左肺惡性腫瘤心臟轉移致急性心肌梗死樣心電圖1例

［摘要］" 肺癌累及心臟的情況并不少見，當腫瘤浸潤心肌組織并影響病變心肌的復極后，心電圖可出現(xiàn)ST-T改變，包括ST段顯著抬高、T波倒置，酷似急性心肌梗死心電圖。故惡性腫瘤患者出現(xiàn)心律失常、ST-T明顯變化，尤其是急性心肌梗死樣心電圖改變時，需要及時完善心肌酶及心肌損傷標志物、影像學、病理學檢查，以除外急性心肌梗死及腫瘤壓迫或心臟轉移，為確定治療方案提供明確的依據(jù)。

［關鍵詞］" 心臟腫瘤；急性心肌梗死；心電圖；心室復極；聯(lián)合化療

［中圖分類號］" R734.2；R540.41

［文獻標志碼］" C

［文章編號］" 2095-9354（2024）04-0411-04

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.04.020

［引用格式］" 宋波，趙廣怡，謝孟君，等. 左肺惡性腫瘤心臟轉移致急性心肌梗死樣心電圖1例［J］. 實用心電學雜志， 2024， 33（4）： 411-414.

作者單位：" 401147 重慶，重慶市人民醫(yī)院（重慶大學附屬人民醫(yī)院）心電診斷科

作者簡介： 宋波，副主任醫(yī)師，主要從事心律失常、心電生理學相關研究，E-mail： 2206743556@qq.com

患者男，50歲，因左肺鱗癌于2023年2月行左上肺葉切除+左下肺楔形切除+肺動脈成形+支氣管成形+心包部分切除+縱隔淋巴結清掃+胸膜粘連松解術。術后次月起行4程紫杉醇白蛋白結合型+卡鉑聯(lián)合化療和2程帕博利珠單抗免疫檢查點抑制劑治療，療效穩(wěn)定。治療過程中相繼出現(xiàn)藥物相關性甲狀腺功能亢進癥及甲狀腺功能減退癥，予以對癥治療后好轉。病程期間歷次心電圖檢查：術前心電圖正常；2023年術后聯(lián)合輔助治療過程中心電圖演變?yōu)?月（圖1A）、5月（圖1B）、7月（圖1C）示竇性心律、輕度ST-T改變，均未見明顯異常。

術后1年腫瘤復發(fā)轉移，但無明顯癥狀，再次入院擬行紫杉醇白蛋白結合型+卡鉑聯(lián)合化療1療程。入院后治療前心電圖檢查示：竇性心動過速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR導聯(lián)ST段水平型或凹面向下型下移0.1～0.3 mV，伴T波低平或淺倒置；Ⅲ、aVF導聯(lián)R波振幅較前明顯減小；Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3 mV伴T波倒置、V2—V6導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.1 mV伴T波倒置（圖2A），符合急性廣泛前壁及側壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)。當日于我院心臟中心行急診冠狀動脈（簡稱冠脈）造影術，見左主干正常，前降支管壁正常、血流TIMI 3級；回旋支管壁正常、血流TIMI 3級；右冠脈中段輕度狹窄，血流TIMI3級。冠脈造影未見明顯狹窄，心肌損傷標志物及心肌酶譜正常，NT-proBNP輕度升高。故囑患者繼續(xù)臥床休息，密切觀察病情變化。分別于次日、3 d后及1月后復查心電圖：次日心電圖無明顯變化（圖2B）；3 d后的心電圖V3—V6導聯(lián)ST段較前兩日再抬高0.05 mV（圖2C）；1月后心電圖V4—V6導聯(lián)ST段較3月最后一次心電圖（圖2C）再抬高0.05 mV（圖2D）；但1年來未見顯著的ST段及T波變化，亦無病理性Q波形成。

本次入院后于2024年3月進行CT檢查：術區(qū)及左側前縱隔軟組織密度影增多，局部與左側心包及左心室壁分界不清，考慮腫瘤侵犯左側心包及左心室壁；雙肺新增實性結節(jié)，左側胸腔積液（圖3）。CT引導下肺穿刺活檢病理結果顯示，左肺病灶為鱗狀細胞癌。心臟彩超檢查：左心房增大、室間隔增厚、二尖瓣和三尖瓣少量反流、心包腔積液（左心室后壁10 mm、右心室后壁6 mm的液性暗區(qū)）、心包腔內實性占位（左心室面探及一范圍約82 mm×30 mm的等回聲區(qū)，致使左心室側壁受壓，圖4）。臨床診斷：左肺惡性腫瘤術后，雙肺、心臟、縱隔淋巴結繼發(fā)惡性腫瘤。

討論" 本病例在左肺鱗癌術后，進行了多個療程的聯(lián)合輔助治療，所用藥物涉及抑制微管蛋白聚合的紫杉醇、抑制DNA復制的鉑類藥物以及免疫檢查點抑制劑帕博利珠單抗。上述藥物均有心臟毒性，但對心臟損害的機制各不相同。

紫杉醇為細胞周期特異性藥物，主要作用于有絲分裂的G2/M期，可干擾微管蛋白合成，抑制細胞的有絲分裂過程，阻斷細胞周期進程，導致細胞周期停滯在G2/M期，從而阻止腫瘤細胞的進一步分裂和增殖、促使其凋亡［1］。該藥也可通過誘導腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤血管生成而阻止腫瘤的生長［2］。紫杉醇作為具有廣譜抗腫瘤作用的一線化療藥物，已廣泛應用于臨床。該藥的心臟副作用主要為影響心臟的自主節(jié)律和傳導功能，導致竇性心動過緩、房室阻滯，常表現(xiàn)為無癥狀性心動過緩，偶也可出現(xiàn)惡性心律失常、急性心肌缺血及急性心力衰竭，但其心臟毒性為自限性，停藥后可恢復正常［3-4］。

卡鉑為細胞周期非特異性藥物，通過干擾DNA的合成和復制發(fā)揮抗腫瘤作用，屬于第二代鉑類抗癌藥物，也為聯(lián)合化療中的一線藥物?？ㄣK通過產生自由基致脂質過氧化、陽離子代謝產物損傷線粒體DNA、影響心肌蛋白的代謝過程等機制，對心肌細胞造成直接損傷，導致心臟興奮性及傳導功能異常，可表現(xiàn)為心電圖QT間期顯著延長，發(fā)生惡性心律失常的風險增加。它也可因明顯降低冠脈血流量和誘發(fā)冠脈痙攣導致急性心肌缺血，遠期則可表現(xiàn)為缺血性心肌?。?］。但卡鉑的上述副作用發(fā)生率遠低于順鉑［6］。

帕博利珠為免疫檢查點抑制劑，通過與T細胞表面的跨膜蛋白——程序性死亡分子（programmed death-1，PD-1）相結合，阻斷PD-1與腫瘤細胞表面的程序性死亡分子配體（programmed death-ligand 1，PD-L1）的結合，使免疫細胞能夠重新識別腫瘤細胞，并激活體內的免疫應答機制，包括促進抗原呈遞過程的發(fā)生及記憶性免疫細胞的產生，從而增強免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞的攻擊和清除能力，亦是一種廣譜的抗腫瘤藥物［7］。該藥的心臟毒性主要為免疫相關性心肌炎，發(fā)生機制多認為是免疫治療導致T細胞過度激活并浸潤心肌細胞所引起，因此用藥期間須定期復查心肌酶譜［8］。另外，帕博利珠也可致內分泌功能紊亂，引起甲狀腺功能異常［9］，本病例在治療過程中發(fā)生了甲狀腺功能亢進癥及甲狀腺功能減退癥，可能與帕博利珠的藥物副作用有關，故在免疫檢查點抑制劑治療2個療程后停用該藥。

通過分析上述抗腫瘤藥物致心臟毒性特點，發(fā)現(xiàn)本病例病程中出現(xiàn)急性心肌梗死樣心電圖改變，不似藥物因素所致。帕博利珠心臟毒性主要為免疫相關性心肌炎［10］，而本病例中的心電圖ST段改變有明顯的定位特征，與心肌炎所致的廣泛ST-T改變不同；紫杉醇和卡鉑則主要影響心臟的自律性、興奮性和傳導性這些電生理特性，易導致心律失常的發(fā)生，雖偶見急性心肌梗死，但發(fā)生率較低。此外，患者病程中多次復查心肌損傷標志物及心肌酶譜均為正常，冠脈造影未見異常，故不考慮急性心肌損傷。2023年3至6月的術后聯(lián)合輔助治療過程中，多次心電圖檢查僅發(fā)現(xiàn)輕度ST-T改變，均未見明顯異常，卻在最后一次治療完成并停藥的9個月之后，即2024年3月出現(xiàn)急性心肌梗死樣心電圖改變，出現(xiàn)這種情況也不好以藥物的心臟毒性副作用解釋。

從心電圖改變的定位特征來看，本例急性心肌梗死樣心電圖中，Ⅰ、aVL、V5、V6導聯(lián)之ST段弓背向上抬高最為明顯，為心電圖導聯(lián)系統(tǒng)中左心室側壁的定位。而影像學檢查明確證實，正是在左心室側壁發(fā)生了腫瘤的轉移侵犯：CT檢查中可見術區(qū)及左側前縱隔軟組織密度影增多，局部與左側心包及左心室壁分界不清，提示腫瘤侵犯左側心包及左心室壁；心臟彩超示心包腔內實性占位，左心室面探及的等回聲組織致使左心室側壁受壓。故考慮可能系左肺惡性腫瘤的心臟轉移侵犯，致使心電圖出現(xiàn)急性心肌梗死樣改變。

肺癌累及心臟的情況并不少見，常見心包惡性積液、充血性心力衰竭和心律失常三大并發(fā)癥［11-12］。肺癌晚期患者也可以因以下原因阻塞冠脈而引起急性心肌梗死［13］：① 轉移到心臟附近大血管的腫瘤壓迫冠脈；② 腫瘤刺激冠脈，引起冠脈痙攣；③ 癌細胞通過血液循環(huán)進入心臟、心腔內癌栓脫落進入冠脈，或癌細胞播散至冠脈內生長而形成癌栓。但本例冠脈造影未見明顯異常，多次查心肌酶譜及心肌損傷標志物均正常；本次住院期間亦多次復查心電圖，其ST段抬高形態(tài)和幅度相似，無明顯動態(tài)變化，與急性心肌梗死心電圖特征不符。因此，該病例雖有腫瘤的心臟侵犯和壓迫，但并未導致急性心肌梗死的發(fā)生。

腫瘤浸潤心肌組織影響了病變心肌的復極變化，可導致心電圖ST段出現(xiàn)顯著改變，其機制可能與病變部位損傷電流的存在有關。當病變部位心肌嚴重受損時，心室肌細胞膜極化程度降低，靜息膜電位降低的這部分損傷心肌細胞（腫瘤浸潤的外膜下心肌細胞）動作電位0相上升速度及振幅都減小，動作電位時限縮短，2相處于不完全的除極狀態(tài)（膜電位相對為正），而正常心肌細胞處于完全除極的狀態(tài)（膜電位相對為負）。該電位差形成“收縮期損傷電流”，其損傷向量由心內膜面指向外膜面，因此在體表心電圖上會出現(xiàn)ST段抬高［14］。

肺部轉移至心臟的腫瘤，最常見的是直接蔓延，首先侵犯心包和心外膜。肺部轉移瘤侵犯心包和心外膜，使心室復極時心內膜和心外膜形成電位差，導致ST段抬高［15］。本病例隨著病情進展，腫瘤浸潤心肌組織加重，于1個月后復查的心電圖示ST段持續(xù)呈弓背向上抬高、且抬高程度亦有所加重，進一步提示心電圖Ⅰ、aVL、V2—V6導聯(lián)出現(xiàn)的急性心肌梗死樣改變?yōu)槟[瘤轉移侵犯心臟所致。

心臟惡性腫瘤多為轉移性，常見于肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、淋巴瘤、食管癌等發(fā)生的心臟轉移。心電圖可出現(xiàn)ST-T改變，包括ST段顯著抬高、T波倒置，酷似急性心肌梗死心電圖。因此，當惡性腫瘤患者出現(xiàn)新發(fā)的心律失常、ST-T顯著變化尤其是急性心肌梗死樣心電圖改變時，須考慮腫瘤心臟轉移、心肌受累的可能。此時須及時完善心肌酶譜及心肌損傷標志物檢查以除外急性冠脈綜合征，并通過影像學檢查進一步明確心臟情況，包括以超聲心動圖探查是否有心包積液、心腔內包塊，行積液穿刺和細胞病理學檢查以確診心臟腫瘤；胸部CT可提示縱隔內腫瘤組織與心包、心室壁的關系；心臟磁共振成像可進一步明確心臟腫瘤的大小、位置和浸潤范圍，為確定治療方案提供明確的依據(jù)。

參考文獻

［1］SUNTERS A， MADUREIRA PA， POMERANZ KM， et al. Paclitaxel-induced nuclear translocation of FOXO3a in breast cancer cells is mediated by c-Jun NH2-terminal kinase and Akt［J］. Cancer Res， 2006， 66（1）： 212-220.

［2］BROGNARD J， DENNIS PA. Variable apoptotic response of NSCLC cells to inhibition of the MEK/ERK pathway by small molecules or dominant negative mutants［J］. Cell Death Differ， 2002， 9（9）： 893-904.

［3］李睿， 陳佳， 陳力， 等. 紫杉烷類藥物相關心臟器官不良事件信號挖掘研究［J］. 腫瘤藥學， 2023， 13（2）： 227-232.

［4］陳劍瓊， 孫國平， 王玲. 肌鈣蛋白測定和超聲2D-STI觀察紫杉醇聯(lián)合順鉑方案對心臟的亞臨床損害［J］. 安徽醫(yī)科大學學報， 2014， 49（9）： 1314-1316.

［5］王庭豐， 呂進， 周國志. 卡鉑和紫杉醇新輔助化療對食管癌患者心臟功能的影響［J］. 山東醫(yī)藥， 2016， 56（6）： 7-9.

［6］ROMANO A， CAPOZZA MA， MASTRANGELO S， et al. Assessment and management of platinum-related ototoxicity in children treated for cancer［J］. Cancers， 2020， 12（5）： 1266-1280.

［7］王文. 與帕博利珠單抗治療相關的心肌炎及心電圖改變一例［J］. 中國心臟起搏與心電生理雜志， 2023， 37（6）： 564-566.

［8］王英南， 張風賓， 張韶辰， 等. 帕博利珠單抗致食管癌患者甲狀腺功能減退合并心肌損害一例報告［J］. 中國腫瘤生物治療雜志， 2020， 27（9）： 1068-1069.

［9］臧曉燕， 戴助. 帕博利珠單抗致免疫風暴1例［J］. 中國現(xiàn)代應用藥學， 2022， 39（4）： 544-545.

［10］王春暉， 程蕾蕾， 李靜， 等. 基于單中心的腫瘤心臟病多學科門診患者流行病學調查［J］. 中國臨床醫(yī)學， 2021， 28（2）： 173-176.

［11］王菲， 曹士考， 劉宏. 心臟繼發(fā)性腫瘤超聲心動圖特點分析［J］. 臨床誤診誤治， 2022， 35（6）： 106-109.

［12］余江水， 王振華， 蔡昭玲. 小細胞肺癌心臟轉移1例報告［J］. 中華高血壓雜志， 2020， 28（10）： 996-997.

［13］楊麗勤， 金鵬飛， 王希明. 肺鱗狀細胞癌心臟轉移一例［J］. 循證醫(yī)學， 2022， 22（5）： 317-320.

［14］AKGUN T， GULSEN K， CINIER G， et al. Electro-cardiographic characteristics of metastatic cardiac tumors presenting with ST-segment elevation［J］. J Electrocardiol， 2020， 59（1）： 93-99.

［15］HARRIS T， COPELAND G， BRODY D， et al. Progressive injury current with metastatic tumor of the heart： case report and review of the literature［J］. Am Heart J， 1965， 69（3）： 392-400.

（收稿日期： 2024-05-13）

（本文編輯： 陳海林）