改良去骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者腦血流及腦氧代謝的影響

【摘要】 目的：探討改良去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的療效及對(duì)腦血流及腦氧代謝的影響。方法：選擇2020年1月—2022年1月在監(jiān)利市中醫(yī)醫(yī)院治療的重型顱腦損傷患者120例按照其接受治療方法的異同將其分組，60例患者接受傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)，將其劃分為對(duì)照組；60例患者接受改良去骨瓣減壓術(shù)，將其劃分為觀察組，對(duì)比兩組患者的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分及血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平、腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、腦氧代謝指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后，兩組的NIHSS評(píng)分、NSE水平、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）、頸內(nèi)動(dòng)脈血氧含量（CaO2）均降低，觀察組均低于對(duì)照組，收縮期最大血流速度（Vs）、平均血流速度（Vm）、腦氧攝取率（CERO2）、頸內(nèi)靜脈血氧含量（CjvO2）及頸靜脈球部氧飽和度（SjvO2）均上升，觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率（1.67%）低于對(duì)照組（11.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：重型顱腦損傷患者行改良去骨瓣減壓術(shù)治療，能夠減輕神經(jīng)損傷，改善腦血流動(dòng)力學(xué)、腦氧代謝能力，減少并發(fā)癥，安全有效。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷 改良去骨瓣減壓術(shù) 神經(jīng)功能 腦血流動(dòng)力學(xué) 腦氧代謝

Effect of Modified Decompressive Craniectomy on Cerebral Blood Flow and Cerebral Oxygen Metabolism in Patients with Severe Craniocerebral Injury/TANG Yiren， ZHANG Wei， HUANG Yongfeng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（27）： 0-061

[Abstract] Objective： To explore the therapeutic effect of modified decompressive craniectomy in severe craniocerebral injury and its impact on cerebral blood flow and cerebral oxygen metabolism. Method： A total of 120 patients with severe craniocerebral injury who received treatment at Jianli Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2020 to January 2022 were selected and grouped according to their similarities and differences in treatment methods. Sixty patients underwent traditional decompressive craniectomy and were divided into the control group; sixty patients underwent modified decompressive craniectomy and were divided into the observation group. The national institutes of health stroke scale （NIHSS） scores， serum neuron specific enolase （NSE） levels， cerebral hemodynamic indicators， cerebral oxygen metabolism indicators and incidence of complications were compared between the two groups of patients. Result： After surgery， the NIHSS score， NSE level， bilateral internal carotid artery pulsatility index （PI） and internal carotid artery oxygen content （CaO2） of both groups decreased， those of the observation group were lower than those of the control group， and the maximum systolic blood flow velocity （Vs）， average blood flow velocity （Vm）， cerebral oxygen uptake rate （CERO2）， internal jugular vein oxygen content （CjvO2） and jugular bulb venous oxygen saturation （SjvO2） all increased， those of the observation group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group （1.67%） was lower than that in the control group （11.67%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Modified decompressive craniectomy in patients with severe craniocerebral injury can alleviate nerve damage， improve cerebral hemodynamics and oxygen metabolism， reduce complications， and be safe and effective.

[Key words] Severe craniocerebral injury Modified debridement decompression Neurological function Cerebral hemodynamics Cerebral oxygen metabolism

First-author's address： Emergency Department of Jianli Traditional Chinese Medicine Hospital， Jianli 433300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.27.014

*基金項(xiàng)目：湖北省衛(wèi)生健康委科技計(jì)劃項(xiàng)目（20193589）

①監(jiān)利市中醫(yī)醫(yī)院急診科 湖北 監(jiān)利 433300

②監(jiān)利市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 湖北 監(jiān)利 433300

通信作者：唐逸人

重型顱腦損傷是臨床常見的暴力作用的外傷性疾病，多數(shù)患者發(fā)病后出現(xiàn)持續(xù)性昏迷[1]。該病起病急、病情進(jìn)展快、治療難度大、死亡率可達(dá)60%[2]。臨床對(duì)于重型顱腦損傷患者主要采用手術(shù)治療，主要術(shù)式為去骨瓣減壓術(shù)。傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)雖治療效果顯著，但易導(dǎo)致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫甚至是腦膨出，損傷神經(jīng)功能，嚴(yán)重影響預(yù)后恢復(fù)[3]。目前臨床醫(yī)師在傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化改良，得出的改良去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷的治療中顯示出優(yōu)異療效?；诖?，本文開展一項(xiàng)研究，探討改良去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的治療效果并研究其對(duì)腦血流及腦代謝的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年1月—2022年1月于監(jiān)利市中醫(yī)醫(yī)院診治重型顱腦損傷患者120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT或MRI確診為重型顱腦損傷；（2）具有手術(shù)指征；（3）格拉斯哥昏迷評(píng)分<8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并脊髓損傷；（2）合并心肝腎功能異常；（3）合并惡性腫瘤；（4）存在既往腦部手術(shù)史；（5）合并凝血機(jī)制異常或免疫系統(tǒng)功能異常；（6）合并感染性疾病。按照其接受治療方法的異同將其分組，60例患者接受傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)，將其劃分為對(duì)照組；60例患者接受改良去骨瓣減壓術(shù)，將其劃分為觀察組。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過此研究?；颊呒凹覍賹?duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組接受傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉，取仰臥位。作一弧形切口，后方在頂結(jié)后部3 cm，前方至額部的發(fā)際線，在離同側(cè)中線2 cm處，進(jìn)行減壓開窗，面積為12 cm×15 cm。確保腦膜中線動(dòng)脈完整，緩慢釋放部分血液，以放射狀方式剪開腦膜，隨后取出骨瓣，清除挫傷的腦組織，以及血腫，在硬膜下留置引流管，減壓縫合硬腦膜。

觀察組接受改良去骨瓣減壓術(shù)治療。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備（消毒、麻醉），在顳弓上緣耳屏前作切口，長(zhǎng)度約1 cm，自耳廓上方，避開淺動(dòng)脈向后越過頂結(jié)節(jié)，至頂骨中線，和正在中線距離2～3 cm，與矢狀線相平行，后方至額部發(fā)際線，開始游離骨瓣，在頂骨瓣正中2～3 cm部位咬除蝶谷嵴、顳骨磷。進(jìn)行減壓開窗，面積為12 cm×15 cm。充分暴露顱窩底、前顱，切除骨瓣。再自顱底將硬膜剪開，以T型剪開，清除血腫、挫傷組織，觀察無活動(dòng)性出血后，應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液沖洗，留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 神經(jīng)功能評(píng)分及血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平 于術(shù)前及術(shù)后7 d，使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估神經(jīng)功能，評(píng)分范圍0～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。采集空腹靜脈血3 mL，離心處理后取上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)NSE水平。

1.3.2 腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 于術(shù)前及術(shù)后7 d，使用經(jīng)顱多普勒血流分析儀檢測(cè)兩組患者的雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）、收縮期最大血流速度（Vs）和平均血流速度（Vm）。

1.3.3 腦氧代謝指標(biāo) 于術(shù)前及術(shù)后7 d，使用血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)兩組患者的腦氧攝取率（CERO2）、頸內(nèi)動(dòng)脈血氧含量（CaO2）、頸內(nèi)靜脈血氧含量（CjvO2）、頸靜脈球部氧飽和度（SjvO2）水平。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，使用字2檢驗(yàn)；以（x±s）表示計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對(duì)照組的60例患者中男32例，女28例；年齡區(qū)間23～75歲，平均（46.54±3.29）歲；致傷原因：高處墜落11例、交通事故28例、重物打擊16例、其他5例；受傷至入院時(shí)間1～7 h，平均（4.02±0.97）h。觀察組的60例患者中男31例，女29例；年齡區(qū)間24～76歲，平均（46.65±3.21）歲；致傷原因：高處墜落12例、交通事故27例、重物打擊17例、其他4例；受傷至入院時(shí)間1～7 h，平均（4.05±0.89）h。兩組的基線資料相較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比。

2.2 NIHSS評(píng)分及NSE水平

術(shù)前，兩組的NIHSS評(píng)分及NSE水平相較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組的NIHSS評(píng)分及NSE水平均降低，觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

術(shù)前，兩組的PI、Vs和Vm相較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組的PI均降低，觀察組低于對(duì)照組；Vs及Vm均上升，觀察組均高于對(duì)照組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 腦氧代謝指標(biāo)

術(shù)前，兩組的CERO2、CaO2、CjvO2及SjvO2水平相較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組的CaO2均降低，觀察組低于對(duì)照組；CERO2、CjvO2及SjvO2均上升，觀察組均高于對(duì)照組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.821，P=0.028），見表4。

3 討論

重型顱腦損傷由暴力直接或間接作用于腦部所致，病情復(fù)雜，治療難度大，預(yù)后不理想。腦部損傷發(fā)生后，血腫逐漸擴(kuò)大、腦組織自我調(diào)節(jié)功能受損、局部缺血等因素共同導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，甚至誘發(fā)腦疝[4-5]。臨床治療重型顱腦損傷的主要手段為手術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)為首選術(shù)式。傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)雖可應(yīng)對(duì)腦挫傷或血腫，但無法充分暴露腦表面；改良去骨瓣減壓術(shù)能夠充分暴露腦表面，不僅可有效清除血腫，且釋放出血性腦脊液；還能夠暴露靜脈和基底層，改善腦部血液循環(huán)，減少腦疝對(duì)腦干的壓迫，從而有效保護(hù)腦功能[6-7]。

神經(jīng)功能損傷是重型顱腦損傷的常見合并癥，損傷發(fā)生后，腦組織的缺氧、缺血及壞死會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂[8-9]。NSE是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的一種酸性蛋白酶，當(dāng)腦組織受到嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，其會(huì)大量分泌并進(jìn)入血液，在血液中呈現(xiàn)高表達(dá)。改良去骨瓣減壓術(shù)可充分解除腦腫脹對(duì)裂側(cè)腦血管的壓迫，確保血流通暢，降低腦水腫的發(fā)生率，以促使患者神經(jīng)功能盡快恢復(fù)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，接受改良去骨瓣減壓術(shù)治療的重型顱腦損傷患者的NIHSS評(píng)分及NSE水平均低于接受傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)的患者，提示改良去骨瓣減壓術(shù)有利于促進(jìn)重型顱腦損傷患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。

腦血流動(dòng)力學(xué)可反映重型顱腦損傷的病理變化情況。顱腦損傷后，腦部血管受到壓迫而萎縮，增加血管活性物質(zhì)的釋放；同時(shí)損傷可破壞腦血管的調(diào)節(jié)功能，降低血管阻力，導(dǎo)致腦血流速度加快[12-13]。相較于傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)，改良去骨瓣減壓術(shù)可減輕對(duì)側(cè)裂血管的壓迫，增加有效代償顱腔空間，改善腦組織的血液循環(huán)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，接受改良去骨瓣減壓術(shù)治療的重型顱腦損傷患者的PI降低，Vs及Vm均上升，優(yōu)于接受傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)的患者，提示改良去骨瓣減壓術(shù)有利于促進(jìn)重型顱腦損傷患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。

重型顱腦損傷會(huì)導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，降低腦組織中的血氧飽和度，腦氧代謝能力下降，可進(jìn)一步加重神經(jīng)系統(tǒng)損傷[16-17]。相較于傳統(tǒng)的去骨瓣減壓術(shù)，改良去骨瓣減壓術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓，通過調(diào)節(jié)腦容積和降低液體靜力壓來改善腦組織微循環(huán)，進(jìn)而改善患者的腦氧代謝能力[18]。本研究結(jié)果顯示，接受改良去骨瓣減壓術(shù)治療的重型顱腦損傷患者的CaO2降低，CERO2、CjvO2及SjvO2均上升，優(yōu)于接受傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)的患者，提示改良去骨瓣減壓術(shù)可顯著改善重型顱腦損傷患者的腦氧代謝能力。

綜上所述，改良去骨瓣減壓術(shù)可減輕重型顱腦損傷患者神經(jīng)功能損傷、改善腦血流動(dòng)力學(xué)及腦氧代謝能力，減少并發(fā)癥，安全有效。

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（收稿日期：2024-07-23） （本文編輯：占匯娟）