從火熱內(nèi)生、痰瘀互結(jié)論治甲狀腺相關(guān)眼病

摘要：甲狀腺相關(guān)眼病是Graves病最常見的甲狀腺外表現(xiàn)，又稱Graves眼病，中醫(yī)稱癭病眼病。邵迎新教授基于Graves甲亢以火候?yàn)樘卣?，表現(xiàn)為怕熱、目赤、脈數(shù)等火熱之象，認(rèn)為Graves眼病是以火熱內(nèi)生導(dǎo)致的稠痰、瘀血等凝聚眼眶，日久痰瘀互結(jié)、目絡(luò)滯澀，導(dǎo)致目赤腫痛、目珠突出、視力受損的眼部疾?。惶叼鰹閮?nèi)生火邪所致的病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)是眼病的發(fā)病關(guān)鍵并伴隨疾病全程；基本病機(jī)是火熱內(nèi)生、痰瘀互結(jié)，治宜滋陰清熱、祛痰化瘀。本病早期以肝火亢盛或心肝火旺證為主，中期為陰虛陽亢或氣陰兩虛證，后期是痰瘀互結(jié)證。早中期為活動(dòng)期常用湯劑以利速效，后期非活動(dòng)期則用丸劑緩攻緩消。邵迎新教授治療非活動(dòng)期眼病的經(jīng)驗(yàn)方杞菊平突丸具有清肝明目、化痰祛瘀的作用，其配伍特點(diǎn)是清熱不傷陰、祛瘀不傷血、化痰不生燥、祛邪不忘扶正，臨床療效滿意。

關(guān)鍵詞：甲狀腺相關(guān)眼??；格雷夫斯病；癭病眼?。换馃醿?nèi)生；痰瘀互結(jié)

中圖分類號(hào)：R77 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2024）08-0016-04

甲狀腺相關(guān)眼病是與甲狀腺密切相關(guān)的一種器官特異自身免疫性疾病，位居成人眼眶病發(fā)病率首位［1］。甲狀腺相關(guān)眼病是格雷夫斯（Graves）病最常見的甲狀腺外表現(xiàn)，又稱Graves眼病，中醫(yī)稱癭病眼病。其發(fā)生率占Graves病的25%～40%［2］，女性為男性的5.5倍，但嚴(yán)重的眼病在男性中的發(fā)病率是女性的4倍［3］。甲狀腺相關(guān)眼病臨床表現(xiàn)包括眼瞼退縮、眼球突出、復(fù)視、限制性斜視、暴露性角膜病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)視神經(jīng)病變［4］。根據(jù)典型的眼部表現(xiàn)、甲狀腺功能或甲狀腺相關(guān)抗體異常、眼眶 CT 或MRI等影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，排除其他原因?qū)е碌难鄄〖纯纱_診。甲狀腺相關(guān)眼病是一種器官特異自身免疫性炎性反應(yīng)，依據(jù)臨床活動(dòng)性評(píng)分，分為活動(dòng)期和非活動(dòng)期。疾病程度依據(jù)EUGOGO分級(jí)或 NOSPECS分級(jí)。綜合考慮甲狀腺相關(guān)眼病的分期、分級(jí)以制定治療方案?；A(chǔ)治療主要是使用抗甲狀腺藥物維持甲狀腺功能正常，對(duì)于中重度活動(dòng)期可用糖皮質(zhì)激素治療。

中醫(yī)藥治療癭病眼病有一定的療效，但缺乏統(tǒng)一的辨證分型及診療標(biāo)準(zhǔn)。邵迎新教授系湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派主要傳承人，對(duì)于癭病眼病常從火熱內(nèi)生、痰瘀互結(jié)辨治，治以滋陰清熱、祛痰化瘀，其經(jīng)驗(yàn)方杞菊平突丸具有清肝明目、化痰祛瘀之功，治療非活動(dòng)期甲狀腺相關(guān)眼病效果滿意。本文就甲狀腺相關(guān)眼病從火熱內(nèi)生、痰瘀互結(jié)辨治探析如下。

1 眼病從火辨證溯源

中醫(yī)學(xué)無甲狀腺相關(guān)眼病的病名，古籍中稱之為“鶻眼凝睛”，現(xiàn)稱為癭病眼病?！吨T病源候論》中最早記載了癭病眼病的相似證候，并提出本病源于“蘊(yùn)積生熱，熱沖于目”，如“目是臟腑陰陽之精華，宗脈之所聚，上液之道，肝之外候，凡人風(fēng)熱痰飲，漬于臟腑，陰陽不和，肝氣蘊(yùn)積生熱，熱沖于目，使目睛疼痛，熱氣沖擊其珠子，令脫出”，明確指出肝火上炎可致目痛、目珠脫出?！睹貍餮劭讫埬菊摗访枋觯骸昂鋈话W痛淚出，五輪脹起皆硬，難以回轉(zhuǎn)，不辨人物，此疾皆因五臟熱壅，沖上腦中，風(fēng)熱入眼，所使然也”，闡述其證候和病機(jī)是五臟熱毒上壅于目，使目珠癢痛、轉(zhuǎn)動(dòng)受限，表明“五臟熱壅、風(fēng)熱入眼”是本病發(fā)病的重要原因?！躲y海精微》亦有相同見解：“此驟然所感，非久患之癥，因五臟皆受熱毒，致五輪振起，堅(jiān)硬不能轉(zhuǎn)運(yùn)，氣血凝滯”，不僅說明了以上癥狀是五臟熱極所致，還指出是突然發(fā)病，病機(jī)為氣機(jī)郁滯，血行不暢。《證治準(zhǔn)繩》中對(duì)本病的證候和病機(jī)也有詳細(xì)的描述，如“有項(xiàng)強(qiáng)頭疼面瞼赤燥之患，其狀目如火赤綻大脹于睥間，不能斂運(yùn)轉(zhuǎn)動(dòng)……陽盛實(shí)邪，亢極之害，風(fēng)熱壅阻，諸絡(luò)澀滯，目欲暴出矣”?？傊糯t(yī)家對(duì)于癭病眼病多從火辨證，認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵在于火熱內(nèi)生，上壅于目，繼而導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，血行不暢，痰瘀互結(jié)。

2 甲狀腺相關(guān)眼病的病因病機(jī)

2.1 西醫(yī)的發(fā)病機(jī)制及病理表現(xiàn) 本病發(fā)病機(jī)制尚未闡明，目前研究認(rèn)為在甲狀腺相關(guān)眼病狀態(tài)下，細(xì)胞免疫反應(yīng)可產(chǎn)生不同細(xì)胞因子，并輔助體液免疫反應(yīng)活化，體液免疫反應(yīng)產(chǎn)生自身抗體攻擊眼眶成纖維細(xì)胞（OF）。細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)可增強(qiáng) OF 分泌炎癥細(xì)胞因子和透明質(zhì)酸等，并可介導(dǎo)OF 分化為肌成纖維細(xì)胞，造成組織纖維化。眼病主要表現(xiàn)為眼瞼、淚腺、眼外肌等受累組織的炎性反應(yīng)水腫、脂肪增生和纖維化。而炎癥細(xì)胞因子浸潤(rùn)、眶內(nèi)脂肪的增生、新生的血管、細(xì)胞外基質(zhì)沉積、透明質(zhì)酸積聚、眼外肌水腫和纖維化等病理產(chǎn)物，它們不僅可以單獨(dú)作用于眼部組織，還可相互影響加重眼病的發(fā)展。上述病理產(chǎn)物中醫(yī)統(tǒng)稱之為痰瘀。

2.2 火邪導(dǎo)致痰濕、瘀血 本病因情志不舒，肝氣失于疏泄，氣機(jī)郁滯，郁而化火，火邪灼津?yàn)樘?，煎熬血液成瘀；或肝火乘脾土，脾之運(yùn)化功能失常，水濕運(yùn)行不暢，產(chǎn)生痰濕；或疾病后期的氣陰兩虛，氣虛無力推動(dòng)氣血津液運(yùn)行，血行不暢而成瘀，津行不暢而成痰，陰虛火旺可致痰濕、血瘀加重，日久痰瘀互結(jié)。本病的病理關(guān)鍵是火邪導(dǎo)致的病理產(chǎn)物痰濕、瘀血，痰瘀循肝經(jīng)上擾，凝聚眼眶，滯澀目絡(luò)，導(dǎo)致癭病眼病。

2.3 病機(jī)關(guān)鍵是火熱內(nèi)生、痰瘀互結(jié) 邵迎新教授基于Graves甲亢以火候?yàn)樘卣鳎憩F(xiàn)為怕熱、目赤、脈數(shù)等火熱之象，認(rèn)為Graves眼病是以火熱內(nèi)生導(dǎo)致的稠痰、瘀血等凝聚眼眶，日久痰瘀互結(jié)、目絡(luò)滯澀，導(dǎo)致目赤腫痛、目珠突出、視力受損的眼部疾?。惶叼鰹閮?nèi)生火邪所致的病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)是眼病的發(fā)病關(guān)鍵并伴隨疾病全程；基本病機(jī)是火熱內(nèi)生、痰瘀互結(jié)，治宜滋陰清熱、祛痰化瘀。

其他學(xué)者也有相似的觀點(diǎn)，主要是從火、熱、痰、瘀進(jìn)行辨證論治。如陳如泉教授［5］認(rèn)為甲狀腺相關(guān)眼病病本在肝，與脾腎相關(guān)，病理產(chǎn)物為火、濕、痰、瘀；林蘭教授［6］提出甲狀腺相關(guān)眼病主要病機(jī)為郁、熱、痰、瘀、虛；索文棟等［7］認(rèn)為本病多因肝郁氣滯，日久化火所致，可用平睛湯以清肝瀉熱、活血利水；余丹丹等［8］用瀉火平突散治療肝火旺盛的早期甲狀腺相關(guān)眼病。

3 辨證論治

癭病眼病患者的甲亢癥狀較重時(shí)，其典型證型是肝火亢盛或心肝火旺證；隨著抗甲狀腺藥物的應(yīng)用，甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常，患者可表現(xiàn)為陰虛陽亢或氣陰兩虛證；后期甲狀腺功能正常，無火熱之象，辨證為痰瘀互結(jié)證。早期火熱亢盛，治療以清熱泄火為主，中期兼注補(bǔ)虛，后期無明顯火熱之象以祛痰化瘀為要。早中期為活動(dòng)期常用湯劑以利速效，后期非活動(dòng)期則采用丸劑緩攻緩消。

3.1 肝火亢盛證 眼球突出、目赤腫痛、畏光流淚，伴有急躁易怒、頭暈耳鳴、面紅口苦、脅肋灼痛、失眠多夢(mèng)等癥。舌紅，苔黃，脈弦或弦數(shù)?？捎椠埬憺a肝湯［9］以清肝瀉火。熱像較重者，可加丹皮、知母等；若肝火引動(dòng)肝風(fēng)，眼瞼抽搐可加僵蠶、全蝎、鉤藤等鎮(zhèn)肝息風(fēng)藥［10］。

3.2 心肝火旺證 淚阜腫脹、多淚、眶內(nèi)壓升高，伴有甲狀腺腫大、面紅目赤、心煩易怒、口舌生瘡、寐差多夢(mèng)、口渴等癥，女子還可伴有月經(jīng)不調(diào)、乳房脹痛。舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦數(shù)?？捎璧d逍遙散［11］以清熱平肝，養(yǎng)血寧心。合并手抖、肢體顫動(dòng)者加鉤藤；有心悸表現(xiàn)者可加丹參、龍骨和牡蠣；身體疲乏者加黨參、黃芪。

3.3 陰虛陽亢證 眼干目澀、轉(zhuǎn)動(dòng)困難、視物模糊，伴有頭目脹痛、頭暈耳鳴、神疲乏力、潮熱盜汗、口干口苦、手足心熱等癥。舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)?？捎杵礁吻寤饻?2］滋陰潛陽，化瘀散結(jié)。神疲乏力者可加黨參、黃芪、白術(shù)等；潮熱盜汗者可加墨旱蓮、女貞子等。

3.4 氣陰兩虛證 在前期的眼部病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)腰膝酸軟、氣短懶言、四肢無力、精神萎靡、口干舌燥、面黃消瘦、失眠、納呆、小便頻數(shù)、男子陽痿遺精、女子不能受孕等表現(xiàn)。舌胖嫩少津，或瘦薄而色淡，苔薄，脈細(xì)弱。可予甲眼消［13］益氣養(yǎng)陰，清肝明目。兼有出血者，加三七粉、女貞子。

3.5 痰瘀互結(jié)證 視力下降、眼球活動(dòng)障礙、雙眼分泌物增多、眼球突出加重、眼瞼閉合不全、露白、視物重影，伴有胸悶氣短、倦怠懶言、痰多、惡心、四肢麻木、大便稀溏等臨床表現(xiàn)。舌暗紅，苔白膩，脈弦滑或澀。可予桃仁紅花煎合二陳湯［14］活血化瘀，化痰散結(jié)。伴有胸脅痞悶者，可加香附、枳殼等理氣開郁藥物；瘀血甚者加蜈蚣、水蛭等搜剔之品。杞菊平突丸［15］具有清肝明目、化痰祛瘀的作用，臨床療效滿意。

4 討論

甲狀腺相關(guān)眼病的治療主要是根據(jù)臨床活動(dòng)性評(píng)分制定診療方案。患者眼球疼痛、眼部充血水腫等癥狀明顯，臨床活動(dòng)性評(píng)分≥3 分時(shí)為活動(dòng)期，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有一定的效果，但是非活動(dòng)期眼病糖皮質(zhì)激素治療無效。對(duì)于非活動(dòng)期眼病邵迎新教授常從火熱內(nèi)生、痰瘀互結(jié)辨治，其經(jīng)驗(yàn)方杞菊平突丸具有清肝明目、化痰祛瘀之功效，臨床應(yīng)用近30年，證實(shí)療效滿意，具有一定的實(shí)用價(jià)值。

杞菊平突丸組方［15］：茯苓200 g，白術(shù)200 g，浙貝母100 g，法半夏100 g，川芎100 g，郁金100 g，水蛭20 g，柴胡100 g，白芍100 g，枸杞子100 g，女貞子100 g，菊花100 g，刺蒺藜100 g，密蒙花100 g，皂角刺100 g，黃芪100 g，黨參100 g。上方配制成小蜜丸，輕度眼病每日2次，重度眼病者每日3次，每次10 g。一般療程為6～12個(gè)月。方中茯苓、白術(shù)健脾祛濕；浙貝母、法半夏為化痰要藥；川芎、郁金行氣活血；水蛭以其行竄之性，搜剔絡(luò)中瘀血，推陳致新、破血逐瘀；柴胡調(diào)達(dá)肝氣；白芍養(yǎng)血柔肝；枸杞子、女貞子乃滋陰之品，合用補(bǔ)益肝腎以養(yǎng)眼目；菊花、刺蒺藜平肝明目；密蒙花消腫退翳；皂角刺歸肝經(jīng)，可解毒消腫，直達(dá)目絡(luò)；大量的祛痰化瘀之品，必耗損正氣，故加用黨參、黃芪補(bǔ)中益氣。其配伍特點(diǎn)是清熱不傷陰、祛瘀不傷血、化痰不生燥，祛邪不忘扶正，全方共奏清肝明目、化痰祛瘀之功。杞菊平突丸可能具有調(diào)節(jié)自身免疫、消除病理產(chǎn)物、緩解眼局部纖維化的作用，其具體的作用機(jī)制是我們進(jìn)一步研究的課題。

中醫(yī)藥治療癭病眼病確有療效。邵迎新教授認(rèn)為要提高中醫(yī)藥療效，必須根據(jù)患者的甲狀腺功能及眼局部的癥狀和體征，采用病證結(jié)合、整體和局部相結(jié)合、分期辨治的原則，圍繞火熱內(nèi)生、痰瘀互結(jié)的基本病機(jī)進(jìn)行辨證論治。Graves甲亢表現(xiàn)為火熱之象，Graves眼病以火熱內(nèi)生導(dǎo)致痰濕、瘀血凝聚眼眶為主要特征。早期以肝火亢盛或心肝火旺證為主；中期表現(xiàn)為陰虛陽亢或氣陰兩虛證；后期熱像不明顯，主要表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)證?；局蝿t為滋陰清熱、祛痰化瘀。本病早中期為活動(dòng)期，一般用湯劑以利速效，常用經(jīng)典方加減治療。后期為非活動(dòng)期，一般用丸劑緩攻緩消，大多數(shù)是采用院內(nèi)制劑或經(jīng)驗(yàn)方配制的丸劑治療。值得注意的是碘131治療Graves甲亢以及橋本甲狀腺炎常導(dǎo)致甲減，對(duì)于少數(shù)甲減的甲狀腺相關(guān)眼病患者一般辨證為陽虛絡(luò)阻證，其治法為益氣溫陽，祛痰化瘀?？傊叼龌ソY(jié)是眼病的發(fā)病關(guān)鍵并伴隨疾病全程，臨證時(shí)須以祛痰化瘀為要。

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