腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果分析

【摘要】目的 探討將膽道鏡取石術(shù)與腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床治療中的效果，分析其對(duì)患者肝功能、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響。方法 回顧性分析南京市高淳人民醫(yī)院于2018年10月至2023年10月收治的73例復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式分為A組（35例，采用腹腔鏡左半肝切除術(shù)）和B組（38例，采用腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)）。兩組患者均觀察至術(shù)后7 d。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d肝功能指標(biāo)水平，術(shù)前、術(shù)后3 d應(yīng)激指標(biāo)水平，以及術(shù)后7 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）水平均降低，B組均低于A組（均P<0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血漿腎上腺素（EP）、皮質(zhì)醇（Cor）及血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平均升高（均P<0.05）；但組間上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組（P<0.05）。結(jié)論 在復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的手術(shù)過程中聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡與腹腔鏡的效果顯著，可有效改善其肝功能，減輕炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，安全性高。

【關(guān)鍵詞】復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石 ; 腹腔鏡左半肝切除術(shù) ; 膽道鏡取石術(shù) ; 肝功能 ; 應(yīng)激反應(yīng)

【中圖分類號(hào)】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.17.0059.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.17.019

肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科的常見疾病，其中復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石比較嚴(yán)重，能夠引起膽管狹窄、感染、膽道梗阻等多種并發(fā)癥。復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者體內(nèi)的結(jié)石通常分布于肝內(nèi)膽管內(nèi)部節(jié)段，急性發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱等癥狀，病情加重可導(dǎo)致肝萎縮纖維化，增加膽管癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的身體健康和日常生活造成嚴(yán)重困擾[1]?，F(xiàn)階段，手術(shù)是治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用手段，既往開腹肝切除術(shù)、T型引流管術(shù)、切除膽囊、膽總管探查取石術(shù)等方式雖能在一定程度清除結(jié)石，緩解患者的臨床癥狀，但創(chuàng)傷相對(duì)較大，結(jié)石的清除效果不甚理想，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，病情進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致膽管癌，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。腹腔鏡左半肝切除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，其創(chuàng)傷相對(duì)較小，可以將原發(fā)病灶清除，但患者體內(nèi)的結(jié)石多出現(xiàn)在肝葉的不同位置，數(shù)量較多，其分布較復(fù)雜，單一應(yīng)用該手術(shù)不能將結(jié)石徹底清除，整體效果不是很理想[2]。腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)則是在清除原發(fā)病灶的同時(shí)，利用膽道鏡探查結(jié)石情況，視野清晰，不易遺漏微小病變[3]?；诖?，本研究旨在分析手術(shù)過程中應(yīng)用腹腔鏡左半肝切除術(shù)與膽道鏡取石術(shù)聯(lián)合治療的效果與安全性，為今后臨床治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者提供有價(jià)值的參考依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析南京市高淳人民醫(yī)院2018年10月至2023年10月收治的73例復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式分組。A組（35例）患者中男性18例，女性17例；病程1～7年，平均（4.39±0.52）年；肝功能分級(jí)[4]A級(jí)20例，B級(jí)15例；年齡32～56歲，平均（41.68±5.36）歲。B組（38例）患者中男性20例，女性18例；病程2～7年，平均（4.41±0.53）年；肝功能分級(jí)A級(jí)21例，B級(jí)17例；年齡32～58歲，平均（42.15±5.32）歲。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《肝膽管結(jié)石病的診斷與治療》 [5]中關(guān)于復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)超聲檢查確認(rèn)，并符合手術(shù)指征；⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往肝內(nèi)膽總管結(jié)石手術(shù)史；⑵合并膽道感染、膽源性胰腺炎；⑶膽管狹窄畸形；⑷心臟、腎臟等重要臟器功能障礙；⑸術(shù)前有服用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素。本研究經(jīng)南京市高淳人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 A組采用腹腔鏡左半肝切除術(shù)。協(xié)助患者取仰臥位，全身麻醉，創(chuàng)建氣腹，切口位置選擇在臍部上方，置入腹腔內(nèi)窺鏡[卡爾史托斯內(nèi)窺鏡（上海）有限公司，型號(hào)：26003BRA]，仔細(xì)觀察腹腔情況，實(shí)施左半肝切除：分別用超聲刀分離、夾閉肝圓韌帶、肝左三角韌帶、肝左靜脈分支等，對(duì)肝臟實(shí)質(zhì)和包膜進(jìn)行離斷處理，夾閉并離斷膽管與小血管。利用腔鏡直線切割吻合器離斷肝左靜脈、肝門脈系統(tǒng)；切開膽總管，清除膽管結(jié)石，切除膽囊，沖洗切口、腹腔，縫合止血，常規(guī)引流，術(shù)后常規(guī)抗感染。B組在A組的基礎(chǔ)上聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)。協(xié)助患者取仰臥位，全身麻醉，創(chuàng)建氣腹同A組，分離第二肝門，并纏繞止血帶。暴露膽總管后縱行切開，置入膽道鏡（杭州好克光電儀器有限公司，型號(hào)：BQS- Ⅰ），查看結(jié)石情況，取出結(jié)石。夾閉左側(cè)Glisson蒂，超聲刀切除左半肝同A組，膽管離斷后止血，并沖洗膽道，留置引流管，術(shù)后常規(guī)抗感染。兩組患者均觀察至術(shù)后7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴肝功能指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后7 d，空腹?fàn)顟B(tài)下采集兩組患者靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）得到上層血清，使用全自動(dòng)生化分析儀（武漢尚宜康健科技有限公司，型號(hào)：KEA-TR100）檢測(cè)兩組患者血清總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）水平。⑵應(yīng)激指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后3 d，空腹?fàn)顟B(tài)下采集兩組患者靜脈血3 mL，抗凝處理，離心（3 000 r/min，10 min）后取上層血漿，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿腎上腺素（EP）、皮質(zhì)醇（Cor）水平；血液采集、血清制備方法同⑴，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。⑶并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)術(shù)后7 d患者感染、胸腔積液、結(jié)石殘留的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較 兩組患者術(shù)后7 d血清肝功能指標(biāo)均較術(shù)前下降，B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較 兩組患者術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，飲食不當(dāng)、膽道異物、肝膽疾病等均會(huì)在一定程度上增加復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的結(jié)石常發(fā)生在左肝，其位置相對(duì)較深，排出困難，且存在膽管內(nèi)壁纖維組織增生的情況，臨床治療存在一定難度，已成為臨床上非常關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。目前，復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主，以切除病灶，改善膽汁回流為原則，促進(jìn)患者恢復(fù)，腹腔鏡左半肝切除術(shù)雖有一定療效，但易出現(xiàn)結(jié)石殘留，應(yīng)用中存在一定局限性[6]。

腹腔鏡左半肝切除術(shù)能夠精確地解剖、分離肝、膽管，從根源上切除靶區(qū)肝組織，清除病灶；膽道鏡取石術(shù)可以探查膽管內(nèi)病變，對(duì)結(jié)石數(shù)量、位置等情況掌握更準(zhǔn)確，兩種手術(shù)方式聯(lián)合使用，不僅能夠清除原發(fā)病灶，還能夠改善膽管狹窄，促進(jìn)膽汁回流，提高結(jié)石清除率，有助于加快患者肝功能的恢復(fù)[7]。此外，手術(shù)過程中聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)可以多次探查患者膽管，以準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體病灶部位、結(jié)石數(shù)量等情況，為切除病灶范圍，保留剩余肝組織，促進(jìn)膽汁回流等提供參考依據(jù)，建立良好的引流通道，降低術(shù)后感染、胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[8]。血清TBiL、ALT、GGT均為肝功能相關(guān)指標(biāo)，其水平變化均可反映肝功能狀態(tài)。TBiL是肝臟內(nèi)代謝產(chǎn)物；ALT是參與蛋白質(zhì)代謝的一種酶，主要存在于肝臟、腎臟等部位；GGT主要分布于人的腎臟、肝臟，參與人體氨基酸代謝過程。復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者膽汁淤積，其分泌受阻引起肝臟炎癥，進(jìn)而造成肝細(xì)胞受損，導(dǎo)致血清TBiL、ALT、GGT異常升高，肝功能異常[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)后7 d血清肝功能指標(biāo)水平均較術(shù)前低，B組均低于A組；術(shù)后7 d觀察期間，B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，這提示復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在治療過程中應(yīng)用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合探查，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并促進(jìn)其肝功能恢復(fù)。分析其原因?yàn)?，在手術(shù)過程中應(yīng)用腹腔鏡和膽道鏡共同探查，可最大程度地切除病灶部位，有效清除結(jié)石，有助于改善膽管狹窄，疏通膽汁，從而減少肝細(xì)胞的損傷，加快肝功能的恢復(fù)。

血漿EP、Cor、血清CRP水平均是炎癥應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)，其水平變化可在一定程度上反映機(jī)體受刺激程度。手術(shù)切除左半肝會(huì)對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生一定刺激，使機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)被激活，造成血漿EP、Cor、血清CRP分泌量增加[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均較術(shù)前升高，但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)相較腹腔鏡左半肝切除術(shù)，不會(huì)增加復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的應(yīng)激反應(yīng)。分析原因可能為，膽道鏡探查能夠明確結(jié)石的位置和數(shù)量，保障手術(shù)順利進(jìn)行，從而減小了患者的應(yīng)激反應(yīng)。此外，腹腔鏡左半肝切除術(shù)與膽道鏡取石術(shù)雖然會(huì)造成創(chuàng)傷應(yīng)激，導(dǎo)致患者血漿EP、Cor、血清CRP水平升高，但兩種手術(shù)操作過程中均用到了二氧化碳?xì)飧梗稍谝欢ǔ潭壬蠝p輕手術(shù)導(dǎo)致的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，盡可能減少手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的影響[11-12]。

綜上，在應(yīng)用腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的同時(shí)，以膽道鏡取石術(shù)輔助的治療，效果更顯著，可有效改善其肝功能，且不會(huì)增加應(yīng)激反應(yīng)，安全性高。但本研究仍存在一定的不足，如未進(jìn)行長期隨訪、樣本來源單一等，后續(xù)應(yīng)開展大樣本、多中心研究。

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作者簡介：陳勇，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽外科。

通信作者：王財(cái)慶，大學(xué)本科，主任醫(yī)師，研究方向：肝膽胰外科。E-mail：13770895975@163.com