shí)有視物旋轉(zhuǎn)，持續(xù)2分鐘左右緩解，與體位改變無(wú)關(guān)，雙下肢乏力怕冷、行走欠穩(wěn)、頭重腳輕，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶心慌，無(wú)頭目脹痛，無(wú)肢體麻木無(wú)力，納可，睡眠不佳，夜醒兩三次，夢(mèng)多，二便正常。既往史：高血壓病3年余，平素服用苯磺酸氨氯地平片調(diào)控血壓；無(wú)腦梗死、心臟病、糖尿病等病史。查體：血壓：135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率90次/分，心率齊，四肢肌力、肌張力正常。望聞問(wèn)切：頭暈時(shí)作，面色潮紅，身體無(wú)特殊氣味，皮膚無(wú)紅疹、水腫，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：后循環(huán)缺血，高血壓。中醫(yī)診斷：腎虛陽(yáng)亢型眩暈。

治法：補(bǔ)益肝腎，平肝熄風(fēng)。處治：查頭顱CT、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖未見(jiàn)明顯異常。方藥：熟地30 g、巴戟天、麥冬各20 g、茯苓、天麻各15 g、五味子6 g、鉤藤6 g（后下）、石決明15 g（先煎）、焦山梔6 g、黃芩9 g。分7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。2024年5月14日二診：患者服藥后頭暈較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)行走不穩(wěn)，下肢仍感乏力，睡眠仍不佳，夜醒、時(shí)有夢(mèng)多。予初診藥方中加夜交藤15 g、龍骨20 g，分7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。2024年5月20日三診：患者諸證好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯眩暈發(fā)作，下肢時(shí)有乏力。予初診藥方中去焦山梔、黃芩，鞏固1周，分7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。后患者未來(lái)復(fù)診，1月后電話隨訪，患者諸證消失，眩暈未再發(fā)作。

按語(yǔ)：本案患者眩暈發(fā)作5 d就診，且伴視物旋轉(zhuǎn)、雙下肢乏力、行走欠穩(wěn)。朱醫(yī)師予查頭顱CT排除急性腦血管疾病，予查血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖，排除系因貧血、低鉀血癥、低血糖等引起的眩暈?；颊哐炁c體位改變無(wú)關(guān)，也排除耳石癥，無(wú)需做前庭功能檢查。朱正萍醫(yī)師在排除急癥的前提下后用中藥處方為患者醫(yī)治。本案患者為老年男性，年近七旬，素體腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣不能根植于陰中，虛陽(yáng)上浮，浮火上升，火易生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，導(dǎo)致眩暈；腎虛浮火上升，肝血日耗，肝不藏血，血不養(yǎng)神，故夜間易醒；腎虛浮火上升，擾動(dòng)神明，心神不安，故夜間夢(mèng)多；腎虛浮火上升，上盛下虛，故雙下肢乏力、怕冷，面色潮紅。上盛下虛患者兼見(jiàn)高血壓病，總的病機(jī)均屬腎虛陽(yáng)亢型眩暈，用加味天麻鉤藤飲補(bǔ)益肝腎，平肝熄風(fēng)，加用夜交藤、龍骨以養(yǎng)心安神、鎮(zhèn)驚安眠。藥證相一，故諸證減輕，眩暈未再發(fā)作。

3 小結(jié)與展望

朱醫(yī)師通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，歸納出腎虛陽(yáng)亢型眩暈，其證特點(diǎn)為“本虛”與“標(biāo)實(shí)”并存，病機(jī)為腎虛火浮、肝陽(yáng)上亢，治以補(bǔ)益肝腎，平肝熄風(fēng)。朱醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，眩暈作為中西醫(yī)均涉及的疾病，需采用中西醫(yī)結(jié)合的規(guī)范診療方案，不僅體現(xiàn)在治療方法的應(yīng)用上，也應(yīng)體現(xiàn)診斷途徑的選擇上，要從思辨的角度看待疾病，抓住疾病本質(zhì)，開(kāi)拓思維，靈活運(yùn)用，并在臨床中總結(jié)歸納。

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基金項(xiàng)目：江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院科研項(xiàng)目（編號(hào)：JKC2022060）

作者簡(jiǎn)介：陳萌，碩士研究生，主治中醫(yī)師，研究方向：針灸治療腦血管疾病臨床研究。

通信作者：朱正萍，大學(xué)本科，主任中醫(yī)師，研究方向：腦科疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治。E-mail：1829710368@qq.com