有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣聯(lián)合血液凈化治療膿毒癥性ARDS的臨床研究

摘要：目的 探討膿毒癥性ARDS采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣聯(lián)合血液凈化治療的臨床效果。方法 選取我院2021年7月～2023年3月收治的60例膿毒癥性ARDS患者為研究對象，將其隨機分為觀察組和對照組30例，對照組進行常規(guī)機械通氣治療，觀察組進行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣聯(lián)合血液凈化治療，比較兩組血氣指標、氧合指數(shù)、SOFA評分、APACHEII評分、炎癥介質及其他臨床指標。結果 兩組治療前PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后PaO2、PaO2/FiO2上高于對照組，PaCO2低于對照組（P＜0.05）；兩組治療前SOFA評分、APACHEII評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后SOFA評分、APACHEII評分低于對照組（P＜0.05）；兩組治療前IL-6、TNF-α、IL-8比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后IL-6、TNF-α、IL-8低于對照組

（P＜0.05）；觀察組有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間短于對照組，VAP發(fā)生率、再插管率低于對照組（P＜0.05）。結論 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣聯(lián)合血液凈化治療能夠有效改善膿毒癥性ARDS患者血氣指標、氧合指數(shù)，抑制炎癥介質表達，改善患者病情，加快其康復，降低再插管風險。

關鍵詞：有創(chuàng)-無創(chuàng)；序貫機械通氣；血液凈化；膿毒癥；ARDS

膿毒癥是指機體在病原微生物侵襲下出現(xiàn)的全身性炎癥反應綜合征，除了全身炎癥反應綜合征和原發(fā)感染病灶表現(xiàn)，隨著病情發(fā)展還可累及多個臟器，出現(xiàn)嚴重的器官灌注不足以及功能衰竭，導致患者休克[1～2]。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）為膿毒癥常見的臨床綜合征，主要由肺內外因素引起，病因主要為麻醉藥物中毒、嚴重多發(fā)創(chuàng)傷、感染等，發(fā)病急，發(fā)病率和病死率高[3～4]。本研究旨在探討膿毒癥性ARDS采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣聯(lián)合血液凈化治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021年7月～2023年3月收治的60例膿毒癥性ARDS患者為研究對象，將其隨機分為觀察組和對照組30例。觀察組男16例，女14例；年齡23～67歲，平均年齡（43.27±3.64）歲。對照組男13例，女17例；年齡22～69歲，平均年齡（43.31±3.58）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：符合膿毒癥、ARDS相關診斷標準；患者及家屬知曉并簽署同意書。排除標準：存在肝腎功能障礙；存在惡性腫瘤；存在其他免疫性疾病。

1.2 方法

1.2.1 對照組進行常規(guī)機械通氣治療

給予患者常規(guī)機械通氣治療，出現(xiàn)以下情況可給予撤機拔管：導致需要通氣的致病因素得到改善或消除；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）為250 mmHg；呼吸頻率與潮氣量之比小于105次/分；血流動力學狀態(tài)無明顯變化，心臟血流量不足以產生不穩(wěn)定的變化；患者可以維持自主呼吸；SBT試驗為陰性；沒有其他可能的惡性腫瘤證據(jù)。

1.2.2 觀察組進行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣聯(lián)合血液凈化治療

（1）有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣：采用有創(chuàng)呼吸機同步間斷指示通氣（SIMV）模式，待患者達到連續(xù)機械通氣轉換時間窗口后，拔除氣管內插管，采用無創(chuàng)呼吸機的S/T模式進行輔助呼吸；無創(chuàng)通氣期間，患者可以喝水、進食、咳痰，隨著病情改善，逐步減少壓力支持通合（PSV），直至患者恢復正常的自主呼吸，最終摘下面罩吸氧，表明患者治療成功。

（2）血液凈化：于患者股靜脈中建立1條通道，過濾血液。采用血液過濾器（生產廠家：BaxterBM-25，型號：AEF-13）每天治療1次，每次治療可根據(jù)患者病情進行調整，連續(xù)15 d檢測患者凝血功能，判斷其是否需要使用低分子肝素治療。采用成品置換液（國藥準字H20080452l），根據(jù)患者血液電解質分析結果加入鉀鹽，一般為10%氯化鉀注射液1 mL，鉀離子濃度增加0.335 mmol/L。本品加入鉀鹽后作為A液部分，配合碳酸氫鈉注射液（B液部分）聯(lián)合用于連續(xù)性血液凈化。一般情況下，配合5%碳酸氫鈉注射液250 mL，通過血液凈化裝置輸入體內，其用量根據(jù)連續(xù)性血液凈化時間而定，一般為3～4 L/h。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組血氣指標：抽取患者動脈血，檢測氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）和PaO2/FiO2。（2）比較兩組SOFA評分和APACHEII評分：采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE-Ⅱ）評分量表和序貫器官功能障礙評分（SOFA）量表進行病情評估。APACHEⅡ包括急性生理、年齡和慢性健康，總分0～71分，分值高則病情危重；SOFA評分包括呼吸、凝血、循環(huán)、神經、肝和腎臟系統(tǒng)，每個條目0～4分，總分0～24分，分值高則病情差。（3）比較兩組炎癥介質：抽取患者靜脈5 mL，檢測白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白介素-8（IL-8）。（4）比較兩組其他臨床指標：有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間、呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率和再插管率。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血氣指標及氧合指標比較

觀察組治療后PaO2、PaO2/FiO2上高于對照組，PaCO2低于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組SOFA評分和APACHEII評分比較

兩組治療前SOFA評分、APACHEII評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后SOFA評分、APACHEII評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組炎癥介質比較

兩組治療前IL-6、TNF-α、IL-8比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后IL-6、TNF-α、IL-8低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組其他臨床指標比較

觀察組有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間短于對照組短，VAP發(fā)生率、再插管率低于對照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

膿毒癥可導致患者器官功能障礙，ARDS一般表現(xiàn)為肺血管通透性增加、肺容積增大和肺內氣體含量減少[5]。低氧血癥主要發(fā)生在2個肺區(qū)，并伴有各種生理紊亂，如混合靜脈血氧合不足、壞死腔增加和肺順應性降低[6]。急性期病理特征是肺泡水腫、炎癥反應、玻璃膜形成和出血。膿毒癥是導致ARDS的重要原因。目前，機械通氣仍是治療ARDS的主要手段。

本研究結果顯示，觀察組治療后PaO2、PaO2/FiO2上高于對照組，PaCO2低于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后SOFA評分、APACHEII評分低于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后IL-6、TNF-α、IL-8低于對照組（P＜0.05）；觀察組有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間短于對照組，VAP發(fā)生率、再插管率低于對照組（P＜0.05）。表明有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣聯(lián)合血液凈化能夠提高治療效果，促進患者康復。有創(chuàng)通氣雖然見效快，但容易出現(xiàn)呼吸機依賴、呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥，導致拔管不成功。隨著通氣功能的改善和痰液排出，呼吸肌疲勞成為一個嚴重的問題。在無創(chuàng)通氣中，患者無需建立人工氣道，只需使用面罩輔助通氣，患者耐受性好、創(chuàng)傷小，很多患者可以通過調節(jié)雙相壓力、通氣量來使用序貫通氣，從而改善血流動力學和氧代謝，提高通氣效率，促進患者康復。

綜上所述，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣聯(lián)合血液凈化治療能夠63fab3df51e7fdd1a98bc9e530ac0984009159cd0d780d45cf0dda8bea0cc6ec有效改善膿毒癥性ARDS患者血氣指標、氧合指數(shù)，抑制炎癥介質表達，改善患者病情，加快其康復，降低再插管風險。

參考文獻

[1]侯美紅.序貫機械通氣治療創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征的臨床效果[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2023，39（22）：19-21.

[2]王新鳳，楊愛珍，丁兆勇，等.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療創(chuàng)傷性ARDS的臨床療效及對患者血清中NT-proBNP和炎癥因子水平的影響[J].河北醫(yī)學，2019，25（8）：1291-1294.

[3]金廷福，劉松.喘病I號方聯(lián)合有創(chuàng)-無創(chuàng)機械通氣序貫對治療ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重期治療效果[J].中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（全文版）醫(yī)藥衛(wèi)生，2022（12）：141-143.

[4]申玲君，何巧云.肺復張聯(lián)合有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的療效分析[J].臨床研究，2020，28（8）：5-6.

[5]田新新.無創(chuàng)序貫性機械通氣與肺復張聯(lián)合治療ARDS的療效分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學，2020，5（21）：22-24.

[6]童楚恒，洪永設.電子支氣管鏡聯(lián)合有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療COPD并呼吸衰竭的效果觀察[J].當代醫(yī)學，2021，27（6）：94-97.