高鉀血癥患者特殊心電圖2例

［摘要］" 高鉀血癥是最嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象之一，在危重癥患者中，高鉀血癥心電圖的典型表現(xiàn)可為臨床醫(yī)生的早期診斷和治療提供參考。本文報(bào)道2例高鉀血癥患者，其中1例考慮竇室傳導(dǎo)，另一例考慮緩慢性交界性逸搏心律。2例高鉀血癥患者的特殊心電圖表現(xiàn)包括典型的竇室傳導(dǎo)、QRS波群寬大畸形、T波高尖、顯著心動(dòng)過(guò)緩等。及時(shí)識(shí)別高血鉀導(dǎo)致的心電圖異常，有利于挽救患者生命。

［關(guān)鍵詞］" 高鉀血癥；竇室傳導(dǎo)；心動(dòng)過(guò)緩；T波高尖

［中圖分類號(hào)］" R540.4

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］" C

［文章編號(hào)］" 2095-9354（2024）04-0419-04

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.04.022

［引用格式］" 陳徐燕，徐元園，卓曉軍. 高鉀血癥患者特殊心電圖2例［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（4）： 419-422.

基金項(xiàng)目： 湖南省衛(wèi)生健康委科研課題（B202303017002）

作者單位： 535000 廣西 欽州，欽州市第二人民醫(yī)院心電診斷科（陳徐燕）；256600 山東 濱州，濱州市人民醫(yī)院心電中心（徐元園）；410000 湖南 長(zhǎng)沙，長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院心內(nèi)科（卓曉軍）

作者簡(jiǎn)介： 陳徐燕，主管技師，主要從事心電學(xué)相關(guān)研究，E-mail： 444842013@qq.com

病例1：患者男，66歲，因“腹瀉、發(fā)熱5d，意識(shí)模糊2 h”入院，既往有高血壓、慢性腎功能不全、糖尿病、糖尿病腎病病史。入院查體：體溫38.3 ℃，呼吸22次/min，血壓90/61 mmHg，神志欠清，呼吸短促。2023年11月28日急診心電圖（圖1）示：心率77次/min，P波消失，QRS波明顯增寬達(dá)186 ms，R波振幅減小，S波變深，可見(jiàn)提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，ST段與T波融合呈上斜型，T波明顯高尖，基底部變窄，呈“帳篷樣”改變，以Ⅱ、V2—V6導(dǎo)聯(lián)最為明顯，QT間期延長(zhǎng)達(dá)560 ms。結(jié)合病史，本例患者考慮為嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，高鉀血癥心電圖，報(bào)危急值。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院血鉀10.16 mmol/L（參考值3.5～5.5 mmol/L），pH值7.28（參考值7.35～7.45），碳酸氫根（HCO-3）12.70 mmol/L（參考值21～28 mmol/L），二氧化碳（CO2）13.71 mmol/L（參考值22～30 mmol/L），血糖（GLU）9.19 mmol/L（參考值3.89～6.11 mmol/L），尿素26.23 mmol/L（參考值2.5～8.2 mmol/L），肌酐399.15 μmol/L（參考值40～133 μmol/L）。患者入院后迅速出現(xiàn)呼吸心搏驟停，給予心肺復(fù)蘇、抗心律失常、糾正電解質(zhì)紊亂、緊急血液透析等搶救治療，2 h后患者仍處于深昏迷狀態(tài)，無(wú)自主呼吸，頸動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及?；颊呒覍僖蠓艞壷委煟韬炞殖鲈?。對(duì)比患者2023年6月15日血鉀正常（4.47 mmol/L）時(shí)的心電圖（圖2），可見(jiàn)P波規(guī)律出現(xiàn)，竇性心律（心率68次/min），QRS波時(shí)限正常，Ⅱ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波低平。

病例2：患者女，54歲，因“發(fā)現(xiàn)腎功能不全4月余，頭暈、乏力1 d”入院。入院查體：體溫36.7 ℃，呼吸20次/min，血壓125/62 mmHg，心率48次/min，律齊，神志清楚，精神差。急查心電圖示：緩慢整齊的窄QRS波，QRS波時(shí)限95 ms，心室率25次/min，ST段壓低，T波高尖，基底部變窄，考慮為緩慢性交界性逸搏心律（圖3）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀6.77 mmol/L（參考值3.5～5.5 mmol/L），尿素30.50 mmol/L（參考值2.5～8.2 mmol/L），肌酐856.00 μmol/L（參考值40～133 μmol/L）?？紤]患者的顯著心動(dòng)過(guò)緩由高鉀血癥引起，予靜滴葡萄糖酸鈣保護(hù)心肌，急行血液透析治療。透析過(guò)程中患者心率驟降至20次/min，呼吸10次/min，血壓112/58 mmHg，SPO2 95%，伴嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次。立即予清理口腔，胸外按壓，氣囊給氧輔助呼吸，補(bǔ)液、擴(kuò)容、提升血壓，穩(wěn)定心率，抗休克等處理，半小時(shí)后心率逐漸恢復(fù)至72次/min。血鉀降至4.43 mmol/L時(shí)復(fù)查心電圖（圖4），可見(jiàn)心律轉(zhuǎn)為竇性心律，心率70次/min，T波較前回落且形態(tài)正常。

討論" 鉀是人體內(nèi)一種非常重要的電解質(zhì)，正常血鉀濃度為3.5～5.5 mmol/L。當(dāng)血鉀濃度＞5.5 mmol/L時(shí)即高鉀血癥，可發(fā)生特異性心電圖改變。不同程度的高血鉀可引起心電圖不同程度的變化。當(dāng)細(xì)胞外血鉀濃度輕度升高時(shí)，可引起QT間期縮短和T波高尖、基底部變窄；當(dāng)血鉀繼續(xù)升高時(shí)，會(huì)出現(xiàn)QRS波群增寬，PR及QT間期延長(zhǎng)，R波電壓降低及S波加深，ST段壓低；當(dāng)血鉀明顯升高時(shí)，QRS波群將進(jìn)一步增寬，PR及QT間期進(jìn)一步延長(zhǎng)，P波增寬，且振幅減小甚至消失，竇房結(jié)沿3個(gè)結(jié)間束經(jīng)房室交界區(qū)傳入心室，因心房肌受抑制而無(wú)P波，稱之為“竇室傳導(dǎo)”。在高血鉀的最后階段，寬大的QRS波甚至?xí)cT波融合而呈正弦波［1］。值得注意的是，心電圖改變與血鉀濃度的變化不一定成正比，存在個(gè)體差異。

病例1首份心電圖（圖1）示P波消失，QRS波顯著增寬，T波明顯高尖，結(jié)合血鉀10.16 mmol/L，考慮寬QRS波為高鉀血癥引起的竇室傳導(dǎo)。上述心電圖改變的發(fā)生機(jī)制為當(dāng)血鉀明顯升高時(shí)，0期除極幅度減小且速度減慢，使心肌傳導(dǎo)性下降。浦肯野纖維4期自動(dòng)除極速度減慢，自律性下降［2］。此時(shí)遠(yuǎn)端心室肌普遍受到抑制，室內(nèi)傳導(dǎo)異常緩慢，增寬的QRS波與T波融合呈正弦型，這一現(xiàn)象被稱為竇室傳導(dǎo)，也稱為彌漫性完全性心房阻滯［3-4］。至于QRS波激動(dòng)的起源點(diǎn)是來(lái)自交界區(qū)還是心室，通常難以區(qū)分［5］。竇室傳導(dǎo)是一種嚴(yán)重且罕見(jiàn)的心律失常，多由血鉀濃度升高引起。MARADEY等［6］報(bào)道1例重度高鉀血癥引起竇室傳導(dǎo)的病例，這與高鉀血癥導(dǎo)致心房除極明顯延遲有關(guān)。此外，最近的研究表明，高鉀血癥患者可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩及交界性逸搏心律；DRUMHELLER等［7］認(rèn)為，其可能與高鉀血癥引起的心律紊亂有關(guān)，細(xì)胞外大量鉀的積累會(huì)對(duì)竇房結(jié)、房室結(jié)和心室傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，從而發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩及交界性逸搏心律。病例2首份心電圖（圖3）心室率僅25次/min，前無(wú)相關(guān)P波，QRS波時(shí)限95 ms，考慮為緩慢性交界性逸搏心律。心電圖主要表現(xiàn)為心臟興奮性顯著降低，T波高尖、基底部變窄，QRS波形態(tài)、時(shí)限正常，前無(wú)相關(guān)P波。血鉀濃度降至正常后轉(zhuǎn)為竇性心律，心室率70次/min，進(jìn)一步支持高鉀血癥致心臟傳導(dǎo)阻滯，從而引起心動(dòng)過(guò)緩。無(wú)論是竇室傳導(dǎo)還是緩慢性交界性逸搏心律，都是由血鉀濃度升高所致的嚴(yán)重且罕見(jiàn)的心律失常，若不積極處理或處理不當(dāng)，極易發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心臟停搏，從而危及患者生命。

高鉀血癥是一種可危及生命的電解質(zhì)紊亂，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常甚至死亡。心電圖具有方便、快捷、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，是識(shí)別潛在的致死性高鉀血癥患者最直接、可靠的診斷工具。早期識(shí)別心電圖特征性改變并糾正高鉀狀態(tài)，成為挽救患者生命的關(guān)鍵［3］，相關(guān)心電圖表現(xiàn)包括：T波高尖、P波低平甚至消失、QRS波群增寬、竇室傳導(dǎo)、ST段改變、QT間期縮短或延長(zhǎng)以及各種傳導(dǎo)阻滯［2，8］。值得注意的是，心電圖診斷輕度高鉀血癥的敏感性較差，但隨著血鉀濃度的升高，心電圖可能會(huì)出現(xiàn)顯著改變，故需密切結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室生化檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判定［8］。臨床及心電圖醫(yī)師都應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，提高診斷的準(zhǔn)確性，及早識(shí)別高鉀血癥的心電圖變化，積極挽救患者生命。

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［7］DRUMHELLER BC， TUFFY E， GIBNEY F， et al. Severe bradycardia from severe hyperkalemia： patient characteristics， outcomes and factors associated with hemodynamic support［J］. Am J Emerg Med， 2022， 55： 117-125.

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（收稿日期： 2024-02-06）

（本文編輯： 顧艷）