內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴張治療10 mm以上膽總管結(jié)石的效果及安全性

【摘要】 目的：探討內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴張治療10 mm以上膽總管結(jié)石的效果及安全性。方法：回顧性分析2021年6月—2023年6月宜春市第二人民醫(yī)院收治的132例10 mm以上膽總管結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中是否應用球囊擴張分為球囊組（n=86）和非球囊組（n=46）。比較兩組臨床指標、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)前后的生化指標。結(jié)果：球囊組總?cè)∈晒β?、一次性取石成功率均高于非球囊組，取石時間短于非球囊組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后，球囊組谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素、血清淀粉酶均低于非球囊組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴張治療10 mm以上膽總管結(jié)石取石成功率較高，且操作時間短，能夠改善患者生化指標水平，具有較高的安全性。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù) 球囊擴張 膽總管結(jié)石 安全性

Effectiveness and Safety of Endoscopic Papillary Sphincter Sphincterotomy Combined with Balloon Dilatation in the Treatment of Choledocholith over 10 mm/YUAN Yan， CHEN Qiong， XI Yu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（27）： 0-031

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and safety of endoscopic papillary sphincter sphincterotomy combined with balloon dilation in the treatment of choledocholith over 10 mm. Method： The clinical data of 132 patients with choledocholith over 10 mm admitted to Yichun Second People's Hospital from June 2021 to June 2023 were retrospectively analyzed. The patients were divided into balloon group （n=86） and non-balloon group （n=46） according to whether balloon dilation was used during the operation. The clinical index， complication rate and biochemical indexes before and after operation were compared between the two groups. Result： The success rates of total stone removal and one-time stone removal in balloon group were higher than those in non-balloon group， and the time of stone removal was shorter than that in non-balloon group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. After operation， alanine transaminase （ALT）， total bilirubin， serum amylase in balloon group were lower than those in non-balloon group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Endoscopic papillary sphincter sphincterotomy combined with balloon dilation for the treatment of choledocholith over 10 mm has a high success rate and short operation time， which can improve the biochemical indexes of patients and has a high safety.

[Key words] Endoscopic papillary sphincter sphincterotomy Balloon dilatation Choledocholith Safety

First-author's address： Department of Gastroenterology， Yichun Second People's Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.27.007

*基金項目：宜春市指導性科技計劃項目（2022ZDJH6306）

①宜春市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科 江西 宜春 336000

通信作者：習羽

膽總管結(jié)石的主要癥狀是上腹部疼痛、寒戰(zhàn)等，常易并發(fā)膽源性胰腺炎、膽管炎、梗阻性黃疸，重者可引起多臟器功能衰竭，主要治療方式為介入治療，介入措施包括乳頭括約肌切開術(shù)、球囊擴張術(shù)等，乳頭括約肌切開術(shù)是治療膽總管結(jié)石的常用手術(shù)方法，其手術(shù)過程、術(shù)后治療及介入措施完整，安全可靠，近年來隨著醫(yī)療水平的提高，在臨床上得到廣泛應用[1-2]。內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴張術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)與微創(chuàng)理念的有效結(jié)合，對患者創(chuàng)傷小、恢復快[3]?；诖吮狙芯繉⒁舜菏械诙嗣襻t(yī)院收治的132例10 mm以上膽總管結(jié)石患者作為研究對象，研究內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴張治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年6月—2023年6月本院收治的132例10 mm以上膽總管結(jié)石患者。納入標準：（1）CT或MRI+MRCP診斷膽總管結(jié)石，并于術(shù)中碘劑造影確診膽總管結(jié)石；（2）無凝血障礙；（3）無肝腎功能障礙；（4）無腹部手術(shù)史。排除標準：（1）存在胃腸道重建等手術(shù)史；（2）存在感染性休克；（3）存在精神障礙；（4）存在消化道出血。根據(jù)術(shù)中是否應用球囊擴張分為球囊組（n=86）和非球囊組（n=46），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

術(shù)前完善常規(guī)檢查。非球囊組采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)。依據(jù)結(jié)石的大小和乳頭形狀來決定切口的長度，通常在1/2以內(nèi)。當乳頭括約肌切除術(shù)后，10～15 mm者需先用機械碎石，然后取石。球囊組采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴張。切口長度<5 mm，球囊導管沿著插入的導絲進入，球囊的2/3在膽管內(nèi)，1/3在側(cè)乳頭內(nèi)，球囊一直擴張到球囊中心的夾緊環(huán)消失為止，并維持60 s，隨后休息30 s，然后再重新進行60 s擴張，球囊內(nèi)的最大壓力通常不超過8個大氣壓。擴張后，使用網(wǎng)籃或球囊管取出結(jié)石，對于>10 mm或可使用網(wǎng)籃的結(jié)石，首先對結(jié)石進行機械研磨，然后取出。所有患者取石困難時再緊急機械碎石后取石；取石結(jié)石后行碘劑造影以確認沒有殘留結(jié)石。

術(shù)后鼻膽管處置：術(shù)后無胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔并發(fā)癥予以拔除，若需續(xù)貫膽囊切除，留置膽囊切除術(shù)后拔除。

膽胰管支架處置：膽囊切除術(shù)后或3個月內(nèi)拔除。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 臨床指標 比較兩組總?cè)∈晒β?、一次性取石成功率、機械碎石率、取石時間、住院時間。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 比較兩組急性胰腺炎、急性膽管炎、出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生情況；其中急性胰腺炎：術(shù)后血淀粉酶升高>300 U/L，有中上腹痛癥狀；急性膽管炎：術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，出現(xiàn)查科三聯(lián)征；出血：術(shù)中出血、術(shù)后嘔血或黑便、術(shù)后血紅蛋白下降>20 g/L；穿孔：術(shù)后腹部CT證實穿孔。

1.3.3 生化指標 術(shù)前和術(shù)后1周采集兩組外周血3 mL，3 000 r/min離心10 min，收集上層血清，置于-30 ℃冷藏，用自動生化分析儀（普康公司生產(chǎn)的PF-450）檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血清淀粉酶水平，用光電比色法測定總膽紅素含量。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

非球囊組男22例，女24例；年齡30～93歲，平均（64.25±3.27）歲；結(jié)石直徑10～20 mm，平均（14.12±1.13）mm。球囊組男55例，女31例；年齡32～87歲，平均（64.31±3.29）歲；結(jié)石直徑10～20 mm，平均（14.18±1.08）mm。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

2.2 兩組臨床指標比較

兩組機械碎石率、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；球囊組總?cè)∈晒β?、一次性取石成功率均高于非球囊組，取石時間短于非球囊組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

球囊組并發(fā)癥發(fā)生率低于非球囊組，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=2.803，P=0.094），見表2。

2.4 兩組生化指標比較

術(shù)前，兩組生化指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后，球囊組ALT、總膽紅素、血清淀粉酶均低于非球囊組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷率低，結(jié)石取出率高，術(shù)后結(jié)石殘留率高[4-5]。然而，術(shù)后往往會對括約肌的結(jié)構(gòu)和功能造成永久性損傷，導致膽汁成分發(fā)生變化，容易發(fā)生逆行感染，是導致膽道膽管炎、結(jié)石復發(fā)和括約肌狹窄的主要因素[6-7]。

而聯(lián)合球囊擴張術(shù)可避免十二指腸球囊擴張、消化道穿孔、出血等并發(fā)癥，提高了對大結(jié)石的單個切除率，同時保持括約肌功能[8]。研究中，球囊組一次性取石成功率比非球囊組高，且取石時間比非球囊組短（P<0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異（P>0.05）。內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴張治療可以充分擴張膽管纖維組織，克服括約肌的局限性，達到取石目的，減少機械碎石，縮短手術(shù)時間[9-10]。同時，局部切除時肌纖維的延伸不會影響乳頭括約肌的正常功能，減少了反流性膽管炎等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者的住院時間[11-12]。利用內(nèi)鏡下乳頭括約肌顯微切除聯(lián)合球囊擴張術(shù)通過過度拉伸肌纖維束來擴張乳頭外括約肌，使其更靠近膽管，從而更好地保護胰管，減少術(shù)后并發(fā)癥[13-14]。

總膽紅素和直接膽紅素都是膽酸鹽在肝臟中的代謝物[15]。血清淀粉酶是由胰腺和十二指腸分泌出來的，它能分解多糖，以乳頭水腫為特征[16]。ALT是一種廣泛存在于肝臟組織的酶，參與機體的代謝過程[17]。術(shù)后，球囊組各項生化指標比非球囊組低（P<0.05）。內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴張治療能夠打開十二指腸乳頭，將球囊更好地導向括約肌，減輕胰管周圍水腫；增加膽管開口，防止膽汁反流，降低血清淀粉酶水平[18]。內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴張增加了手術(shù)范圍，提高了無括約肌損傷的碎石成功率，解除了膽管梗阻，降低了總膽紅素、血清淀粉酶和直接膽紅素水平[19-20]。綜合以上研究結(jié)果可得，內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴張能夠改善患者治療效果。

綜上所述，內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴張治療10 mm以上膽總管結(jié)石取石成功率較高，且操作時間短，能夠改善患者生化指標水平，具有較高的安全性。

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（收稿日期：2024-02-19） （本文編輯：馬嬌）