房性早搏伴房室結(jié)雙徑路Lorenz-RR散點(diǎn)圖特征分析

［摘要］" 通過(guò)觀察3例兒童頻發(fā)房性早搏伴P′R間期延長(zhǎng)的Lorenz-RR散點(diǎn)圖，了解房性早搏伴房室結(jié)雙徑路散點(diǎn)集的特征性分布，并逆向回放心電圖片段，快速識(shí)別兒童房性早搏伴房室結(jié)雙徑路。

［關(guān)鍵詞］" 房性早搏；Lorenz-RR散點(diǎn)圖；房室結(jié)雙徑路；P′R間期

［中圖分類(lèi)號(hào)］" R540.41

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］" C

［文章編號(hào)］" 2095-9354（2024）04-0415-04

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.04.021

［引用格式］" 嚴(yán)淞，魏麗. 房性早搏伴房室結(jié)雙徑路Lorenz-RR散點(diǎn)圖特征分析［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（4）： 415-418.

基金項(xiàng)目：" 四川省中央引導(dǎo)地方科技發(fā)展專(zhuān)項(xiàng)（2023ZYD0119）

作者單位：" 610041 四川 成都，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科（出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）

作者簡(jiǎn)介： 嚴(yán)淞，技師，主要從事心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、直立傾斜試驗(yàn)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的相關(guān)研究。

通信作者： 魏麗，E-mail： 13321843@qq.com

病例1：患者男，6歲，診斷頻發(fā)房性早搏，無(wú)癥狀和陽(yáng)性體征，心臟彩超檢查結(jié)果正常?；颊咭恢痹陂T(mén)診隨訪，口服倍他洛克；服藥后房性早搏可消失，但停藥后即復(fù)發(fā)。24 h動(dòng)態(tài)心電圖中，房性早搏占總心搏數(shù)的47%，Lorenz-RR散點(diǎn)圖可見(jiàn)兩種RR間期，分別為550、450 ms，且RR間期固定；逆向回放心電圖片段顯示，RP′間期相對(duì)固定，長(zhǎng)短P′R間期分別固定（260、140 ms）。見(jiàn)圖1。

綠色（淺色）散點(diǎn)集為房性早搏，Ss：房性早搏沿慢徑路；Sf：房性早搏沿快徑路（下同）。

病例2：患者男，7歲，診斷頻發(fā)房性早搏，無(wú)癥狀和陽(yáng)性體征，心臟彩超檢查結(jié)果顯示正常?；颊咭恢遍T(mén)診隨訪，并予對(duì)癥治療。頻發(fā)房性早搏（24 h動(dòng)態(tài)心電圖中房性早搏占總心搏數(shù)的15%），Lorenz-RR散點(diǎn)圖中除短長(zhǎng)周期區(qū)可見(jiàn)房性早搏點(diǎn)集（NSfN）外，在長(zhǎng)短周期區(qū)可見(jiàn)大量房性早搏伴長(zhǎng)P′R間期（NSsN），平行于x軸并垂直于y軸，分析后在長(zhǎng)短周期區(qū)可見(jiàn)大量房性早搏伴長(zhǎng)P′R間期（NSsN），平行于x軸且垂直于y軸，與典型房性早搏前點(diǎn)集重疊，房性早搏有長(zhǎng)短P′R間期兩種（160、430～490 ms），RP′間期未見(jiàn)明顯變化，RR間期相差近300 ms?？鞆铰飞Ⅻc(diǎn)垂直于x軸，且波動(dòng)范圍??；慢徑路散點(diǎn)在長(zhǎng)短周期區(qū)垂直于y軸，在x軸波動(dòng)范圍為680～820 ms。逆向回放心電圖示：P′波在T波中點(diǎn)至終末部（圖2中R3、R6），RP′間期與P′R間期成反比，慢徑路伴文氏型傳導(dǎo)。

病例3：患者男，13歲，診斷為頻發(fā)房性早搏、心肌微循環(huán)障礙。心臟MRI檢查示：左心室基底部及心肌層游離壁心內(nèi)膜下線狀灌注缺損，提示局部微循環(huán)障礙?；颊咭恢遍T(mén)診隨訪，口服倍他洛克、卡托普利以及維生素B1等治療，房性早搏數(shù)有所減少，但始終未消失。24 h動(dòng)態(tài)心電圖中房性早搏數(shù)占總心搏數(shù)的23%，多呈二聯(lián)律，Lorenz-RR散點(diǎn)圖呈多分布（圖3）。標(biāo)注散點(diǎn)集分布對(duì)應(yīng)的心電圖，具體見(jiàn)逆向回放心電圖片段（圖4）。

討論" 房室結(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是心房和心室之間的電信號(hào)連接通路，在心臟中執(zhí)行多種功能。房室結(jié)可使心房和心室之間的興奮傳導(dǎo)延緩，從而實(shí)現(xiàn)有效的心室充盈。房室結(jié)存在雙徑路，心房電刺激會(huì)通過(guò)快徑或慢徑安全地傳輸?shù)叫氖摇＝陙?lái)的研究發(fā)現(xiàn)，房室結(jié)移行細(xì)胞的各方向移行傳導(dǎo)或電張力改變可能是房室結(jié)雙徑路的主要發(fā)生機(jī)制［1-3］。本組3例患兒均表現(xiàn)為頻發(fā)房性早搏伴房室結(jié)雙徑路，即房室結(jié)縱向分離為快、慢兩條路徑。正常竇性節(jié)律時(shí)，激動(dòng)沿快、慢徑路同時(shí)下傳心室，其中快徑路傳導(dǎo)速度快，優(yōu)先經(jīng)房室結(jié)遠(yuǎn)端及希氏束下傳產(chǎn)生QRS波，同時(shí)當(dāng)慢徑路緩慢下傳時(shí)遇到房室結(jié)遠(yuǎn)端及希氏束不應(yīng)期而未能下傳心室，致使慢徑路常常不被顯示。目前，臨床上依據(jù)聯(lián)律間期逐漸變化的心房早搏造成房室結(jié)傳導(dǎo)曲線出現(xiàn)中斷與跳躍來(lái)證實(shí)雙徑路的存在［4］。食管心房調(diào)搏檢查常用的方法是予以心房刺激：當(dāng)S1S2刺激縮短10 ms，且S2R跳躍延長(zhǎng)＞60 ms時(shí)診斷房室結(jié)雙徑路。而在體表心電圖中，房性早搏的P′R間期呈跳躍性延長(zhǎng)＞60 ms，也需考慮房室結(jié)雙徑路的存在［5］。Lorenz-RR散點(diǎn)圖雖不能反映P′R間期的變化，但當(dāng)RP′間期相對(duì)固定時(shí)，RR間期的變化實(shí)質(zhì)上就是PR′間期的變化，從而可間接推斷是否存在房室結(jié)雙徑路。

張夏琳等［6］介紹的雙源性房性早搏散點(diǎn)圖分布與病例1散點(diǎn)圖分布一致。當(dāng)房性P′波形態(tài)不一致和P′R間期不等時(shí)可考慮為雙源性房性早搏，反之則需考慮為房性早搏伴快、慢徑路下傳致使房性早搏散點(diǎn)集分離，當(dāng)其房性早搏聯(lián)律間期＜代償間期，散點(diǎn)集位于短長(zhǎng)周期區(qū)。當(dāng)房性早搏的P′R間期顯著延長(zhǎng)時(shí)，導(dǎo)致其后竇性P波下傳的QRS波相對(duì)“提前”出現(xiàn)，夾有房性早搏的RR間期＞竇性基本周期或代償間期，使房性早搏沿慢徑路下傳散點(diǎn)集位于45°線下長(zhǎng)短周期區(qū)，而早搏前點(diǎn)集及后點(diǎn)集位于短長(zhǎng)周期區(qū)（病例2），類(lèi)似間歇性一度房室阻滯散點(diǎn)圖［7］。當(dāng)單次房性早搏沿慢徑路下傳，伴隨其后竇性節(jié)律多次沿慢徑路下傳，發(fā)生慢徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象，后恢復(fù)快徑路傳導(dǎo)時(shí)散點(diǎn)圖特征為5分布圖形，快慢徑路交替點(diǎn)集在短長(zhǎng)周期區(qū)與長(zhǎng)短周期區(qū)呈兩兩對(duì)稱(chēng)分布，慢徑路連續(xù)下傳與快徑路下傳在45°線上重疊。而本組病例3存在持續(xù)性房性早搏二聯(lián)律，導(dǎo)致房性早搏④、⑥分離，⑤為連續(xù)慢徑路中竇性心律點(diǎn)集，當(dāng)全為竇性心律時(shí)④、⑤、⑥散點(diǎn)集全部重疊并位于45°線上；③、②、①散點(diǎn)集分布與病例2中房性早搏伴慢徑路下傳散點(diǎn)圖分布一致（圖4）。

該組病例要排除房室結(jié)遞減性傳導(dǎo)引起的P′R間期逐漸延長(zhǎng)。由于正常人房室結(jié)傳導(dǎo)曲線連續(xù)，房性早搏遇到房室交界區(qū)的相對(duì)不應(yīng)期而發(fā)生遞減性傳導(dǎo)，導(dǎo)致P′R間期延長(zhǎng)，其P′R間期延長(zhǎng)與RP′間期成反比關(guān)系，常見(jiàn)于收縮晚期房性早搏。Lorenz-RR散點(diǎn)圖中可見(jiàn)房性早搏散點(diǎn)的橫坐標(biāo)不固定，向45°線靠攏且不易形成固定的散點(diǎn)團(tuán)塊，類(lèi)似房性并行心律散點(diǎn)圖［8］。而雙徑路患者房室結(jié)曲線存在中斷及跳躍，當(dāng)含有房性早搏的RR間期出現(xiàn)垂直于x軸且相對(duì)分離的散點(diǎn)集時(shí)，逆向回放P′R間期相差時(shí)限＞60 ms，需要考慮存在房室結(jié)雙徑路的可能。若房性早搏散點(diǎn)集類(lèi)似房性并行心律（RP′與P′R間期成反比關(guān)系），中間不存在明顯分離，則提示遞減性傳導(dǎo)的可能（如圖2慢徑路伴文氏型傳導(dǎo)）。

Lorenz-RR散點(diǎn)圖雖反映的是RR間期之間變化規(guī)律，但通過(guò)房性早搏伴房室結(jié)雙徑路的Lorenz-RR散點(diǎn)圖中特征性分布及心電圖逆向回放，可快速診斷雙徑路及文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象。盡管房室結(jié)雙徑路在總?cè)丝谥姓?0％～30％，但僅在約3％的病例中引起癥狀性心動(dòng)過(guò)速［9］。本組3例患兒的動(dòng)態(tài)心電圖中尚未發(fā)現(xiàn)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，但通過(guò)Lorenz-RR散點(diǎn)圖可明確診斷3例患兒存在房室結(jié)雙徑路。Lorenz-RR散點(diǎn)圖是無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)心電圖檢查中常用的分析方法，通過(guò)房性早搏伴房室結(jié)雙徑路的Lorenz-RR散點(diǎn)圖中特征性分布能快速診斷房室結(jié)雙徑路。

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（收稿日期： 2024-05-11）

（本文編輯： 陳海林）