腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估指導(dǎo)的腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合俯臥位通氣在ARDS患者中的應(yīng)用

【摘 要】目的：探討腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估指導(dǎo)的腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中的應(yīng)用效果。方法：選擇2019年6月1日～2021年1月31日收治的82例ARDS患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各41例，對照組采用俯臥位通氣聯(lián)合常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理模式，觀察組采用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估聯(lián)合俯臥位通氣；比較兩組不同時(shí)間段前白蛋白水平、臨床相關(guān)指標(biāo)及炎性因子[包括白介素-2（IL2）、C反應(yīng)蛋白（CPR）、腫瘤壞死因子-α（TNFα）]。結(jié)果：兩組前白蛋白在組間、時(shí)間及交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組通氣48、72 h后前白蛋白水平均高于對照組（P＜0.05）；觀察組目標(biāo)熱量達(dá)到70%時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組（P＜0.05，P＜0.01）；干預(yù)后，兩組IL2、CPR、TNFα水平均低于干預(yù)前（Plt;0.05，Plt;0.01），且觀察組低于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。結(jié)論：ARDS患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估指導(dǎo)的腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合俯臥位通氣，可改善ARDS患者前白蛋白水平，降低臨床指標(biāo)時(shí)間、炎性因子水平。

【關(guān)鍵詞】急性呼吸窘迫綜合征；俯臥位通氣；腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表；營養(yǎng)支持

中圖分類號：R473.56" 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.15.031" 文章編號：1006-7256（2024）15-0101-04

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）主要由感染、創(chuàng)傷、休克等各種致病因素導(dǎo)致，是以頑固性或進(jìn)行性低氧血癥為突出特點(diǎn)的急性彌漫性肺泡損傷［1］。病理生理特點(diǎn)主要體現(xiàn)在肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受到直接或間接損傷，導(dǎo)致彌漫性肺間質(zhì)或肺泡水腫，肺表面活性物質(zhì)減少，最終可能發(fā)展為肺不張，隨著病情的進(jìn)展，患者可能還會出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂等問題，進(jìn)一步加重肺功能的損害［2］。受疾病的影響，ARDS患者通常會出現(xiàn)肺容量受限的情況，特別是功能殘氣量顯著降低，當(dāng)ARDS患者采取俯臥位時(shí)，肺組織位于心臟之上，因而心臟對肺的壓迫明顯減輕［3］。另因ARDS患者處于病理狀態(tài)下時(shí)為高營養(yǎng)代謝階段，加之體位受限、腹部受壓，容易造成營養(yǎng)不良和胃食管反流等情況發(fā)生。故此針對ARDS實(shí)施俯臥位聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理對于患者來說具有重要價(jià)值。但由于患者體質(zhì)和具體病癥情況存在差異，俯臥位通氣聯(lián)合常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理無法為其提供更加針對性的護(hù)理內(nèi)容，使護(hù)理質(zhì)量還有較大提升空間。營養(yǎng)治療已成為重癥醫(yī)學(xué)中的一項(xiàng)關(guān)鍵治療手段，是危重病患者三大核心治療技術(shù)之一（機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持、腎臟替代治療）［4］。而腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估指導(dǎo)的腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合俯臥位通氣可以通過專業(yè)量表評估，對患者完成分級，實(shí)施特質(zhì)性護(hù)理措施，不僅能夠更好調(diào)節(jié)營養(yǎng)水平，還能減少炎性反應(yīng)發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間等?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年6月1日～2021年1月31日收治的82例ARDS患者為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明確誘因下患者1周內(nèi)出現(xiàn)急性或者進(jìn)行性呼吸困難；②影像學(xué)顯示患者雙肺浸潤影，不能完全用胸腔積液等因素解釋；③低氧血癥PaO2/FiO2≤100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)的重癥ARDS患者；②呼氣末正壓（PEEP）≥5 cm Hg（1 cm Hg=0.098 kPa），氧合指數(shù)＜150 mm Hg者；③單純呼吸機(jī)輔助治療效果不佳，具有俯臥位通氣適應(yīng)證患者；④研究期間機(jī)械通氣時(shí)間＞72 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證、上消化道出血、腸梗阻、嚴(yán)重腹瀉等疾病者；②顱內(nèi)高壓、脊柱損傷、骨質(zhì)疏松、重點(diǎn)支撐性關(guān)節(jié)部位手術(shù)患者無法配合俯臥位姿勢者；③妊娠期、哺乳期等特殊群體；④血流動力學(xué)異常、凝血功能障礙、傳染性疾病攜帶者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各41例。觀察組男21例（51.22%）、女20例（48.78%），年齡（69.55±6.56）歲；病程（4.05±0.91）d；APACHEⅡ（25.14±4.25）分。對照組男22例（53.66%）、女19例（46.34%），年齡（67.92±7.16）歲；病程（3.73±1.15）d；APACHEⅡ（25.36±4.37）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究已經(jīng)通過本院倫理審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施俯臥位通氣聯(lián)合常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理模式。俯臥位通氣具體措施如下。①組建俯臥位護(hù)理小組：篩選重癥監(jiān)護(hù)室5名工作年資較長、工作態(tài)度較好、護(hù)理能力較高的護(hù)理人員，進(jìn)行俯臥位通氣操作護(hù)理能力、護(hù)理默契度等相關(guān)知識目標(biāo)培訓(xùn)，成績≥90分。5名護(hù)理人員根據(jù)編號為1～5號護(hù)理人員，分工明確。1號護(hù)理人員負(fù)責(zé)指揮本次護(hù)理過程，并保護(hù)患者氧氣面罩、頭部安置、連接管道等，其他1～4號護(hù)理人員所處位置分別為病床左上側(cè)、右上側(cè)以及病床左下側(cè)、右下側(cè)，主要負(fù)責(zé)患者應(yīng)用設(shè)備及連接導(dǎo)管的監(jiān)測與安置以及生命體征的監(jiān)護(hù)等。具體護(hù)理實(shí)施路徑為取2個(gè)軟枕分別放置于患者正胸部和髂嵴，并在患者身上與身下分別對齊放置雙層翻身單，由1號護(hù)理人員先行固定患者正在使用的吸氧管、呼吸機(jī)等管路，2～4號護(hù)理人員對齊患者翻身單并上卷至最緊，所有護(hù)理人員做好準(zhǔn)備工作后，1號護(hù)理人員收到所有護(hù)理人員準(zhǔn)備完成信號，發(fā)出指令，平移患者身體至病床一側(cè)后將其身體翻轉(zhuǎn)90°，患者無異常情況后同等方法再次翻轉(zhuǎn)90°，至俯臥位。全面檢查患者身體情況和管道連接，無異常后為患者調(diào)節(jié)床頭高度10°～15°，肢體順應(yīng)放置于功能位，頭部偏向背光一側(cè)，巡視間隔時(shí)間20～30 min，患者俯臥位通氣時(shí)間需堅(jiān)持8 h以上。②常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持：護(hù)理人員聯(lián)合營養(yǎng)科對患者情況完成會診總結(jié)，并配置最佳飲食計(jì)劃，開展?fàn)I養(yǎng)支持時(shí)抬高患者床頭高度30°～45°，溫度37 ℃，利用營養(yǎng)泵完成營養(yǎng)液輸注，初始速度20 ml/h，根據(jù)患者實(shí)際適應(yīng)情況，間隔6～8 h調(diào)整1次輸注量，但需＜120 ml/h。營養(yǎng)輸注＞4 h者，需使用溫水沖洗管道，抽吸胃部殘留物，詢問其有無不良反應(yīng)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估指導(dǎo)的腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合俯臥位通氣，護(hù)理流程如下。俯臥位通氣具體護(hù)理措施同對照組，以腸內(nèi)營養(yǎng)評估表完成患者營養(yǎng)狀態(tài)分級。①營養(yǎng)能量目標(biāo)設(shè)定：一般情況下保持在84 kJ/（kg·d）左右，伴隨日期增長總目標(biāo)熱量依次遞增為腸內(nèi)營養(yǎng)能量目標(biāo)的25%、50%、70%等，3 d后可根據(jù)患者實(shí)際情況熱量總攝入為目標(biāo)量的80%～100%。②評估內(nèi)容：內(nèi)容有腹痛、腹脹、腹瀉、腸鳴音、惡心嘔吐等，間隔6 h完成1次評估，每條項(xiàng)目計(jì)0～9分。經(jīng)過量表評估后總分≤4分者，需要繼續(xù)為患者開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并以原輸注量為基礎(chǔ)增加適當(dāng)輸注量；5～7分者，維持原輸注量或結(jié)合患者情況及醫(yī)囑酌情稍減輸注量和輸注速度；8～12分者，逐漸減緩輸注量及速度，結(jié)合患者不適情況給予對癥護(hù)理，2 h后再次執(zhí)行評估，≥13分時(shí)，即刻中止?fàn)I養(yǎng)液灌注，并告知主治醫(yī)師。③不良情況護(hù)理處理：患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，護(hù)理人員應(yīng)立即停止輸注，并對情況較為嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予藥物治療；患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹脹等情況時(shí)，護(hù)理人員需中止輸注，并查看營養(yǎng)液溫度、濃度，患者胃內(nèi)殘余量及營養(yǎng)支持的耐受程度，在上述因素均無任何異常后，對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛、止瀉、促進(jìn)胃動力藥物，并于患者情況好轉(zhuǎn)后行腹部檢查。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①前白蛋白：采集靜脈血離心獲取血清，以醋酸纖維電泳法測定患者通氣開始時(shí)、通氣48 h、72 h不同時(shí)間段下的前白蛋白水平，前白蛋白正常值范圍280～360 mg/L。②臨床相關(guān)指標(biāo)：詳細(xì)記錄兩組目標(biāo)熱量達(dá)到70%時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及住院時(shí)間等臨床相關(guān)指標(biāo)用時(shí)。③炎性因子水平：測定兩組患者干預(yù)前后炎性反應(yīng)因子，包括白介素-2（IL2）、C反應(yīng)蛋白（CPR）、腫瘤壞死因子-α（TNFα），抽取患者肘靜脈血3 ml，離心6 min后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測，所有操作過程均嚴(yán)格遵守試劑盒說明執(zhí)行。IL2正常參考值：＜200 U/ml；CPR正常參考值：0～10 mg/L；TNFα正常參考值：2.8～4.3 ng/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測量數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間前白蛋白比較 見表1。

2.2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

2.3 兩組炎性因子水平比較 見表3。

3 討論

ARDS病理生理特征為患者肺部順應(yīng)性降低，肺容積減少，臨床表現(xiàn)為急性進(jìn)行性呼吸窘迫隨逐漸加重，影像學(xué)顯示肺部非均一性滲出性病變。俯臥位通氣治療能夠有效促進(jìn)氣體引流，改善因氧合閉塞引起的低氧狀態(tài)，降低氣道峰壓和吸氧濃度，從而降低肺損傷和氧中毒的風(fēng)險(xiǎn)，成為治療ARDS的有效方法之一。由于這種方法操作簡便、無創(chuàng)、不需要特殊設(shè)備且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，已在臨床上得到廣泛的應(yīng)用［6］。相關(guān)研究報(bào)道，實(shí)施俯臥位通氣可降低患者病死率，且較正常機(jī)械通氣患者來說，實(shí)施俯臥位通氣的患者PaO2會得到明顯改善。但選擇俯臥位通氣會使得患者機(jī)體處于代謝亢進(jìn)，呼吸肌做功增加的應(yīng)激狀態(tài)下，能量需求高于行正常機(jī)械通氣患者的30%，可降低其營養(yǎng)不良發(fā)生率。重癥患者由于低氧和機(jī)械通氣等因素的影響，其進(jìn)食量大幅減少，胃腸道的消化吸收功能也受到障礙，導(dǎo)致機(jī)體攝入的能量無法滿足消耗需求，處于能量負(fù)平衡狀態(tài)鍵，常伴有營養(yǎng)不良的情況［7］。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估流程由李維勤等［8］結(jié)合相關(guān)醫(yī)學(xué)指南以及自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定而成。劉華等［9］也提出，由于ICU患者的病情復(fù)雜，腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受在危重癥患者中相對常見，是導(dǎo)致患者病死率增加和住院時(shí)間延長的重要原因之一，建議臨床醫(yī)務(wù)人員在未來的相關(guān)研究中，運(yùn)用批判性思維進(jìn)行深入研究，制訂有效的腸內(nèi)營養(yǎng)策略和臨床護(hù)理計(jì)劃。

本研究結(jié)果顯示，觀察組通氣48、72 h后前白蛋白水平、臨床相關(guān)指標(biāo)用時(shí)均優(yōu)于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。表示針對ARDS患者來說，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估聯(lián)合俯臥位通氣能夠規(guī)范早期腸內(nèi)營養(yǎng)方案，幫助及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極防治腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的情況，從而對提高俯臥位通氣患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的成功率起到關(guān)鍵作用。分析其原因：由于重癥患者病情復(fù)雜，常伴有不同程度的急性胃腸道功能損傷，在實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹等營養(yǎng)不耐受的癥狀，臨床上缺乏針對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的評估和個(gè)性化的管理措施，導(dǎo)致對不同腹瀉程度的重癥患者采取相同的護(hù)理措施，難以滿足其實(shí)際需求。這種管理缺乏精細(xì)化，可能影響營養(yǎng)支持的效果和患者的整體康復(fù)進(jìn)程［10］。而應(yīng)用專業(yè)分級量表對患者營養(yǎng)不良程度進(jìn)行分級，豐富腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估項(xiàng)目，不僅完成能量供給，維持機(jī)體氮平衡，調(diào)控免疫細(xì)胞代謝，保持組織器官結(jié)構(gòu)與功能作用，還能進(jìn)一步判斷其具體腸道功能，促使評估結(jié)果更加客觀，達(dá)到最佳護(hù)理目標(biāo)。而血清白蛋白作為反應(yīng)機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的可靠指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確向護(hù)理人員傳遞患者機(jī)體營養(yǎng)狀況，對其實(shí)施動態(tài)營養(yǎng)監(jiān)測。當(dāng)患者陳述不良癥狀時(shí)，護(hù)理人員也可根據(jù)癥狀類型給予針對性處理，能夠有效緩解其不耐受程度，減少各種臨床指標(biāo)預(yù)估狀態(tài)的用時(shí)。此外ARDS患病后并不僅局限于肺部獨(dú)立系統(tǒng)，而是屬于全身炎癥反應(yīng)，加之患者進(jìn)行俯臥位通氣時(shí)，較高的開放壓，會引起患者肺部損傷，加重炎癥反應(yīng)。而IL2和TNFα均為十分重要的炎性遞質(zhì)，屬促炎因子范疇，可有效顯示患者當(dāng)下機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度［11］。CPR為肝細(xì)胞合成的一種急性相蛋白，當(dāng)機(jī)體受到微生物入侵等炎癥性刺激時(shí)，其水平會隨病情變化而升高［12］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組IL2、CPR及TNFα水平均低于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。表示腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估指導(dǎo)下的營養(yǎng)支持護(hù)理模式，在改善患者炎性因子水平方面效果更佳，避免疾病持續(xù)進(jìn)展。分析原因：接受俯臥位通氣治療的患者通常病情較為嚴(yán)重，其營養(yǎng)狀況往往較差，因此需要進(jìn)行營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)通過保護(hù)胃腸黏膜的機(jī)械與生物屏障功能，防止胃腸道菌群移位，促進(jìn)腺體分泌，維持腸道的免疫系統(tǒng)，從而幫助患者改善預(yù)后［13］，但不同患者疾病情況與體質(zhì)存在差異，直接攝入大量熱量不僅無法糾正患者營養(yǎng)失衡，還可加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加機(jī)體負(fù)擔(dān)。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表支持下的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理，制訂總目標(biāo)熱量并隨時(shí)間依次遞增，結(jié)合量表評估結(jié)果為患者提供適量營養(yǎng)物質(zhì)，避免在其耐受性較差時(shí)間段給予過高營養(yǎng)支持，更符合人體生理吸收方式，不僅可以促進(jìn)腸道蠕動，保障患者腸道營養(yǎng)及血供，有效維護(hù)腸道屏障功能，還能促進(jìn)營養(yǎng)液在進(jìn)入人體后第一時(shí)間營養(yǎng)成分被腸道分解和吸收，及時(shí)為小腸黏膜細(xì)胞提供更加充足的能力補(bǔ)給，利于肝臟合成蛋白質(zhì)，降低患者營養(yǎng)不良發(fā)生率，減少應(yīng)激反應(yīng)，強(qiáng)化免疫功能，調(diào)節(jié)炎性因子水平。

綜上所述，對ARDS患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估指導(dǎo)的腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合俯臥位通氣，能夠提高患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者胃腸功能改善，降低炎性因子水平，強(qiáng)化免疫系統(tǒng)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。

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本文編輯：姜立會