醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中的痛點(diǎn)、堵點(diǎn)、難點(diǎn)及落點(diǎn)

摘要：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是我國健康老齡化戰(zhàn)略實(shí)施和實(shí)現(xiàn)的重要抓手，也是滿足老年群體對“醫(yī)”和“養(yǎng)”服務(wù)的迫切需求，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中存在痛點(diǎn)、堵點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中的痛點(diǎn)表現(xiàn)為“醫(yī)”與“養(yǎng)”脫嵌，“醫(yī)”中無“養(yǎng)”，“養(yǎng)”中缺“醫(yī)”。堵點(diǎn)表現(xiàn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“醫(yī)”與“養(yǎng)”的邊界難以疏通、關(guān)鍵制度建立受阻以及傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念向現(xiàn)代養(yǎng)老觀念轉(zhuǎn)變的道路布滿荊棘。難點(diǎn)在于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中存在問題溯源難以精準(zhǔn)識別、政策難以有效運(yùn)行以及資金流轉(zhuǎn)之難。落點(diǎn)在于消除痛點(diǎn)、打通堵點(diǎn)和破解難點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；痛點(diǎn)；堵點(diǎn)；難點(diǎn)；落點(diǎn)

一、引言

根據(jù)中國老齡化全國委員會的數(shù)據(jù)，2020年我國60歲及以上的老年人口數(shù)達(dá)到2.41億人，占全國總?cè)丝跀?shù)的17.3%，并預(yù)測中國60歲及以上的老年人口在2050年左右達(dá)到4.87億人的峰值，占全國總?cè)丝跀?shù)的35%。自2020年后中國逐步邁入超級老齡化社會。伴隨著超級老齡化進(jìn)程，高齡老人比重將會增加，與此對應(yīng)的是中國失能、半失能老人的數(shù)量也隨之增長。根據(jù)國務(wù)院發(fā)展研究中心的數(shù)據(jù)，2050年全國的失能半失能老人數(shù)量將達(dá)1.2億人，這對于中國衛(wèi)生服務(wù)體系和老年照護(hù)體系將會產(chǎn)生巨大的沖擊。超級老齡化社會和失能老人的增多會引發(fā)老人疾病譜轉(zhuǎn)換，但目前的醫(yī)療服務(wù)體系側(cè)重點(diǎn)聚焦在疾病事后治療，而不是老人疾病的事前預(yù)防，這對提高老年群體健康水平收效甚微。正如楊翠迎等學(xué)者所言，“醫(yī)”并不能促“養(yǎng)”，其健康效益僅僅存在“以醫(yī)保養(yǎng)”和“以醫(yī)助養(yǎng)”，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老資源配置應(yīng)該以“養(yǎng)”為重心，以“養(yǎng)”促“養(yǎng)”，進(jìn)而才能以“養(yǎng)”節(jié)“醫(yī)”[1]。伴隨著中國人口老齡化速度加快、失能老人的增多以及老年疾病譜系的轉(zhuǎn)變，老年群體對“養(yǎng)”和“醫(yī)”需求的疊加趨勢明顯，“養(yǎng)”和“醫(yī)”需求總量的快速遞增以及對其質(zhì)量要求的不斷升級，倒逼養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)不斷創(chuàng)新。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在2014年全國兩會首次被提出，在具體落實(shí)階段創(chuàng)造出多形式的養(yǎng)老服務(wù)模式、催生新的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)態(tài)融合內(nèi)容、加大相關(guān)政策供給和制度創(chuàng)新、整合創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展資源，養(yǎng)老服務(wù)市場被盤活，醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展新的增長點(diǎn)。黨的二十大進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“實(shí)施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，優(yōu)化孤寡老人服務(wù)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全體老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)”。由此可以看出，“養(yǎng)”的功能正在逐步被強(qiáng)化。值得注意的是，醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)屬于不同命題，“醫(yī)”與“養(yǎng)”在結(jié)合上存在壁壘，“如何結(jié)合”進(jìn)而實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展成為值得探索的話題。

學(xué)術(shù)界關(guān)于如何建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)存在爭論，一種觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例，滿足老年人晚年的醫(yī)療服務(wù)需求，即“以醫(yī)促養(yǎng)”[2]，另一種觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)提高養(yǎng)老金收入，優(yōu)化養(yǎng)老金的支出和使用結(jié)構(gòu)，從而預(yù)防和減少疾病發(fā)生比例，實(shí)現(xiàn)“以養(yǎng)節(jié)醫(yī)”[3]。無論是“以醫(yī)促養(yǎng)”還是“以養(yǎng)節(jié)醫(yī)”，都贊成為老年群體提供綜合照料、康復(fù)護(hù)理以及疾病預(yù)防等服務(wù)[4]。因此，創(chuàng)新中國“醫(yī)”“養(yǎng)”有機(jī)結(jié)合服務(wù)模式，明晰醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中的痛點(diǎn)、堵點(diǎn)與難點(diǎn)，更好滿足中國老年群體對養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的疊加需求，可謂正當(dāng)其時(shí)、正應(yīng)其需[5]。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展中的痛點(diǎn)

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中“醫(yī)”的痛點(diǎn)

第一，醫(yī)療資源擠兌之痛。目前患有慢性病的老年人占比較高，而且醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)普遍相比家庭或機(jī)構(gòu)的更專業(yè)，慢性病老年群體中部分老年人以養(yǎng)病而非治療為目的，長期居住在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的大型醫(yī)院中，但醫(yī)院成為患慢性病的老年群體的養(yǎng)老院，產(chǎn)生了過度壓床的情況，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療資源被過度損耗。此類醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療資源擠占問題可以通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行有效緩解，“壓床患者”可以在病情穩(wěn)定后分流到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)社區(qū)或機(jī)構(gòu)，從而節(jié)約有限的醫(yī)療資源，提高醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院床位的流轉(zhuǎn)利用率。第二，部分醫(yī)院轉(zhuǎn)型陣痛。為了滿足老年人的醫(yī)療護(hù)理需求，部分地區(qū)對已有的一級或二級綜合性醫(yī)院進(jìn)行結(jié)構(gòu)功能改制，最終轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型康復(fù)醫(yī)院。但在轉(zhuǎn)型過程中存在桎梏，一方面我國的護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，經(jīng)濟(jì)效益在轉(zhuǎn)型后難以預(yù)期，綜合性醫(yī)院缺乏轉(zhuǎn)型動(dòng)力，轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型康復(fù)醫(yī)院的積極性不高成為了掣肘因素；另一方面在綜合性醫(yī)院工作的醫(yī)護(hù)人員不愿意轉(zhuǎn)型為康復(fù)護(hù)理行業(yè)，更傾向于保持過去的職業(yè)范式。第三，專業(yè)醫(yī)生缺乏之痛。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未成規(guī)模，多數(shù)都不具備單獨(dú)在機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立醫(yī)療部門的條件，為了達(dá)到定期醫(yī)療護(hù)理的目標(biāo)，規(guī)模相對較小的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)就需要聘請區(qū)域范圍內(nèi)正規(guī)醫(yī)院醫(yī)生抑或退休醫(yī)務(wù)人員上門提供醫(yī)療服務(wù)，這樣行為的本意是有益于供需雙方的“雙贏”局面，但在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中出現(xiàn)醫(yī)療事故，可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員非法行醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)[6]?；诔杀臼找婵剂?，多數(shù)在職或離休醫(yī)務(wù)人員主觀上不愿意為這些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中“養(yǎng)”的痛點(diǎn)

第一，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺失緊急醫(yī)療資源配置。選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人大部分患有一定的基礎(chǔ)性疾病或者存在失能、半失能情況，不僅存在生活照料需求，而且對突發(fā)性的緊急醫(yī)療服務(wù)具有現(xiàn)實(shí)需求。對老年人身體狀況長期的專業(yè)觀測對于預(yù)防突發(fā)性疾病具有重要意義[7]，尤其針對存在突發(fā)性疾病病史的老年群體，進(jìn)行潛在病情的動(dòng)態(tài)監(jiān)測是進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主要原因，在病情波動(dòng)情況下相比居家養(yǎng)老救治更及時(shí)。但與此類強(qiáng)烈的緊急醫(yī)療護(hù)理需求相對應(yīng)的是極少可供給正規(guī)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，缺乏緊急醫(yī)療資源也是部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位閑置率高的原因之一。第二，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的鏈接有“斷裂”。目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在實(shí)踐過程中形成了在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立醫(yī)療護(hù)理醫(yī)院或診斷治療室的模式。但在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)立診療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻較高，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立最簡單的診室在人員配備上分別需要一位注冊護(hù)士及一位執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在場地面積上需要不少于40平方米，這樣的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致具有轉(zhuǎn)型想法的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)支撐條件不足。另外，醫(yī)療硬件設(shè)施配備標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)要求較高，例如放射科在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)護(hù)理院是必不可少的。安裝在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)放射科的設(shè)備實(shí)際使用率與醫(yī)院相比差距較大，開設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的要求讓轉(zhuǎn)型的機(jī)構(gòu)望而卻步，選擇按標(biāo)準(zhǔn)配備醫(yī)療設(shè)施也有可能造成投入成本太高導(dǎo)致難以繼續(xù)運(yùn)營。第三，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保相銜接。部分已經(jīng)獲批《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未納入醫(yī)保定點(diǎn)，難以符合申請醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件，老年人在此類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用不能報(bào)銷[8]。

（三）“醫(yī)”與“養(yǎng)”結(jié)合過程中的痛點(diǎn)

第一，服務(wù)人才短缺之痛。從職業(yè)類型來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員從事行業(yè)為老年服務(wù)業(yè)，老年服務(wù)行業(yè)的服務(wù)群體是老年人，對服務(wù)從業(yè)人員要求有特殊性，從業(yè)人員不僅需要扎實(shí)的專業(yè)護(hù)理實(shí)踐能力，還需要耐心、責(zé)任心等良好的職業(yè)素養(yǎng)。年輕人通常不愿意面對照料失能或半失能老人這種工作，所以從事相關(guān)職業(yè)的多為中年人，不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。同時(shí)，由于老年醫(yī)學(xué)、老年護(hù)理、康復(fù)等專業(yè)人才需要規(guī)范化培訓(xùn)，隨之而來的培養(yǎng)成本上升，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)人才短缺加深。第二，長期照護(hù)中社會力量缺失之痛。老年人屬于最容易生病的群體，加上我國老年人口基數(shù)龐大，失能老人和空巢老人也隨之增多，對長期照護(hù)需求強(qiáng)烈。但長期照護(hù)服務(wù)僅靠公辦機(jī)構(gòu)是不能解決相關(guān)群體需求的，需要社會資本的進(jìn)入，帶動(dòng)長期照護(hù)服務(wù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)市場化經(jīng)營。但養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)盈利空間小是常態(tài)，社會資本趨于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)與追求利益原則，更愿意選擇投資其他更容易獲得收益的服務(wù)項(xiàng)目[9]。第三，醫(yī)療資源供需錯(cuò)配之痛?！百I不到”“買不起”“買不好”“買不安”是公眾在選擇醫(yī)療服務(wù)時(shí)的痛點(diǎn)，公眾傾向選擇自身經(jīng)濟(jì)條件能負(fù)擔(dān)的最好的醫(yī)療服務(wù)，三級醫(yī)院成為多數(shù)老人第一選擇，于是形成在大型三級醫(yī)院中床位緊張，一床難求，而在中小型醫(yī)院，床位長期空閑，患者迫切追求“大”醫(yī)院造成“小”醫(yī)院資源的閑置浪費(fèi)[10]。這也是由于我國大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)大多數(shù)的醫(yī)療資源，患者不相信一級、二級醫(yī)院的醫(yī)療水平。與此同時(shí)，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)對待患者也不能做出選擇，對到來的患者通常都例行進(jìn)行常規(guī)檢查，由此可能導(dǎo)致患者被過度醫(yī)療，浪費(fèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使得本就緊張的醫(yī)療資源雪上加霜。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展中的堵點(diǎn)

（一）醫(yī)與養(yǎng)的邊界難以疏通

對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的研究屬于公共政策的范疇，討論其實(shí)踐路徑應(yīng)當(dāng)在共同的語境中開展，因此對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念及內(nèi)涵外延上應(yīng)當(dāng)符合一致性原則，有利于形成清晰的發(fā)展方向。但在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)公共政策大研究中，學(xué)界對“醫(yī)”與“養(yǎng)”的邊界認(rèn)識不統(tǒng)一，未厘清服務(wù)邊界。首先是“醫(yī)”的內(nèi)涵在不斷外延。醫(yī)學(xué)模式逐漸由生物醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铩睦怼鐣贬t(yī)學(xué)模式，將“醫(yī)”的概念劃分為心理健康、生理健康及社會健康三個(gè)方面，從而將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的概念及內(nèi)容進(jìn)行了拓展。目前國家基于大健康與大衛(wèi)生的理念，實(shí)施健康中國戰(zhàn)略方案[11]。在此背景下，從治療向預(yù)防轉(zhuǎn)變成為大趨勢，從“醫(yī)養(yǎng)”到“康養(yǎng)”是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)邁進(jìn)的一大步。其次是“養(yǎng)”內(nèi)涵的外延富有層次彈性?！搬t(yī)”的概念存在功能特性，而“養(yǎng)”不同，其概念中功能特性與人群特性并存。老年人的養(yǎng)老需求可以從宏觀、中觀與微觀三個(gè)層級分析[12]。宏觀層面的“養(yǎng)”可以理解為具有中國文化特色的頤養(yǎng)天年的“養(yǎng)”，從老有所養(yǎng)到老有所樂的全面養(yǎng)老生活。中觀層面的“養(yǎng)”指的是各類養(yǎng)老服務(wù)①。微觀層面的“養(yǎng)”更為詳細(xì)，指的是養(yǎng)老生活中的生活照料服務(wù)②。根據(jù)以上分析，“養(yǎng)”與“醫(yī)”的內(nèi)涵外拓的邊界不清，導(dǎo)致關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的公共政策研究語境不同，邊界難以疏通，在理論和實(shí)踐中形成了自說自話的現(xiàn)象，認(rèn)識上的差異形成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的堵點(diǎn)。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關(guān)鍵制度建立受阻

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的開展重在供需匹配，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給與老年人的需求培育都要依靠國家制度的推動(dòng)，尤其息息相關(guān)的是社會保障制度的完善。從養(yǎng)老保險(xiǎn)的角度來看，我國缺乏獨(dú)立的長期護(hù)理保障制度，從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)看，建立長期的照護(hù)保障制度是實(shí)現(xiàn)整合照料的關(guān)鍵[13]。我國已經(jīng)開始對長期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行試點(diǎn)，在實(shí)踐過程中取得了一些成效，但也發(fā)現(xiàn)了存在的現(xiàn)實(shí)問題：制度缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、長期護(hù)理服務(wù)界定不清、籌資機(jī)制不可持續(xù)等。從醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度來看，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷主要針對疾病診療與治療期間，缺乏對疾病觀測期及康復(fù)期的支付標(biāo)準(zhǔn)。從醫(yī)保支付制度來看，主要問題在于支付方式以疾病急性期為主，缺少對疾病穩(wěn)定期、康復(fù)期支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，也缺少對不同疾病時(shí)期的支付進(jìn)行評估，造成康復(fù)、護(hù)理及醫(yī)療的范疇界定不清[14]。最終導(dǎo)致在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)療與康復(fù)階段的醫(yī)保報(bào)銷比例不統(tǒng)一，產(chǎn)生不合理支付現(xiàn)象，給醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中醫(yī)保制度的運(yùn)行造成困難。從以上兩個(gè)方面來看，國家層面上制度的缺失與不完善導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)工作的推進(jìn)缺乏最有力的頂層制度保障。

（三）傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念向現(xiàn)代養(yǎng)老觀念轉(zhuǎn)變的道路布滿荊棘

家庭養(yǎng)老的傳統(tǒng)觀念深入到中華文化的血脈之中，“養(yǎng)兒防老”“鴉有反哺之孝”觀念一直被廣大人民群眾所認(rèn)可，贍養(yǎng)老人向來就是中華民族的優(yōu)秀傳統(tǒng)美德，而且也是年輕一代人的責(zé)任與義務(wù)。在傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念導(dǎo)引下，如果子女把其父母送去養(yǎng)老性質(zhì)的機(jī)構(gòu)視為“不孝”，子女與父母生活起居在一起并親自照顧，才符合傳統(tǒng)文化倡導(dǎo)的主流價(jià)值觀[15]。迫于傳統(tǒng)觀念和公眾輿論的壓力，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老雖然帶來很多便利，但也不會是老人的第一選擇?，F(xiàn)實(shí)中是生活節(jié)奏的加快也讓大多數(shù)家庭力不從心，子女還要培養(yǎng)下一代，且家中更缺乏專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理，難以對老人妥善照料。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式在此方面具有服務(wù)優(yōu)勢，可以為相關(guān)老年人群提供上門服務(wù)，解決老年人的養(yǎng)老和醫(yī)療需求。但由于老年群體對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)了解不深，依舊將其與傳統(tǒng)養(yǎng)老院混為一談，且部分老人受傳統(tǒng)觀念影響，在患病時(shí)要求子女陪伴去往大型醫(yī)院看病，拒絕接受小型社區(qū)提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，許多家庭也由此經(jīng)常爆發(fā)家庭矛盾，產(chǎn)生社會問題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式要得以健康發(fā)展，必須合理引導(dǎo)老人從傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念向現(xiàn)代養(yǎng)老理念轉(zhuǎn)變。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中的難點(diǎn)

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在問題溯源難以精準(zhǔn)識別

不只是學(xué)界，包括政策制定者及社會工作者都對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展存在的問題進(jìn)行了探討，從理論視角、實(shí)踐視角及推行過程中發(fā)現(xiàn)了諸多問題。但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的問題主要在“結(jié)合”上，過去很多時(shí)候?qū)栴}的討論過于泛化，為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展埋下隱患。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中存在的部分問題并不是特有的，社會事業(yè)的發(fā)展需要依靠頂層設(shè)計(jì)，其中包括復(fù)雜的社會問題，教育、文化、衛(wèi)生、體育都囊括其中。有一部分是“養(yǎng)”的問題，比如：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，獲得經(jīng)營資質(zhì)的較少；養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施不完善，服務(wù)無法對接供給；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定位不準(zhǔn)確，需求與供給難匹配[16]等。一部分問題是“醫(yī)”的問題，比如醫(yī)療護(hù)理人員缺乏，轉(zhuǎn)型激勵(lì)機(jī)制不健全；社區(qū)醫(yī)療設(shè)施不完善，緊急狀況難以應(yīng)對；針對老年人醫(yī)院功能缺位，無專屬科室；醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平不一，存在極端現(xiàn)象等[17]。有些問題不是單一的“醫(yī)”或“養(yǎng)”的問題，而是共同的問題，比如：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主導(dǎo)主體是“政府”還是“市場”？醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目標(biāo)是“普惠性”還是“個(gè)性化”？醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐面向“全齡”還是“老齡”？有些問題是社會事業(yè)的交融產(chǎn)生的，比如：老年人的養(yǎng)老觀念是文化與歷史作用的結(jié)果；醫(yī)護(hù)人才的培養(yǎng)涉及教育；“銀發(fā)經(jīng)濟(jì)”與老年人再就業(yè)覆蓋面更為廣泛。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)推行中政策難點(diǎn)

第一，監(jiān)管之難。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)本質(zhì)是稀缺醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務(wù)資源與老年人日益增長的醫(yī)養(yǎng)需求之間的矛盾，政府希望采取措施使得各級醫(yī)院的醫(yī)療資源能夠充分利用，減少省市級大型醫(yī)院的壓力，同時(shí)解決老年人看病難的問題，達(dá)到優(yōu)化資源配置目的，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)對象具有其特殊性，涉及的群體有行動(dòng)不便的老人。如果老人對于服務(wù)感到不滿，一般不知道怎樣解決，只能向家人傾訴，而老人出于對家人的關(guān)心，不愿為他們增加麻煩，就會把事情憋在心里，導(dǎo)致政府監(jiān)督部門得不到有效反饋。第二，執(zhí)行之難。一項(xiàng)新的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策推行中，原有利益不會憑空消失或增加，制度執(zhí)行帶來的是利益重新劃分，必然有的群體利益受損，有的群體獲益。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)政策必然會對原有的管理體系做出改變，使相關(guān)權(quán)力重新劃分，對國民生活造成深遠(yuǎn)影響，而且醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)改革涉及面廣，牽涉到的群體數(shù)量龐大，這都給政策執(zhí)行增加困難[18]。第三，落實(shí)之難。健康需求是居民生活的基本需求，每一項(xiàng)醫(yī)療制度的提出也都與居民生活息息相關(guān)，所以公眾對醫(yī)療制度十分關(guān)注。正是由于醫(yī)療在國民經(jīng)濟(jì)生活中居于重要地位，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)受到了多個(gè)政府職能部門的管理。多頭管理固然對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)有監(jiān)督作用，但也導(dǎo)致各方權(quán)責(zé)模糊不清，管理效率低下，職能交叉部分可能重復(fù)監(jiān)督，也有可能不管不顧，增加政策落實(shí)的困難。

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行資金流轉(zhuǎn)之難

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行資金流轉(zhuǎn)之難包括三個(gè)方面的內(nèi)容，資金獲取、資金運(yùn)行以及資金效益。首先，在資金獲取方面。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展僅靠政府撥款是行不通的，不僅發(fā)展緩慢，而且增加國家財(cái)政負(fù)擔(dān)。想要緩解現(xiàn)階段的養(yǎng)老壓力，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)制度，建立成規(guī)模的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)業(yè)，需要社會資本的參與。但養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)由于自身服務(wù)的特殊性，市場準(zhǔn)入機(jī)制門檻較高，資金投入大，回流慢，加上醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的法律法規(guī)缺失，投資方的利益獲取難以有制度保障。因此，引入社會資本需要解決投資方的后顧之憂。其次，在資金運(yùn)行方面。一方面，各地方政府醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)出現(xiàn)了公辦民營的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，資金良性運(yùn)營有待考驗(yàn)。對于老年人來說，部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)沒有被納入醫(yī)療保險(xiǎn)，還有部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏高，導(dǎo)致老年人難以負(fù)擔(dān)。另一方面，近年興起了“養(yǎng)老地產(chǎn)”新型項(xiàng)目，利用舊城改造，建立養(yǎng)老衛(wèi)星城，與旅游產(chǎn)業(yè)結(jié)合等方式建立養(yǎng)老公寓和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，老年家庭可以直接購買適合他們居住的養(yǎng)老公寓。這種方式是通過政府撥地，企業(yè)通過前期售賣養(yǎng)老地產(chǎn)聚集資金，再將此部分資金投入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)建設(shè)，這種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金運(yùn)行方式如果地方政府監(jiān)管不到位，就出現(xiàn)圈地行為，老年人難以入住養(yǎng)老公寓[19]。最后，在資金效益方面。老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)沒有形成規(guī)范的市場運(yùn)行體系，機(jī)構(gòu)發(fā)展能否得到預(yù)期利益依然是一個(gè)問題，而且醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)發(fā)展需要后續(xù)資本持續(xù)投入，資金效益問題不能得到解決，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的推廣就難以走上正軌。

五、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中的落點(diǎn)

（一）消除醫(yī)養(yǎng)結(jié)合痛點(diǎn)：“醫(yī)”與“養(yǎng)”策略性嵌入

第一，建立“醫(yī)”與“養(yǎng)”靈活銜接機(jī)制。一方面要支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與其周邊的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展多種形態(tài)的靈活簽約合作，有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)可考慮設(shè)置康復(fù)療養(yǎng)科和護(hù)理養(yǎng)老床位。與此同時(shí)，各地政府部門將簡化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)審批登記，涉及同層級相關(guān)政府職能部門的，可推行“一個(gè)窗口”辦理[20]。另一方面要推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)從業(yè)人員與老年人家庭簽訂醫(yī)養(yǎng)服務(wù)合約，同時(shí)要完善簽約醫(yī)生提供服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制和靈活工作機(jī)制。例如：有條件的區(qū)域積極推行家庭醫(yī)生制度，為老年人出診，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。第二，專業(yè)人員有效供給是“醫(yī)”與“養(yǎng)”策略性嵌入的平滑路徑。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)人才的缺乏需要針對性地進(jìn)行解決，高校應(yīng)該通過培養(yǎng)職業(yè)能力人才和專業(yè)技術(shù)人才，實(shí)現(xiàn)人才開源。高?？梢耘c醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)合，對在職人員進(jìn)行中短期培訓(xùn)，成立職業(yè)技術(shù)培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行社會人員招聘培訓(xùn)，與機(jī)構(gòu)簽訂在校生實(shí)習(xí)協(xié)議，為學(xué)生提供培訓(xùn)機(jī)會。教育政策向相關(guān)專業(yè)傾斜，對部分專業(yè)的招生實(shí)行“特崗生”。對于專業(yè)技術(shù)人才，高?？梢韵韧ㄟ^試點(diǎn)建設(shè)，在醫(yī)藥類、教育類院校開設(shè)“康復(fù)、醫(yī)療、營養(yǎng)”等專業(yè)，加強(qiáng)人才儲備，開展進(jìn)修班等，使從業(yè)人員素質(zhì)進(jìn)一步提高，以少而精的取向培養(yǎng)相關(guān)人員，逐漸實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)體系向重視預(yù)防服務(wù)的轉(zhuǎn)型，從重護(hù)理向護(hù)理與預(yù)防并重的轉(zhuǎn)變。與此同時(shí)，專業(yè)技術(shù)人員向上晉升通道應(yīng)該保持順暢，提高專業(yè)技術(shù)人員薪酬待遇，可依據(jù)專業(yè)技術(shù)人員的工作年限、專業(yè)素養(yǎng)等考核指標(biāo)體系進(jìn)行公平競爭，使人才能夠有進(jìn)有出，留得住。第三，優(yōu)化“醫(yī)”與“養(yǎng)”資源配置是消除痛點(diǎn)的靶向藥。拓寬“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)主體的供給渠道，政府通過系列政策優(yōu)惠，鼓勵(lì)“一級”醫(yī)院、“二級”醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生院發(fā)揮醫(yī)療專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，設(shè)置“康復(fù)——護(hù)理——臨終關(guān)懷”等性質(zhì)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，依據(jù)老年群體的需求層級設(shè)定相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容，從而減輕三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力[21]。

（二）打通醫(yī)養(yǎng)結(jié)合堵點(diǎn)：邊界疏通、制度設(shè)計(jì)與理念轉(zhuǎn)變

第一，邊界的疏通。疏通“醫(yī)”“養(yǎng)”邊界需要將養(yǎng)老制度與醫(yī)療制度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃與養(yǎng)老服務(wù)規(guī)劃相接，保證基本制度相容，以人民的利益為出發(fā)點(diǎn)，針對老年人群體的實(shí)際需求，將醫(yī)保覆蓋范圍合理擴(kuò)大，把部分服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷體系，提升居民獲得感。第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度頂層設(shè)計(jì)。一方面，應(yīng)該規(guī)范醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)制度。制定專業(yè)的食品藥品安全制度、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)制度、日常作息制度、常規(guī)管理制度以及收費(fèi)制度，使醫(yī)護(hù)人員在處理日常事務(wù)時(shí)有章可循，簡捷辦事程序，提高組織內(nèi)部效率。將醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人員的績效考核與完成工作量結(jié)合起來，督促醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人員遵守機(jī)構(gòu)制度，培養(yǎng)良好的組織內(nèi)部環(huán)境。另一方面，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法律保障體系。重點(diǎn)考察不同養(yǎng)老服務(wù)模式的工作制度，按照誰獲益誰負(fù)責(zé)的制度，保障老年人合法權(quán)益。明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)市場準(zhǔn)入門檻，對于亂收費(fèi)、侵害老年人權(quán)益等違法行為嚴(yán)懲不貸。加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)使用的藥品、保健品、公共產(chǎn)品的監(jiān)管，防止粗制濫造劣質(zhì)品進(jìn)入市場[22]。第三，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)養(yǎng)老理念。人口老齡化問題不是政府、社會或者個(gè)人任何一方能獨(dú)自解決的問題，需要多方協(xié)同努力。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式誕生之初就需要與我國實(shí)際相結(jié)合，與人民生活相結(jié)合，它不能只存在政府下達(dá)的紅頭文件、企業(yè)懸掛的橫幅標(biāo)語、普通人耳旁的概念性詞匯，因?yàn)樯鐣忻總€(gè)個(gè)體都隨著時(shí)間推移都會老去，每個(gè)人晚年生活的幸福感都與“醫(yī)”和“養(yǎng)”息息相關(guān)。故營造和諧的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合氛圍需要從以下三個(gè)層面進(jìn)行努力。首先，應(yīng)當(dāng)發(fā)揚(yáng)“孝養(yǎng)”文化。創(chuàng)造良好的道德輿論環(huán)境，使公眾平等正確地看待老年人生活，重視他們的生活需求，對公共場所加以改造，讓其更適合老年人晚年生活境際，提升老年人晚年生活的幸福感。其次，正確看待從事老年服務(wù)業(yè)的人員，提高從業(yè)人員職業(yè)的社會認(rèn)可度。養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)由于自身服務(wù)對象的原因，部分受過高等教育的年輕人不愿意從事養(yǎng)老相關(guān)職業(yè)，故政府、社會以及企業(yè)需要協(xié)同努力，在從業(yè)培訓(xùn)、薪資待遇和輿論引導(dǎo)給予支持，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展需要他們參與并注入新鮮血液。最后，有效宣傳。媒體對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的信息進(jìn)行有效地整理、收集和傳送，引導(dǎo)供需雙方進(jìn)行精準(zhǔn)對接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)健康發(fā)展的目的。

（三）破解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難點(diǎn)：問題精準(zhǔn)識別、政策精準(zhǔn)導(dǎo)引與資金有效支撐

第一，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中問題需要精準(zhǔn)識別。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中問題識別的本質(zhì)是以老人醫(yī)養(yǎng)需求為中心，按照老年人由“健康——患病——失能失智狀態(tài)”的轉(zhuǎn)移規(guī)律，探討“保健——預(yù)防——疾病急性期治療——疾病慢性期治療——長期照護(hù)——安寧療護(hù)”有機(jī)銜接的過程中對“醫(yī)”和“養(yǎng)”的需求偏好，在每個(gè)銜接環(huán)節(jié)確定哪些是“醫(yī)”的問題、哪些是“養(yǎng)”的問題以及哪些是“醫(yī)”和“養(yǎng)”共有的問題，避免出現(xiàn)認(rèn)知性的錯(cuò)誤[23]。第二，政府出臺指引性政策。現(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展方向模糊不清，需要政府指引性政策出臺。具體來說，首先，政府可以協(xié)助醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定，規(guī)范行業(yè)準(zhǔn)入門檻及其發(fā)展動(dòng)向，引導(dǎo)社會民間資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。其次，各級政府也可以建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合會議體制。將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展精神層層傳播，構(gòu)成多方聯(lián)動(dòng)的管理體系，理清各部門在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推廣工作中的職能定位。最后，利用新媒體精準(zhǔn)推送政策。廣泛利用“新媒體”“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，利用第三方平臺把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策精準(zhǔn)推送給有需要的群體。第三，拓寬資金有效支撐路徑。首先，充實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)基金?？梢钥紤]讓個(gè)體或者家庭繳納少量醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保險(xiǎn)費(fèi)，中央政府對個(gè)體或者家庭繳納醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，增強(qiáng)個(gè)體或者家庭對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的購買力。其次，擴(kuò)充醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保險(xiǎn)基金籌資渠道。政府統(tǒng)籌福利彩票公益金，并在福利彩票公益金中提取一定比例用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會養(yǎng)老服務(wù)體系運(yùn)行的啟動(dòng)資金。最后，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)保險(xiǎn)基金管理。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)保險(xiǎn)基金安全穩(wěn)健運(yùn)營的前提下，可投資風(fēng)險(xiǎn)相對較低和回報(bào)比較穩(wěn)健的項(xiàng)目，提高資金運(yùn)行效益。

注釋：

①近似于《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號）中對養(yǎng)老服務(wù)的界定。該概念的邊界可等同于為養(yǎng)老服務(wù)，把老年健康服務(wù)作為養(yǎng)老服務(wù)的一個(gè)子領(lǐng)域。

②近似于《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)全國老齡辦等部門關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》（國辦發(fā)〔2006〕6號）中養(yǎng)老服務(wù)的概念，即為老年人提供的生活照料和護(hù)理服務(wù)。

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