老年患者全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術中低體溫發(fā)生情況及危險因素

【摘要】 目的：探討老年患者全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術中低體溫發(fā)生情況及危險因素。方法：回顧性選取2021年7月—2023年7月于廣州市番禺區(qū)市橋醫(yī)院進行全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術的老年患者200例，通過單因素及多因素分析的應用明確患者發(fā)生低體溫的情況及相關危險因素。200例患者，發(fā)生低體溫的納入A組，未發(fā)生的納入B組。結果：A組和B組美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American stroke association ，ASA）分級Ⅲ級對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組的術中靜脈輸液量>1 000 mL、年齡≥70歲、術中腹腔沖洗液量>1 500 mL、術前存在焦慮情況、術中二氧化碳氣腹時間>120 min、術中出血量>150 mL、術中二氧化碳加溫到37 ℃、體重指數(shù)（body mass index，BMI）<24 kg/m2、術中二氧化碳灌注量>200 L、術前存在輕中度貧血占比情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多因素結果顯示，術中二氧化碳加溫到37℃為保護性因素；而術前存在中輕度貧血情況、術中腹腔沖洗液量>1 500 mL、年齡≥70歲、術中二氧化碳氣腹時間>120 min、術中二氧化碳灌注量>200 L、術中靜脈輸液量>1 000 mL、術前存在焦慮情況、BMI<24 kg/m2、術中出血量>150 mL是導致全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術老年患者發(fā)生低體溫的危險因素。結論：老年全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術患者低體溫的發(fā)生率較高，而發(fā)生原因與術中二氧化碳加溫、患者年齡、腹腔沖洗液量、術前有無貧血、氣腹時間及二氧化碳灌注情況等存在密切關系，因此實際中需要以此進行指定性措施的制訂，以此降低低體溫的發(fā)生率。

【關鍵詞】 老年患者 全身麻醉 腹腔鏡下子宮切除術 低體溫 危險因素 貧血

Incidence and Risk Factors of Hypothermia in Elderly Patients Undergoing Laparoscopic Hysterectomy under General Anesthesia/HE Xueliang， WANG Qiuying. //Medical Innovation of China， 2024， 21（27）： -170

[Abstract] Objective： To explore the incidence and risk factors of hypothermia in elderly patients undergoing laparoscopic hysterectomy under general anesthesia. Method： A total of 200 elderly patients who underwent laparoscopic hysterectomy under general anesthesia at Shiqiao Hospital， Panyu District， Guangzhou City from July 2021 to July 2023 were retrospectively selected. The incidence of hypothermia and related risk factors were identified through the application of univariate and multivariate analysis. Among the 200 selected patients， those who experienced hypothermia were included in group A， while those who did not were included in group B. Result： There was no statistically significant difference between group A and group B in terms of American stroke association （ASA） grade Ⅲ classification （P>0.05）; the proportion of patients with intraoperative intravenous infusion volume >1 000 mL， the age ≥70 years， the intraoperative abdominal flushing fluid volume >1 500 mL， anxiety before surgery， the intraoperative carbon dioxide pneumoperitoneum time >120 min， the intraoperative bleeding volume >150 mL， the intraoperative carbon dioxide heated to 37 ℃， and the body mass index （BMI） <24 kg/m2， the intraoperative carbon dioxide infusion volume >200 L and mild to moderate anemia before surgery were compared between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. The results of multiple factors showed that intraoperative warming carbon dioxide to 37 ℃ was protective factor; the risk factors for hypothermia in elderly patients undergoing laparoscopic hysterectomy under general anesthesia included mild to moderate anemia before surgery， abdominal lavage fluid volume >1 500 mL during surgery， age ≥70 years， carbon dioxide pneumoperitoneum time >120 min during surgery， carbon dioxide perfusion volume >200 L during surgery， intravenous infusion volume >1 000 mL during surgery， preoperative anxiety， BMI <24 kg/m2， and intraoperative bleeding volume >150 mL. Conclusion： The incidence of hypothermia in elderly patients undergoing laparoscopic hysterectomy under general anesthesia is relatively high， and the causes of hypothermia are closely related to intraoperative carbon dioxide warming， age of patient， abdominal flushing fluid volume， preoperative anemia， pneumoperitoneum time， and carbon dioxide perfusion. Therefore， in practice， specific measures need to be formulated to reduce the incidence of hypothermia.

[Key words] Elderly patients General anesthesia Laparoscopic hysterectomy Hypothermia Risk factors Anaemia

First-author's address： Anesthesia and Surgery Department， Shiqiao Hospital， Panyu District， Guangzhou City， Guangzhou 511400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.27.038

①廣州市番禺區(qū)市橋醫(yī)院麻醉手術科 廣東 廣州 511400

②廣州市番禺區(qū)東環(huán)街社區(qū)衛(wèi)生服務中心檢驗科 廣東 廣州 511400

通信作者：何學梁

腹腔鏡下子宮切除術是婦科臨床中較為常見的一種手術方法，其屬于微創(chuàng)操作，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、患者恢復快等優(yōu)勢。以往相關學者指出，和腹腔鏡手術相比，開腹手術治療中患者的熱量損失更高。腹腔鏡手術中為了保證操作空間及手術視野的良好性，會將二氧化碳灌注到患者的腹腔，二氧化碳具有低溫干燥的特點，因此和患者腹腔中的腹膜、臟器及大血管廣泛、持續(xù)的接觸會導致患者出現(xiàn)熱量丟失情況，進而降低了術中患者的核心溫度，引發(fā)低體溫狀態(tài)[1]。一旦手術過程中患者出現(xiàn)低體溫情況，勢必會增加患者切口感染發(fā)生率及術中的出血量，同時會導致術后寒戰(zhàn)、蘇醒延遲等不良反應發(fā)生，嚴重的會導致患者出現(xiàn)心血管事件，影響其康復。

若患者存在子宮良性腫瘤情況，那么通常會合并陰道出血，進而引發(fā)輕中度貧血情況，此時在選擇麻醉方式方面首選的就是全身麻醉，其可以獲得更好的肌肉松弛及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。但全身麻醉也會因為藥物的影響降低患者的肌肉產(chǎn)熱量，擴張血管的同時加重熱量損失，尤其是存在貧血情況的患者，對外界溫度調(diào)節(jié)及自身抵抗力均明顯降低，進而增加發(fā)生術中低體溫的發(fā)生率[2]。本文主要分析全身麻醉下應用腹腔鏡子宮切除術治療的老年患者低體溫發(fā)生情況，并探討其危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2023年7月廣州市番禺區(qū)市橋醫(yī)院的老年腹腔鏡下子宮切除術患者200例，進行回顧性研究。年齡59～81歲，平均（70.27±10.62）歲；體重42～90 kg，平均（66.01±23.81）kg。納入標準：臨床資料完整；符合腹腔鏡下子宮切除術的相關指征[3]；認知及語言能力正常。排除標準：重要臟器存在器質(zhì)性病變；合并免疫、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤；圍手術期存在輸血治療史；研究前應用過β受體阻滯劑；有精神病史。200例入選患者，將68例發(fā)生低體溫的老年患者納入A組，其余未發(fā)生的納入B組。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對手術室的溫濕度進行設置，保證其合理性；術中對患者的生命體征進行監(jiān)測，例如心電圖、脈搏血氧飽和度及心電圖等，常規(guī)消毒，并落實無菌原則，應用的靜脈輸液及腹腔沖洗液均為室溫液體。麻醉方式選擇的是全身麻醉，術中患者的BIS應維持在40～60，依次進行0.4 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規(guī)格：2 mL︰100 μg）+0.3 mg/kg依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg）+1 mg/kg羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20183109，規(guī)格：5 mL︰50 mg）+1 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030115，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）的靜脈推注以此完成全身麻醉誘導，之后氣管插管，給予機械通氣，術中靜息1%七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字H20213735，規(guī)格：120 mL）+羅庫溴銨+丙泊酚+瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg）維持，術后送患者進入恢復室，保證其生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)之后送回病房，并做好交接工作。

1.3 觀察指標與評價標準

查閱病歷，收集患者的相關信息，并通過單因素、多因素對影響低體溫發(fā)生的因素進行分析。如果手術中患者的鼻咽溫度<35 ℃代表患者存在低體溫情況，對此類情況進行統(tǒng)計。分析術中靜脈輸液量、年齡、術中腹腔沖洗液量、術前存在焦慮情緒、術中二氧化碳氣腹時間、術中出血量、二氧化碳術中加溫情況、體重指數(shù)（BMI）、術中二氧化碳灌注量及貧血程度等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)應用SPSS 20.0進行分析，其中計數(shù)資料進行字2檢驗，以率（%）表示；計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗；多因素分析開展依賴于logistic回歸分析方程。以P<0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 低體溫發(fā)生情況和單因素分析

A組和B組美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American stroke association，ASA）分級Ⅲ級占比對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組的術中靜脈輸液量>1 000 mL、

年齡≥70歲、術中腹腔沖洗液量>1 500 mL、術前存在焦慮情況、術中二氧化碳氣腹時間>120 min、術中出血量>150 mL、術中二氧化碳加溫到37 ℃、

BMI<24 kg/m2、術中二氧化碳灌注量>200 L、術前存在輕中度貧血對比，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 多因素分析

基于單因素分析結果，將發(fā)生低體溫作為應變量開展多因素分析，所有因素的賦值情況：如果出現(xiàn)相關情況時或者指標達到所示數(shù)值范圍時，則賦值為1；如果未出現(xiàn)相關情況或者指標未達到所示數(shù)值范圍時，則賦值為0。多因素分析得出術中二氧化碳加溫到37 ℃可以避免患者術中發(fā)生低體溫的情況，其屬于保護性因素；而術前存在中輕度貧血情況、術中腹腔沖洗液量>1 500 mL、年齡≥70歲、術中二氧化碳氣腹時間>120 min、術中二氧化碳灌注量>200 L、術中靜脈輸液量>1 000 mL、術前存在焦慮情況、BMI<24 kg/m2、術中出血量>150 mL是導致全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術老年患者發(fā)生低體溫的危險因素。見表2。

3 討論

3.1 腹腔鏡子宮切除術

腹腔鏡子宮切除術和開腹子宮切除相比具有出血少、創(chuàng)傷小、患者恢復速度快的優(yōu)勢，如今在臨床中已經(jīng)得到廣泛應用。但其仍屬于有創(chuàng)操作，因此容易導致應激反應，也會導致患者對于刺激的敏感性增加，與此同時手術中沖洗液、麻醉藥物的應用及術中出血，均會增加低體溫的發(fā)生率[4]。相關學者指出，和年輕患者相比，老年患者低體溫的發(fā)生率更高，且全身麻醉的應用會增加患者的熱量損失率及低體溫發(fā)生率[5]。以往臨床中在給予患者全身麻醉的時候，并未重視體溫的保護及監(jiān)測，歐洲相關研究指出，在患者總量中，僅有43%的患者手術中會被保護、監(jiān)測體溫[6]。低體溫的出現(xiàn)會增加患者的機體耗氧量，損傷其免疫功能的同時導致切口感染的發(fā)生，同時對凝血功能有抑制作用，可以增加心臟病的發(fā)生率，進而威脅患者的生命安全[7]。

目前在低體溫發(fā)生率方面的報道存在差異，例如國外學者指出手術中發(fā)生低體溫的人數(shù)占比在26%～90%，而我國學者通過研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡子宮切除術患者低體溫的發(fā)生率為12.8%[8]。本次研究中入選200例患者，有68例發(fā)生低體溫，發(fā)生率為34.00%，相對較高。

3.2 全身麻醉的腹腔鏡子宮切除術老年患者發(fā)生低體溫的影響因素

老年患者因年齡的增加會存在體溫調(diào)節(jié)功能降低的情況，機體產(chǎn)熱量無法代償散熱量，因此發(fā)生低體溫的發(fā)生率更高。如果患者術前存在貧血情況，那么其自身的抵抗力會相對降低，進而針對外界的溫度改變無法有效代償，增加了低體溫的發(fā)生率[9]。結果顯示：術中腹腔沖洗液量>1 500 mL會增加低體溫的發(fā)生率，分析原因在于：術中大量地進行液體的輸入會增加機體的散熱，進而導致患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)冷的情況。相關研究指出，術中低溫溶液每輸入1.5 L，機體核心的溫度就會下降1 ℃，進而導致冷稀釋作用的出現(xiàn)[10]。不斷延長的手術、麻醉時間一定程度上會大量消耗掉機體的熱量，進而導致核心體溫降低；與此同時腹腔沖洗液通常處于較低溫度，會增加器官及組織的散熱，進而導致血管收縮及低體溫的發(fā)生[11]。術中二氧化碳灌注量大于200 L也會增加低體溫的發(fā)生率，分析原因可能和以下內(nèi)容相關：腹腔鏡手術必須進行二氧化碳氣腹的創(chuàng)建，而二氧化碳氣體屬于干冷氣體，通常濕度在0.002%左右，而溫度在20～21 ℃，因此較大的灌注量一定程度上會增加低體溫的發(fā)生率[12]。術中二氧化碳氣腹時間>120 min，代表術中灌注二氧化碳的時間較長，這樣會帶走較多熱量[13]。手術中沖洗腹腔所用液體的溫度和患者機體內(nèi)部的腹膜、臟器及血管等的溫度存在差異，因此一旦沖洗液量大于1 000 mL，就會導致機體中更多的熱量被帶走，進而降低了患者的體溫；而術中對二氧化碳進行加溫操作，可以給予患者熱量補償，進而降低術中低體溫的發(fā)生率[14]。

3.3 防護低體溫的措施

針對老年患者應用全身麻醉進行手術治療的時候，需要提高重視度，密切對其體溫變化情況進行監(jiān)測。雖然腹腔鏡手術屬于微創(chuàng)手術，但也會損傷患者的腹部組織，降低機體代謝功能，導致低體溫的發(fā)生，因此應密切對核心體溫進行監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常應及時進行處理，以此有效規(guī)避低體溫的發(fā)生[15]。手術前一小時對手術室中的溫度進行調(diào)節(jié)，控制在28～30℃，通過充氣式保溫毯的應用保證手術床的溫度維持在37℃，消毒鋪巾完成之后對手術室溫度進行調(diào)節(jié)，控制在22～24 ℃；與此同時密切對患者的核心體溫進行監(jiān)測，通過恒溫箱的應用保證消毒液及輸入液處于36～37 ℃[16-17]。實際中應給予呼吸道加溫操作，通過濕熱交換器的應用保證患者呼吸道濕度、溫度的合理性，術中可以通過循環(huán)加壓泵、加壓腳袋及手術巾等的應用包裹患者的雙下肢，避免正常血運受到影響[18]。常規(guī)通過氣腹加溫機的應用對二氧化碳進行加溫處理，使其維持在37 ℃左右，以此達到避免術中體溫下降，縮短患者復蘇時間及術后康復周期的效果[19]。醫(yī)護人員、麻醉師之間的配合程度會導致麻醉時間延長、補液或二氧化碳量過多等情況的出現(xiàn)，因此實際中應重視彼此之間配合度的提高，術中由專人對麻醉時間進行記錄，在臨近危險點的時候督促醫(yī)師盡快完成手術進程[20]。與此同時護理人員應密切對補液量進行監(jiān)測，如果病情允許，應提醒醫(yī)師不能超過

1 500 mL；另外嚴密對二氧化碳氣體的應用量進行監(jiān)控、紀錄，依據(jù)患者實際病情進行限額用量的設置，以此達到降低意外事件的發(fā)生率[21]。

綜上所述，全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術老年患者低體溫的發(fā)生率較高，而發(fā)生原因和術中二氧化碳加溫、患者年齡、腹腔沖洗液量、術前是否有貧血、氣腹時間及二氧化碳灌注情況等存在相關性，因此實際中需要以此進行指定性措施的制訂，以此降低低體溫的發(fā)生率。

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（收稿日期：2023-11-06） （本文編輯：白雅茹）