經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)對(duì)良性前列腺增生患者前列腺癥狀及性功能的影響

【摘要】 目的：分析經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（TUPKRP）對(duì)良性前列腺增生（BPH）患者前列腺癥狀及性功能的影響。方法：前瞻性選取2020年1月—2023年1月鹽城市大豐人民醫(yī)院泌尿外科收治的82例有手術(shù)指征的BPH患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為T(mén)URP組[行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）治療]與TUPKRP組（TUPKRP治療），各41例。比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥、前列腺癥狀[殘余尿量（PVR）、最大尿流速（Qmax）、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）評(píng)分]、性能力[國(guó)際勃起功能簡(jiǎn)表指數(shù)-5（IIEF-5）評(píng)分]。結(jié)果：TUPKRP組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于TURP組，術(shù)中出血量少于TURP組，切除組織重量高于TURP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組導(dǎo)尿時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。TUPKRP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月，TUPKRP組PVR、IPSS評(píng)分均低于TURP組，Qmax、IIEF-5評(píng)分均高于TURP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：TUPKRP具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、更多切除前列腺增生組織等優(yōu)勢(shì)，有利于改善BPH患者前列腺癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)性能力恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 良性前列腺增生 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) 經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù) 前列腺癥狀 性功能

Effect of Trans Urethral Plasma Kinetic Resection of the Prostate on Prostatic Symptoms and Sexual Function in Patients with Benign Prostatic Hyperplasia/FENG Fei， CAO Daojun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（27）： 080-085

[Abstract] Objective： To analyze the effects of trans urethral plasma kinetic resection of the prostate （TUPKRP） on prostatic symptoms and sexual function in patients with benign prostatic hyperplasia （BPH）. Method： A total of 82 BPH patients with surgical indications admitted to the Department of Urology of Dafeng People's Hospital of Yancheng from January 2020 to January 2023 were prospectively selected as the study objects. They were randomly divided into TURP group [treated with trans urethral resection of the prostate （TURP）] and TUPKRP group （treated with TUPKRP）， with 41 cases in each group. Perioperative indexes， surgical complications， prostate symptoms [postvoid residual urine （PVR）， maximum urine flow rate （Qmax）， international prostate symptom score （IPSS）] and sexual function [international index of erectile function-5 （IIEF-5）] were compared between the two groups. Result： The operation time and hospital stay in TUPKRP group were shorter than those in TURP group， the intraoperative blood loss was less than that in TURP group， and the weight of excised tissue was higher than that in TURP group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in catheterization time between the two groups （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in TUPKRP group was lower than that in TURP group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Six months after surgery， PVR and IPSS score in TUPKRP group were lower than those in TURP group， and Qmax and IIEF-5 score were higher than those in TURP group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion： TUPKRP has the advantages of short operation time， less trauma， and more resection of prostate hyperplasia tissue， which is conducive to improving prostate symptoms in BPH patients， reducing the incidence of complications， and promoting the recovery of sexual capacity.

[Key words] Benign prostatic hyperplasia Trans urethral resection of the prostate Trans urethral plasma kinetic resection of the prostate Prostatic symptom Sexual function

First-author's address： Department of Urology， Dafeng People's Hospital of Yancheng， Yancheng 224100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.27.019

①鹽城市大豐人民醫(yī)院泌尿外科 江蘇 鹽城 224100

通信作者：曹道軍

良性前列腺增生（BPH）是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，可導(dǎo)致老年男性前列腺增大和膀胱出口梗阻。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）一直被稱(chēng)為BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其療效和低成本負(fù)擔(dān)得到了充分證明，目前仍然適用。然而，與TURP相關(guān)的并發(fā)癥很多，如出血、經(jīng)尿道切除綜合征（TURS）等。而且，TURP也難以完全切除大量增生組織，尤其是前列腺頂端，這可導(dǎo)致尿失禁、勃起功能障礙（ED）和BPH復(fù)發(fā)[1]。近幾年，經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（TUPKRP）已被引入作為大規(guī)模BPH治療的新方法。PKRP使用雙極等離子體動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)，在電切割環(huán)的運(yùn)行電極和自身攜帶的電路電極之間形成具有高熱能的等離子體球[2]。增生組織在進(jìn)入后可立即切除。TUPKRP使用了等滲液體，而不是傳統(tǒng)TURP中使用的沖洗液，因此消除了TURS的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究旨在分析TUPKRP對(duì)BPH患者前列腺癥狀及性功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2020年1月—2023年1月鹽城市大豐人民醫(yī)院泌尿外科收治的82例BPH患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[4]《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)；患有中度至重度的下尿路癥狀（LUTS），國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）8～35分[5]，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，藥物治療效果不佳；有復(fù)發(fā)性尿潴留（拔除導(dǎo)管后出現(xiàn)尿潴留不能排尿≥1次）、復(fù)發(fā)性尿路感染、復(fù)發(fā)性耐藥血尿、膀胱結(jié)石或憩室、繼發(fā)性上尿路積水腎盂（伴或不伴腎損害）等BPH并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、出血性疾病、糖尿病和肝腎功能不全，不能耐受手術(shù)；重度尿路感染；經(jīng)尿道擴(kuò)張后電鏡鞘不能通過(guò)狹窄的嚴(yán)重尿道狹窄；脊柱和關(guān)節(jié)存在先天性畸形，以至于無(wú)法采用截石位置，可能影響操作；神經(jīng)源性膀胱。隨機(jī)分為T(mén)URP組和TUPKRP組，各41例。本研究經(jīng)鹽城市大豐人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)；患者已簽署研究知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者采取連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，（部分全身麻醉）、膀胱截石位、低壓膀胱沖洗。TURP組行TURP治療，采用美國(guó)順康內(nèi)鏡電切系統(tǒng)，電凝功率80 W，功率120 W，灌洗液為5%的甘露醇溶液。外科醫(yī)生需要在視頻輔助手術(shù)系統(tǒng)引導(dǎo)下，通過(guò)電切鏡觀(guān)察尿道、膀胱、前列腺中葉和雙側(cè)葉的狀況，以及各葉的增生程度。為了識(shí)別輸尿管口、膀胱和尿道外括約肌等解剖標(biāo)志，按順序切除中葉、側(cè)葉和前交界處。在切除過(guò)程中，將增生組織逐層切除，每次切除后處理出血點(diǎn)。在切除過(guò)程中，首要任務(wù)是準(zhǔn)確識(shí)別上述解剖標(biāo)志物，而不是盲目去除任何標(biāo)記。組織切除后，進(jìn)行電切鏡檢查，以確保沒(méi)有出血和殘留組織腫塊。之后進(jìn)行連續(xù)膀胱沖洗，直到血尿充分消退。TUPKRP組行TUPKRP治療，使用日本奧林巴斯UES-40高頻電刀和TURIS系統(tǒng)進(jìn)行，切割功率為240 W，凝固功率為100 W。所有切除均使用等離子電切鏡和等離子體環(huán)電極進(jìn)行（日本奧林巴斯）。使用0.9%生理鹽水用作灌溉液。操作者經(jīng)尿道放入等離子電切鏡，詳細(xì)探查增生病灶，定位精阜近端0.5 cm部位并行標(biāo)記，定位前列腺靠膀胱頸到精阜前標(biāo)志溝5、7點(diǎn)處對(duì)前列腺中葉切割，制作縱向標(biāo)志溝，去除5、7點(diǎn)間增生組織；然后用相同措施在1、11點(diǎn)部位制作標(biāo)志溝，去除1、11點(diǎn)間增生組織，以生理鹽水沖洗，吸出組織碎片，留置導(dǎo)尿管。然后持續(xù)進(jìn)行膀胱沖洗，直到血尿完全消除。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、切除組織重量、導(dǎo)尿時(shí)間、住院時(shí)間。（2）手術(shù)并發(fā)癥：包括繼發(fā)性出血、膀胱痙攣、逆行射精、短暫性尿失禁、尿道狹窄、包膜穿孔、TURS等。（3）前列腺癥狀：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，通過(guò)腹部超聲測(cè)量殘余尿量（PVR），記錄患者最大尿流速（Qmax）；采用IPSS評(píng)分評(píng)估患者前列腺癥狀嚴(yán)重程度，該量表總分0～35分，輕度癥狀為0～7分，中度癥狀為8～19分，重度癥狀為20～35分[5]。（4）性能力：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用國(guó)際勃起功能簡(jiǎn)表指數(shù)-5（IIEF-5）評(píng)估，量表包含5個(gè)方面，總分0～25分，≤7分為重度ED，8～11分為中度ED，12～21分為輕度ED，≥22分為勃起功能正常[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較

TURP組年齡58～81歲，平均（66.58±7.77）歲；病程5～8年，平均（6.46±2.49）年；前列腺重量91～140 g，平均（115.53±36.56）g；前列腺直徑6.40～10.53 cm，平均（8.61±2.67）cm。TUPKRP組年齡59～83歲，平均（67.25±7.81）歲；病程5～9年，平均（6.52±2.44）年；前列腺重量93～145 g，平均（117.96±37.35）g；前列腺直徑6.21～10.68 cm，平均（8.74±2.83）cm。兩組基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

TUPKRP組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于TURP組，術(shù)中出血量少于TURP組，切除組織重量高于TURP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組導(dǎo)尿時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

TUPKRP組并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.998，P=0.046），見(jiàn)表2。

2.4 兩組前列腺癥狀比較

術(shù)前，兩組PVR、Qmax、IPSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組PVR、IPSS評(píng)分均低于術(shù)前，Qmax均高于術(shù)前，且TUPKRP組PVR、IPSS評(píng)分均低于TURP組，Qmax高于TURP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組IIEF-5評(píng)分比較

術(shù)前，兩組IIEF-5評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組IIEF-5評(píng)分均高于術(shù)前，且TUPKRP組IIEF-5評(píng)分高于TURP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

BPH的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)是TURP，但TURP本身存在一定缺陷，其工作電極位于電外科環(huán)處，環(huán)形電極位于附著在患者身體表面的負(fù)極板上[7]。來(lái)自工作電極的電流在患者體內(nèi)形成電流回路，這可能導(dǎo)致尿道黏膜電流負(fù)荷升高，從而增加尿道黏膜電熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)[8]。同時(shí)，TURP存在圍手術(shù)期血紅蛋白丟失、單極經(jīng)尿道切除環(huán)和鏡鞘短路風(fēng)險(xiǎn)、熱滲透損傷嚴(yán)重、愈合緩慢、結(jié)痂下感染等缺點(diǎn)[9]。該術(shù)式也難以完全切除大量增生組織，尤其是前列腺頂端的增生組織，還容易切除過(guò)多的局部組織，導(dǎo)致尿失禁、ED、嚴(yán)重的靜脈出血等一系列并發(fā)癥[10]。TURP切除范圍如果不能擴(kuò)展到手術(shù)膠囊纖維，殘留的增生組織還可能導(dǎo)致BPH術(shù)后復(fù)發(fā)[11]。且在相同條件下，TURP的手術(shù)時(shí)間與前列腺的大小密切相關(guān)，腺體越大，花費(fèi)的時(shí)間就越多。

TUPKRP作為取代TURP的BPH微創(chuàng)治療技術(shù)，工作電極和環(huán)電極都位于電外科環(huán)中，電流不需要通過(guò)患者體內(nèi)，可避免電流對(duì)心腦及身體造成的閉孔神經(jīng)刺激等影響[12]。術(shù)中應(yīng)用生理鹽水沖洗代替低鈉血癥甘氨酸或甘露醇，控制電流回路，這樣可避免TURS的發(fā)生，減少灌溉液吸收，并減少前列腺的“解剖切除”時(shí)間限制[13]。在TUPKRP進(jìn)展過(guò)程中，腺體從手術(shù)囊中分離后，切斷血液供應(yīng)并實(shí)施止血，因此術(shù)中出血較少。相反，增生組織在TURP組中逐層切除，每次切除后都需要處理出血點(diǎn)。此外，TUPKRP可以沿著手術(shù)包膜界面逆行鈍性剝離前列腺，最大限度地去除腺體，基本達(dá)到開(kāi)放手術(shù)解剖摘除的效果[14]。本研究結(jié)果顯示，TUPKRP組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于TURP組，術(shù)中出血量少于TURP組，切除組織重量高于TURP組，提示TUPKRP能夠縮短BPH的手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血，更多地切除前列腺增生組織，結(jié)果符合上述論證。術(shù)后6個(gè)月，TUPKRP組PVR、IPSS評(píng)分均低于TURP組，Qmax高于TURP組，提示TUPKRP后前列腺癥狀改善更可觀(guān)。這也說(shuō)明TUPKRP與傳統(tǒng)TURP相比更具有優(yōu)勢(shì)。韓冬等[15]研究指出，TUPKRP通過(guò)釋放高頻能量破壞前列腺增生組織，止血效果好，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥少。對(duì)周?chē)M織損傷小，這也與本研究結(jié)果相似。

術(shù)后ED的機(jī)制可能是術(shù)中對(duì)勃起神經(jīng)的直接熱損傷，或患者對(duì)手術(shù)和住院的心理影響[16]。TUPKRP中，增生腺體沿手術(shù)囊和增生腺體中間進(jìn)行鈍性或尖銳的分離，因此增生組織作為完整的腺體從囊中分離，沒(méi)有破裂，此操作不僅能夠完整切除增生組織，減少出血，還可改善尿道外括約肌和膀胱頸的完整性，降低術(shù)后ED的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，TUPKRP組IIEF-5評(píng)分高于TURP組，說(shuō)明TUPKRP能夠更好地保護(hù)患者的性能力。BPH術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥還有膀胱痙攣、尿失禁、射精障礙等，原因是膀胱頸切除是手術(shù)的一部分，術(shù)后局部血腫形成、感染和纖維化可引起交感神經(jīng)損傷，導(dǎo)致膀胱頸功能障礙無(wú)法正常閉合，發(fā)生膀胱痙攣、尿失禁，射精時(shí)尿道內(nèi)括約肌與外括約肌協(xié)同失衡，發(fā)生逆行射精[18]。術(shù)中盡可能保留膀胱頸括約肌，可減少上述并發(fā)癥的發(fā)生率。故TUPKRP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP組。包膜穿孔主要發(fā)生在手術(shù)過(guò)程中，原因多為術(shù)者不能清晰地識(shí)別前列腺囊，導(dǎo)致切除太深所引起。而沖洗液在高壓下通過(guò)穿孔部位滲入前列腺周邊并被吸收，可能出現(xiàn)腹脹、呼吸困難或心力衰竭等癥狀[19]。處理措施：（1）保證排水暢通，防止因排水不良導(dǎo)致膀胱壓力升高，增加對(duì)灌溉液的吸收；（2）監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)、中心靜脈壓、血?dú)?、尿量、血?xì)胞比容、沖洗液吸收和心臟狀況；（3）輕度灌洗液吸收可酌情使用利尿劑[20]。尿道狹窄可能因電切鏡強(qiáng)行插入而損傷尿道，或長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管所致[21]。手術(shù)時(shí)建議充分潤(rùn)滑膀胱鏡鞘，選擇尺寸合適的手術(shù)鏡片護(hù)套，術(shù)后可選用細(xì)的導(dǎo)尿管，不宜長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管，插拔導(dǎo)管時(shí)應(yīng)該用巧力，而不是用蠻力，以免造成尿道黏膜的損傷。

綜上所述，TUPKRP具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、更多切除前列腺增生組織等優(yōu)勢(shì)，有利于改善BPH患者前列腺癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)性能力恢復(fù)。

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（收稿日期：2024-02-19） （本文編輯：馬嬌）