卒中后老年人群心理痛苦及影響因素結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建

摘要：目的 了解卒中后老年人群心理痛苦現(xiàn)狀，明確卒中后老年人群心理痛苦影響因素及作用機(jī)制。方法 定點(diǎn)連續(xù)取樣，按納排標(biāo)準(zhǔn)抽取230例住院老年腦卒中患者，應(yīng)用腦卒中患者心理痛苦溫度計(jì)、健康認(rèn)知評(píng)價(jià)量表、心理彈性量表簡版、領(lǐng)悟社會(huì)支持量表、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷進(jìn)行問卷調(diào)查。用SPSS 25.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫，用AMOS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，構(gòu)建心理痛苦影響因素結(jié)構(gòu)方程模型。結(jié)果" 老年腦卒中患者心理痛苦總分（3.02±2.04）分。心理痛苦影響因素中，心理彈性總效應(yīng)值-0.663，其中直接效應(yīng)值-0.365；社會(huì)支持總效應(yīng)值-0.033，均為間接效應(yīng)；認(rèn)知評(píng)價(jià)和應(yīng)對(duì)方式在心理彈性與心理痛苦以及社會(huì)支持與心理痛苦之間起中介作用。結(jié)論 老年腦卒中患者的心理痛苦處于中等水平，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)予以重視。心理彈性對(duì)心理痛苦的影響既有直接作用，又可通過認(rèn)知評(píng)價(jià)及應(yīng)對(duì)方式間接影響，且呈負(fù)向影響；社會(huì)支持只能通過認(rèn)知評(píng)價(jià)及應(yīng)對(duì)方式間接影響心理痛苦，社會(huì)支持通過認(rèn)知評(píng)價(jià)及回避應(yīng)對(duì)方式間接正向影響心理痛苦，通過認(rèn)知評(píng)價(jià)及屈服應(yīng)對(duì)方式間接負(fù)向影響心理痛苦。

關(guān)鍵詞：腦卒中；心理痛苦；壓力應(yīng)對(duì)模式；影響因素

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.04.008

中圖分類號(hào)：R473""""" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A""""" 文章編號(hào)：1674490X（2024）04006014

Study on the construction of structural equation model of psychological distress and its influencing factors in elderly people after stroke

JING Kunjuan1，ZHANG Xinying1，ZHANG Lingling2，WANG Bei3，YUAN Bei4，BAI Lijing5，DU Xiaojing1

（1.College of Nursing，Hebei University，Baoding 071000，China；2.Department of Gastroenterology，Peoples Hospital of Xingtai，Xingtai 054000，China；3.Department of Gynecology，Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding 071000，China；4.Department of Neurology，Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding 071000，China；5.Health Science Center，Hebei University，Baoding 071000，China）

Abstract： Objective To understand the current situation of psychological distress in the elderly after stroke and identify the influencing factors and mechanisms of psychological distress in the elderly after stroke. Methods A fixed-point consecutive sampling was used to select 230 hospitalised elderly stroke patients according to the nativity

收稿日期：20240402

基金項(xiàng)目：2023—2024年度河北省社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（HB23RK003）

第一作者：

井坤娟（1963—），女，河北安國人，教授，碩士，碩士生導(dǎo)師，主要從事教學(xué)和慢性病護(hù)理研究。E-mail： jingkunjuan@qq.com

criterion， and the questionnaire survey was carried out by applying the psychological Distress Thermometer （DT）， the Cognitive Appraisal of Health Scale （CAHS）， 10-item Connor-Davidson Resilience Scale （CD-RISC-10）， the Perceived Social Support Scale （PSSS）， and the Medical Coping Modes Questionnaire （MCMQ） for the stroke patients. The SPSS 25.0 software package was used to establish the database， and AMOS 25.0 software was adopted for statistical analysis to construct the structural equation model of factors affecting psychological distress. Results The total psychological distress score of elderly stroke patients was 3.02±2.04. Among the influencing factors of psychological distress， the total effect value of psychological resilience was -0.663， of which the direct effect value was -0.365. The total effect value of social support was -0.033， all of which were indirect effects. Cognitive evaluation and coping style play a mediating role between psychological resilience and psychological distress and between social support and psychological distress.Conclusion The psychological distress of elderly stroke patients is at a moderate level， and medical workers should pay attention to it. The effect of psychological resilience on psychological distress is both direct and indirect through cognitive appraisal and coping， and is negative. Social support can only indirectly affect psychological distress through cognitive appraisal and coping， and social support positively affects psychological distress indirectly through cognitive appraisal and avoidance coping， and negatively affects psychological distress indirectly through cognitive appraisal and submission coping.

Key words： stroke; psychological distress; stress coping model; influencing factors

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高病死率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)，致殘率高達(dá)75%［1］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而產(chǎn)生一定程度的心理痛苦。國內(nèi)外研究［2-6］顯示，腦卒中患者心理痛苦普遍存在，但卒中后老年人群心理痛苦研究較少。而老年人是卒中的高發(fā)人群，患病作為壓力源作用于卒中患者，引起心理痛苦壓力反應(yīng)。心理痛苦是由多種原因造成的個(gè)體心理、社會(huì)生活或精神方面等不悅的情緒感受。心理痛苦的產(chǎn)生造成患者社交活動(dòng)減少，限制了患者尋求社會(huì)資源的幫助，極大地影響患者康復(fù)和生活質(zhì)量。美國學(xué)者 Folkman 和 Lazarus的壓力應(yīng)對(duì)理論［7］認(rèn)為，壓力源作用于個(gè)體后能否產(chǎn)生壓力，主要取決于認(rèn)知評(píng)價(jià)和應(yīng)對(duì)兩個(gè)重要過程。認(rèn)知評(píng)價(jià)是個(gè)體意識(shí)到壓力事件對(duì)自身健康是否有影響的認(rèn)知過程，包括對(duì)壓力源、應(yīng)對(duì)能力和應(yīng)對(duì)資源的評(píng)價(jià)。個(gè)體對(duì)應(yīng)激事件的認(rèn)知評(píng)價(jià)受應(yīng)對(duì)資源的影響，而個(gè)體的認(rèn)知評(píng)價(jià)影響應(yīng)對(duì)方式的選擇及應(yīng)對(duì)結(jié)果。本研究以壓力與應(yīng)對(duì)模式為框架，從心理認(rèn)知角度探討老年腦卒中患者心理痛苦的影響因素，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，進(jìn)一步明確各因素對(duì)腦卒中患者心理痛苦的作用機(jī)制，為有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)提供依據(jù)。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

2023年5—7月，選取保定市某綜合性三甲醫(yī)院住院的老年腦卒中患者，經(jīng)臨床確診且已進(jìn)入穩(wěn)定期。樣本量按自由參數(shù)的10倍計(jì)算（自由參數(shù)為16），考慮到20%的無效問卷，樣本量為192例，按Boomsma建議構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型最小樣本量為200例，實(shí)際有效樣本為230例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中；年齡≥60歲；意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎以及惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者；存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙無法完成問卷調(diào)查者。

1.2" 研究方法：采用橫向調(diào)查

1.2.1" 研究工具

（1）一般社會(huì)人口學(xué)問卷：在已有文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、宗教信仰、婚姻狀況、居住地、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用來源等。

（2）健康認(rèn)知評(píng)價(jià)量表（Cognitive Appraisal of Health Scale，CAHS）：由Kessler［8］開發(fā)，為自評(píng)量表，用于測評(píng)卒中患者對(duì)卒中事件的認(rèn)知評(píng)價(jià)。內(nèi)容包括初級(jí)和二級(jí)評(píng)價(jià)兩個(gè)分量表。初級(jí)評(píng)價(jià)量表包括4個(gè)維度23個(gè)條目，主要是對(duì)事件或情境本身評(píng)價(jià)，各維度Cronbachs α系數(shù)分別為威脅（0.85）、挑戰(zhàn)（0.72）、有益/不相關(guān)（0.78）、傷害/失去（0.88）。二級(jí)評(píng)價(jià)共5個(gè)條目，評(píng)價(jià)個(gè)體的應(yīng)對(duì)選擇和應(yīng)對(duì)資源。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從1（強(qiáng)烈不同意）到5（強(qiáng)烈同意）。分?jǐn)?shù)越高，說明個(gè)體越傾向于該評(píng)價(jià)方式評(píng)價(jià)患卒中事件。本研究各維度Cronbachs α系數(shù)分別為威脅（0.80）、挑戰(zhàn)（0.70）、有益/不相關(guān)（0.81）、傷害/失去（0.74）。

（3）心理彈性量表簡版（10-item Connor-Davidson Resilience Scale， CD-RISC-10）：心理彈性量表由Connor與Davidson［9］開發(fā)。Campbell-Sills等［10］采用系統(tǒng)方法對(duì)量表的因素結(jié)構(gòu)進(jìn)行再分析，形成了10個(gè)條目的簡化版（CD-RISC-10）。Wang等［11］對(duì)其進(jìn)行漢化，用于評(píng)價(jià)卒中患者心理彈性水平。共10個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，總分0～40分，得分越高，個(gè)體心理彈性越好。本研究Cronbachs α系數(shù)0.91。

（4）領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（Perceived Social Support Scale， PSSS）：由Zimet等［12］編制，黃麗等［13］將其漢化，可測定卒中患者領(lǐng)悟到的家庭、朋友和其他人的社會(huì)支持及程度。共3 個(gè)維度12 個(gè)條目。采用Likert 7 級(jí)評(píng)分，總分為12～84 分，得分越高表示個(gè)體主觀感受到的社會(huì)支持越多。該量表總Cronbachs α 系數(shù)為0.931，本研究Cronbachs α 系數(shù)為0.87。

（5）醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷（Medical Coping Modes Questionnaire， MCMQ）：由 Feifel等［14］編制，主要評(píng)估卒中患者面對(duì)患病時(shí)采取的應(yīng)對(duì)方式。沈曉紅等［15］漢化，包括面對(duì)（8個(gè)條目）、回避（7個(gè)條目）、屈服（5個(gè)條目） 3個(gè)維度20個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分，得分越高，提示相應(yīng)的應(yīng)對(duì)方式使用得越多。量表Cronbachs α系數(shù)：面對(duì) （0.69）、回避（0.60）、屈服（0.76）。本研究Cronbachs α系數(shù)：面對(duì) （0.59）、回避（0.46）、屈服（0.89）

（6）腦卒中患者心理痛苦溫度計(jì)：該量表由Rachael編制［16］，由杜姣漢化［2］，主要用于評(píng)估患者最近一周內(nèi)的心理痛苦水平。包括單一項(xiàng)溫度計(jì)（刻度為 0～10 分，0 分為沒有痛苦，10分為極度痛苦）和39項(xiàng)問題列表。溫度計(jì)分值越高，代表心理痛苦程度越嚴(yán)重。心理痛苦溫度計(jì)5分為顯著心理痛苦臨界值。該量表的 Cronbachs α系數(shù)為0.808，信效度良好。本研究Cronbachs α系數(shù)為0.79。

1.2.2" 資料收集

采取面對(duì)面收集資料，當(dāng)場收回，共發(fā)放問卷250份，回收240份，有效問卷230份，有效率為95.8%。

1.2.3" 資料統(tǒng)計(jì)與分析

采用SPSS 25.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用AMOS 25.0軟件包構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。一般資料采用百分比進(jìn)行描述；心理痛苦現(xiàn)狀采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差及百分比進(jìn)行描述；以壓力應(yīng)對(duì)模式為理論框架，構(gòu)建假設(shè)模型，采取最大似然法對(duì)模型各個(gè)參數(shù)進(jìn)行估計(jì)，擬合度指標(biāo)整體適配度采用卡方自由度比（χ2/df）、漸進(jìn)殘差均方和平方根、適配度指數(shù)、調(diào)整后適配度指數(shù)、增值適配度指數(shù)、非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)、比較適配指數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)，內(nèi)在結(jié)構(gòu)適配度采取組合信度及平均方差抽取量進(jìn)行檢驗(yàn)；采用路徑系數(shù)分析認(rèn)知評(píng)價(jià)、心理彈性、社會(huì)支持及應(yīng)對(duì)方式與心理痛苦之間的作用路徑及強(qiáng)度。

2" 結(jié)果

2.1" 一般資料

本研究中，研究對(duì)象年齡60～80歲，平均年齡為（66.14±5.892）歲，其余資料見表1。

2.2" 心理痛苦現(xiàn)狀

2.2.1" 心理痛苦得分情況

表2結(jié)果顯示，心理痛苦得分為（3.02±2.04）分，心理痛苦得分lt;5分175人，占76.08%；心理痛苦得分≥5分55人，占23.91%。

2.2.2" 心理痛苦問題情況

表3結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)問題占43.48%，是老年腦卒中患者心理痛苦的主要問題。

2.3" 心理痛苦影響因素結(jié)構(gòu)方程模型

2.3.1" 初始模型的構(gòu)建

以壓力與應(yīng)對(duì)模式為框架，形成變量集，構(gòu)建初始模型關(guān)系假設(shè)，見圖1。

2.3.2" 模型擬合

2.3.2.1" 初始模型" 圖2結(jié)果顯示，估計(jì)參數(shù)中未出現(xiàn)負(fù)的誤差方差；標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)參數(shù)均小于1；不存在太大的標(biāo)準(zhǔn)誤，說明模型沒有違規(guī)估計(jì)現(xiàn)象。

2.3.2.2" 初始模型整體適配度" 表4結(jié)果顯示，初始模型整體適配度未達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.2.3" 初始模型內(nèi)在結(jié)構(gòu)適配度" 表5結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)化因素負(fù)荷值除次級(jí)評(píng)價(jià)外，其他變量均gt;0.5；組合信度均gt;0.6；平均方差抽取量均gt;0.5。

2.3.3" 模型修正

2.3.3.1" 修正模型" 表4結(jié)果顯示，初始模型整體適配度指標(biāo)未達(dá)理想標(biāo)準(zhǔn)，因此需要進(jìn)行修正。對(duì)模型進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)顯示，在單變量正態(tài)檢驗(yàn)中，偏度（Skew）的絕對(duì)值為-0.616～1.094，小于3，峰度（Kurtosis）的絕對(duì)值為-0.808～0.925，小于8，說明模型中的單一變量為正態(tài)分布［17］163；在多變量正態(tài)檢驗(yàn)中，Kurtosis的絕對(duì)值為21.474gt;7，臨界值的絕對(duì)值為8.246gt;5.0，說明初始模型不符合多元正態(tài)分布［18］，導(dǎo)致卡方值被高估，適配度變差，測量誤差變大，采取Bootstrap Bollen-Stine［19］修正。其中選擇Bootstrap抽樣1 000次進(jìn)行修正，結(jié)果顯示，存在 3條路徑（心理彈性與屈服應(yīng)對(duì)、社會(huì)支持與心理痛苦、面對(duì)應(yīng)對(duì)與心理痛苦）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）和一個(gè)因素負(fù)荷值小于0.5的顯變量（次級(jí)評(píng)價(jià)），予以刪除。修正后模型的適配度良好。修正后模型見圖3。

2.3.3.2" 修正模型整體適配度" 表6結(jié)果顯示，修正模型整體適配度均達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.3.3" 修正模型內(nèi)在結(jié)構(gòu)適配度" 表7結(jié)果顯示，修正后模型內(nèi)在結(jié)構(gòu)適配度均在可接受范圍內(nèi)。

2.3.3.4" 影響因素的作用路徑及作用效果" 影響因素作用路徑系數(shù)見表8，標(biāo)準(zhǔn)化Bootstrap參數(shù)估計(jì)見表9，Bootstrap標(biāo)準(zhǔn)化置信區(qū)間見表10，作用效應(yīng)見表11。

3" 討論

3.1" 老年腦卒中患者心理痛苦現(xiàn)狀

結(jié)果顯示，老年腦卒中患者心理痛苦得分（3.02±2.04）分，低于杜姣［2］關(guān)于四川某三甲醫(yī)院（5.25±2.676）、李穎［3］關(guān)于唐山某綜合性三甲醫(yī)院（5.05±2.44）及朱金揚(yáng)等［4］關(guān)于唐山某綜合性三甲醫(yī)院（5.90±1.94）的腦卒中患者心理痛苦得分，與國外［5］卒中幸存者得分（3.80±2.97）相近。結(jié)果顯示，老年腦卒中心理痛苦檢出率為23.91%（55/230），低于杜姣［2］腦卒中患者心理痛苦檢出率（55.22%），說明老年腦卒中患者存在一定的心理痛苦，患者面臨一定的心理問題，但低于國內(nèi)其他研究者關(guān)于腦卒中患者心理痛苦水平，可能與老年腦卒中患者比青中年腦卒中患者更易接受疾病導(dǎo)致身體功能的改變有關(guān)。

表2結(jié)果顯示，老年腦卒中患者的心理痛苦主要來源于擔(dān)憂、緊張、恐懼等情緒問題和經(jīng)濟(jì)、照顧安排、家庭責(zé)任等實(shí)際問題以及活動(dòng)等身體問題。

分析原因：（1）腦卒中屬于突發(fā)應(yīng)激事件，患病后一段時(shí)間內(nèi)患者不僅承受疾病的折磨，同時(shí)還合并有多種慢性疾病（調(diào)查對(duì)象中77.39%患者患有不同慢性?。?，承受生活上的諸多不便（調(diào)查對(duì)象中中重度依賴者占41.74%），同時(shí)患者突然患病短期內(nèi)難以完成角色的轉(zhuǎn)變，無法接受卒中后神經(jīng)功能缺損導(dǎo)致患者語言溝通受限、肢體功能障礙（調(diào)查對(duì)象中75.65%患者存在功能障礙，100%患者自理能力受到影響）及認(rèn)知功能障礙，需要依賴他人，而產(chǎn)生心理痛苦；（2）患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，調(diào)查對(duì)象中農(nóng)民占74.35%，醫(yī)療保險(xiǎn)類型為新農(nóng)合（城鎮(zhèn)醫(yī)保）占77.39%，報(bào)銷比例較少?；颊叩墓δ苷系K及長期依賴他人以及患病后的負(fù)性情緒、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等都會(huì)給卒中患者帶來擔(dān)憂、緊張、恐懼等情緒問題，使患者社交活動(dòng)減少，同時(shí)擔(dān)心成為別人的負(fù)擔(dān)，而產(chǎn)生心理痛苦。因此，老年腦卒中患者心理痛苦等負(fù)性情緒應(yīng)多加關(guān)注。

3.2" 模型適配度

表6結(jié)果顯示，修正后模型整體適配度χ2/dfgt;3，適配度指數(shù)、增值適配指數(shù)、非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)、調(diào)整后適配度指數(shù)、比較適配指數(shù)均gt;0.9，在可接受范圍內(nèi)，漸進(jìn)殘差均方和平方根lt;0.08，各指標(biāo)均達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)，該模型具有良好整體配適度。

表5結(jié)果顯示，修正前在認(rèn)知評(píng)價(jià)潛變量中，次級(jí)評(píng)價(jià)因素負(fù)荷值小于0.5，予以刪除，表7結(jié)果顯示，修正后內(nèi)在結(jié)構(gòu)適配度均在可接受范圍。在認(rèn)知評(píng)價(jià)潛變量中，威脅認(rèn)知評(píng)價(jià)因素負(fù)荷值最大（0.907），其次為傷害認(rèn)知評(píng)價(jià)（0.856），說明患者以負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)為主；在社會(huì)支持潛變量中，來自其他人和朋友的支持因素負(fù)荷值較高，分別為0.798和0.790，而來自家庭的支持最低為0.531。

認(rèn)知評(píng)價(jià)和社會(huì)支持2個(gè)潛變量組合信度均在0.75以上，組合信度適中，說明每一個(gè)潛變量的觀察變量間內(nèi)部一致性程度較高［17］55；2個(gè)潛變量聚斂效度（平均方差抽取量）均大于0.50，說明指標(biāo)變量可以有效反映其潛變量，模型很好地?cái)M合了原始數(shù)據(jù)。

3.3" 心理痛苦影響因素

Folkman等［7］認(rèn)為，壓力源作用于個(gè)體后能否產(chǎn)生壓力，主要取決于認(rèn)知評(píng)價(jià)與應(yīng)對(duì)兩個(gè)心理過程。卒中事件作為壓力源作用于老年患者，患者首先對(duì)其進(jìn)行認(rèn)知評(píng)價(jià)，心理彈性（作為個(gè)人資源）、社會(huì)支持（作為社會(huì)資源）影響認(rèn)知評(píng)價(jià)及應(yīng)對(duì)方式，進(jìn)而影響患者的心理痛苦。

3.3.1" 心理彈性作為內(nèi)部資源對(duì)心理痛苦的影響較大

表11結(jié)果顯示，心理彈性對(duì)心理痛苦影響總效應(yīng)為-0.663。其中心理彈性負(fù)向直接影響心理痛苦，影響效應(yīng)為-0.365，占總效應(yīng)的55.05%（0.365/0.663）；心理彈性通過回避應(yīng)對(duì)方式間接影響心理痛苦，中介效應(yīng)為-0.181，占總效應(yīng)的27.30%（0.181/0.663），通過認(rèn)知評(píng)價(jià)及屈服應(yīng)對(duì)方式間接影響心理痛苦，中介效應(yīng)為17.65%（0.117/0.663），間接效應(yīng)占總效應(yīng)的44.95%，直接效應(yīng)大于間接效應(yīng)。說明心理彈性對(duì)心理痛苦的影響較大。

分析原因，研究［20］顯示，腦卒中患者的心理彈性與焦慮、抑郁等負(fù)性情緒呈負(fù)相關(guān)。心理彈性是心理健康的保護(hù)因素［21］，是個(gè)體面對(duì)困難時(shí)的反彈能力，是個(gè)體在面對(duì)逆境、威脅、創(chuàng)傷及其他重大壓力等應(yīng)激事件時(shí)的適應(yīng)過程。研究［22］表明，在疾病轉(zhuǎn)歸過程中，患者的心理彈性發(fā)揮重要作用。心理彈性良好的患者能調(diào)整負(fù)性情緒并適應(yīng)。因此，護(hù)理人員應(yīng)分析老年卒中患者心理彈性水平及特點(diǎn)，通過心理疏導(dǎo)提高患者的心理彈性水平，促進(jìn)患者對(duì)患卒中事件的適應(yīng)，減輕患者心理痛苦水平，促進(jìn)患者的康復(fù)。

3.3.2" 社會(huì)支持作為外部資源對(duì)心理痛苦起重要作用

在社會(huì)支持潛變量中，患者感知到來自其他人和朋友的支持因素負(fù)荷值較高，分別為0.798和0.790，而來自家庭的支持最低為0.531。表11結(jié)果顯示，社會(huì)支持對(duì)心理痛苦無直接影響，但可通過認(rèn)知評(píng)價(jià)和應(yīng)對(duì)方式間接影響心理痛苦。社會(huì)支持對(duì)心理痛苦通過認(rèn)知評(píng)價(jià)及回避應(yīng)對(duì)方式間接正向影響效應(yīng)為0.145，通過認(rèn)知評(píng)價(jià)及屈服應(yīng)對(duì)方式間接負(fù)向影響為-0.178，總效應(yīng)為-0.033。說明患者社會(huì)支持越少，心理痛苦水平越高。與李穎［3］研究結(jié)果一致。本研究采取PSSS主要對(duì)卒中患者感受到的來自家庭、朋友和其他人的支持程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。良好的社會(huì)支持，可通過家人給予患者的精神和經(jīng)濟(jì)上的幫助，使其感受到被家人的關(guān)愛、理解及尊重，而更具有安全感；還可以通過與家人、朋友及其他人之間的互動(dòng)緩解精神緊張狀態(tài)，幫助患者適應(yīng)卒中事件，減輕患者的心理痛苦［23］。因此，在護(hù)理中應(yīng)鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)尋找社會(huì)支持網(wǎng)，同時(shí)護(hù)理工作者積極動(dòng)員患者家人、朋友及其他人多關(guān)心、支持及鼓勵(lì)患者，提高患者戰(zhàn)勝疾病信心，減輕患者心理痛苦負(fù)性情緒。

3.3.3" 負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)對(duì)心理痛苦的影響

認(rèn)知評(píng)價(jià)是個(gè)體認(rèn)為事件或情境對(duì)自身是否有影響的認(rèn)知過程，包括初級(jí)評(píng)價(jià)、次級(jí)評(píng)價(jià)及重新評(píng)價(jià)。初級(jí)評(píng)價(jià)是對(duì)事件或情境本身的評(píng)價(jià)，包括無關(guān)、有益及有壓力的，如果評(píng)價(jià)為有壓力的，進(jìn)一步分為傷害或損失性、威脅性和挑戰(zhàn)性三種評(píng)價(jià)；次級(jí)評(píng)價(jià)主要是對(duì)應(yīng)對(duì)方式、應(yīng)對(duì)資源等的評(píng)價(jià)；重新評(píng)價(jià)是對(duì)自己的情緒和行為反應(yīng)有效性及適應(yīng)性的評(píng)價(jià)。本研究主要探討初級(jí)及次級(jí)評(píng)價(jià)對(duì)心理痛苦的影響。

結(jié)果顯示，在認(rèn)知評(píng)價(jià)潛變量中，次級(jí)評(píng)價(jià)因素負(fù)荷值小于0.5，予以刪除，在初級(jí)評(píng)價(jià)的4個(gè)因子中，威脅認(rèn)知評(píng)價(jià)因素負(fù)荷值最大（0.907），其次為傷害（0.856），說明患者以負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)為主，說明患者對(duì)患卒中應(yīng)激事件的評(píng)價(jià)趨向于負(fù)性評(píng)價(jià)，致使患者心理痛苦水平較高。當(dāng)患者認(rèn)為患病后自己的健康狀況受到傷害，同時(shí)影響了其他的社會(huì)功能，則產(chǎn)生失落感，對(duì)其他事情喪失興趣，加重患者的心理痛苦。說明老年腦卒中患者在患病過程中，當(dāng)感受到的患病對(duì)自己產(chǎn)生了傷害、損失等負(fù)性情緒越多，則患者心理痛苦水平越高。因此，在護(hù)理中應(yīng)注意了解老年卒中患者的健康認(rèn)知情況，注意調(diào)動(dòng)患者的積極認(rèn)知，盡量減少患者的消極認(rèn)知，幫助患者坦然接受患卒中事件的現(xiàn)實(shí)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕患者的心理痛苦。

3.3.4" 消極應(yīng)對(duì)方式對(duì)心理痛苦的影響

應(yīng)對(duì)是個(gè)體主動(dòng)采取措施處理壓力事件。本研究采用Feifel等［14］醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷對(duì)患者應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，F(xiàn)eifel認(rèn)為應(yīng)對(duì)包括面對(duì)、回避和屈服三種應(yīng)對(duì)策略。結(jié)果顯示，面對(duì)應(yīng)對(duì)方式對(duì)心理痛苦的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者主要通過屈服和回避應(yīng)對(duì)方式對(duì)患者產(chǎn)生影響，即患者在應(yīng)對(duì)患卒中事件中，采取屈服及回避的應(yīng)對(duì)方式，患者的心理痛苦負(fù)性情緒越嚴(yán)重?；颊卟扇∏盎乇芟麡O應(yīng)對(duì)方式面對(duì)卒中事件時(shí)，常自我感覺無能為力，信心不足，不愿坦然面對(duì)，采取消極的應(yīng)對(duì)方式容易使患者產(chǎn)生心理痛苦等消極情緒，影響患者的依從性，不利于患者的康復(fù)。因此，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者采取宣泄等積極的應(yīng)對(duì)方式以及客觀地看待患病、接受患病的現(xiàn)實(shí)等問題式應(yīng)對(duì)方法，減少心理痛苦等消極情緒，促進(jìn)患者的康復(fù)。

3.3.5" 認(rèn)知評(píng)價(jià)和應(yīng)對(duì)方式對(duì)心理痛苦起中介作用

3.3.5.1" 認(rèn)知評(píng)價(jià)和屈服應(yīng)對(duì)方式在心理彈性與心理痛苦之間起部分中介作用" 研究結(jié)果顯示，心理彈性對(duì)心理痛苦的直接效應(yīng)為-0.365，占總效應(yīng)的55.05%（0.365/0.663），當(dāng)加入認(rèn)知評(píng)價(jià)和屈服應(yīng)對(duì)方式中介變量后，心理彈性對(duì)心理痛苦的影響明顯降低，占總效應(yīng)的17.65%（0.117/0.663），說明心理彈性通過影響認(rèn)知評(píng)價(jià)和應(yīng)對(duì)方式中介變量對(duì)心理痛苦產(chǎn)生影響，且均為負(fù)向影響，即機(jī)體心理彈性、認(rèn)知評(píng)價(jià)及應(yīng)對(duì)方式等內(nèi)部因素共同作用，可應(yīng)對(duì)外部患腦卒中的負(fù)性事件，以降低患者心理痛苦等負(fù)性情緒，維持個(gè)體的心理健康。

3.3.5.2" 認(rèn)知評(píng)價(jià)和回避、認(rèn)知評(píng)價(jià)和屈服應(yīng)對(duì)方式在社會(huì)支持與心理痛苦之間起完全中介作用" 研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持對(duì)心理痛苦無直接作用，而是通過認(rèn)知評(píng)價(jià)和回避應(yīng)對(duì)方式、認(rèn)知評(píng)價(jià)和屈服應(yīng)對(duì)方式間接影響心理痛苦。不同應(yīng)對(duì)方式作用效果不同，通過回避應(yīng)對(duì)方式正向影響心理痛苦，加入認(rèn)知評(píng)價(jià)后通過回避應(yīng)對(duì)方式對(duì)心理痛苦的影響明顯降低；通過屈服應(yīng)對(duì)方式負(fù)向影響心理痛苦，加入認(rèn)知評(píng)價(jià)后通過屈服應(yīng)對(duì)方式對(duì)心理痛苦的影響明顯增加。說明老年人在直面患卒中事件的過程中，屈服應(yīng)對(duì)方式在認(rèn)知評(píng)價(jià)與心理痛苦間起重要作用。因此，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)注意評(píng)估老年卒中患者的認(rèn)知水平，提高對(duì)卒中事件的積極認(rèn)知，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)所患疾病，提供壓力應(yīng)對(duì)方式和策略，尤其注意培養(yǎng)患者積極應(yīng)對(duì)方式，減少消極應(yīng)對(duì)，降低心理痛苦水平。

綜上所述，老年腦卒中患者心理痛苦處于中等以下水平。心理彈性對(duì)心理痛苦的影響既有直接作用，又可通過認(rèn)知評(píng)價(jià)及應(yīng)對(duì)方式間接影響，且呈負(fù)向影響；社會(huì)支持只能通過認(rèn)知評(píng)價(jià)及應(yīng)對(duì)方式間接影響心理痛苦，社會(huì)支持通過認(rèn)知評(píng)價(jià)及回避應(yīng)對(duì)方式間接正向影響心理痛苦，通過認(rèn)知評(píng)價(jià)及屈服應(yīng)對(duì)方式間接負(fù)向影響心理痛苦。

本研究為橫向調(diào)查，不能更深入了解不同影響因素隨時(shí)間變化對(duì)卒中患者心理痛苦的影響，以后研究中可進(jìn)行縱向研究，以使研究結(jié)果更可靠。

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（責(zé)任編輯：劉俊華）