周青教授從脾論治腫滿病癥的臨床經(jīng)驗

摘要：“諸濕腫滿，皆屬于脾”這一條文，出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機十九條，闡述周青教授對這一條文的經(jīng)文釋義以及病機分析理解，總結(jié)腫滿的病機、治則，歸納總結(jié)周青教授基于該理論治療腫滿病癥的臨驗實踐經(jīng)驗。學習中醫(yī)經(jīng)典理論的同時跟隨名醫(yī)實踐臨證，通過驗案探討本條經(jīng)文的實踐體會與感悟，從而提高自身辨證論治的臨床能力。

關(guān)鍵詞：諸濕腫滿；皆屬于脾；病機十九條；臨床實踐

中圖分類號：R256.51 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）08-0005-03

周青教授，為云南省名中醫(yī)，碩士研究生導師，云南省第五批師帶徒工作指導教師。周青教授常年工作于中醫(yī)藥臨床及科研教學，在老年疾病的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。周青教授認為，脾胃為后天之本，水谷精氣化生之處，而老年人隨著年歲增高，脾胃功能隨之下降，治療老年疾病過程中要注重調(diào)理脾胃，扶助脾胃的同時注意養(yǎng)腎補腎，配合運用補腎填精之品，扶養(yǎng)腎氣，使先天亦充養(yǎng)，從而達到后先天相濟，補益調(diào)養(yǎng)脾胃腎諸臟的目的。周青教授熟讀中醫(yī)經(jīng)典，在臨床中常勤求古訓，結(jié)合自己的臨床實踐，博采眾方，融會古今，洞悉病機，辨證論治，往往獲得良效。

“諸濕腫滿，皆屬于脾”［1］為《內(nèi)經(jīng)》病機十九條之一，該論在中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐中具有一定的指導意義，尤其是對于某些心腦血管、泌尿及呼吸系統(tǒng)疾患臨床出現(xiàn)水腫或脹滿見癥者，更有重要指導價值。周青教授臨床也常常以此病機出發(fā)辨病辨證論治，本文僅就個人跟師學習和臨床實踐體會，談談一些粗淺的認識。

1 腫滿病機

《內(nèi)經(jīng)》多處提到“腫”或“滿”的病狀，諸如：“目窠微腫，如臥蠶起之狀曰水……面腫曰風，足腫曰水”［1］、“足脛腫，腹乃大，其水已成矣，以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也”［2］、“聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫，胕腫者，聚水而生病也”［1］、“藏寒生滿病”［1］……后世醫(yī)家，多將“腫”、“滿”釋為：“腫滿，腫在皮膚四肢，滿是腹內(nèi)脹塞，總之是指浮腫、脹滿”［3］。病機所謂“諸濕腫滿”，是指因濕而致的浮腫、脹滿病狀。其產(chǎn)生機理主要在于脾不運化水濕，濕水同類，濕聚可以為水。因此可以認為，這里的腫滿，主要指的是水濕流溢或停聚而產(chǎn)生的水腫或脹滿。

中醫(yī)理論認為，水濕在人體內(nèi)的輸布，主要由肺、脾、腎三臟主宰，上焦肺主氣的宣肅通調(diào)水道，下焦腎主水的氣化分利水濕、中焦脾主運化分清障濁。明·李中梓《醫(yī)宗必讀》中謂：“諸濕腫滿，皆屬于脾……腫脹無不由于肺脾腎者，蓋脾土主運行，肺金主氣化，腎水主五液，凡五氣所化之液，悉屬于腎，五液所行之氣，悉屬于肺，轉(zhuǎn)輸二臟，以制水生金者，悉屬于脾”［4］。由此可見，“諸濕腫滿，皆屬于脾”的病機認識，正是基于脾在人體水液代謝過程中運化水濕、升清降濁、制水生金的樞紐作用。

2 腫滿治則

水濕乃為陰寒之邪，其所以內(nèi)生水腫或脹滿，皆因脾虛不運水濕內(nèi)停，或腎虛火衰土不制水，或脾虛肺弱三焦不利，腫滿多為本虛標實之虛寒證。因此，對于水濕而致的脹滿或水腫的治療，則當以溫陽利水、健脾化濕或健脾益肺、通利三焦為基本治則。該法前人曾有許多實踐經(jīng)驗值得借鑒。諸如：元·朱丹溪謂：“水腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當以參術(shù)補脾，使脾氣得實，則自健運，自能升降，運動其樞機，則水自行”［5］；明·趙獻可也謂：“治腫者，先以脾土為主，須補中益氣湯，或六君子湯溫補之，使脾土旺，則能散精于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，至于補腎以治腫……惟張仲景制金匱腎氣丸，補而不滯，通而不泄，誠治腫之神方”［6］；方隅《醫(yī)林繩墨》也有“脾濕聚而生腫，宜當利水實脾燥濕為要”［7］之論。

現(xiàn)今一些中醫(yī)名家，基于“諸濕腫滿，皆屬于脾”的理論也多有各自治療腫滿的獨到經(jīng)驗。江蘇丹徒名醫(yī)朱良春，以自創(chuàng)益氣化瘀補腎湯（生黃芪30克，仙靈脾20克，石葦15克，熟附子、川芎、紅花、當歸、川續(xù)斷、懷牛膝各10 g），用于治療慢性腎炎，腎功能損傷，腎氣虧虛，氣化不行，而見水濕潴留者［8］。遼寧省中醫(yī)藥研究院查玉明主任醫(yī)師，自創(chuàng)溫腎救心湯（附子、桂枝各75克，白術(shù)、茯苓、黃芪、五加皮各25 g，白芍、生姜各15 g，五味子、甘草各10 g，細辛5 g），用于治療水濕內(nèi)停，上凌心肺，從而引起的心悸怔忡，尿少浮腫，喘不得臥，口唇發(fā)紺之水氣?。?］。江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師鄒燕勤，用黃芪、當歸各30～50 g，白芍、枸杞子各30克以上，紫河車10克，用于治療腎臟病低蛋白血癥［10］。北京醫(yī)院中醫(yī)科魏龍驤主任醫(yī)師，用黃芪30～90克，配黨參、山藥，治療慢性腎炎、腎病綜合征［10］……。綜觀諸醫(yī)家治療水腫脹滿之水氣病，也皆宗“諸濕腫滿，皆屬于脾”而立論。

3 實踐運用

周青教授認為，一般因濕而致的水腫或脹滿，多屬本虛標實的虛寒證。所謂本虛，是指肺、脾、腎機能不足，特別是脾虛不運水濕內(nèi)停，或腎陽虛衰，水濕泛溢。正如《羅氏會約醫(yī)鏡》所言：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾……水不歸經(jīng)，則逆而上泛，故傳于脾而肌肉浮腫，傳于肺則氣息喘急”［6］。因此，凡慢性久病的水腫、脹滿，諸如：肺心病、慢性阻塞性肺病、慢性腎炎、腎病綜合征等所見的水腫或脹滿等水氣病，則多為本虛標實的虛寒之證。誠如張景岳所言：“凡病腫脹者，最多虛證”［6］。

在臨床過程中，對于因濕而致的水腫、脹滿，周青教授常以溫腎健脾、培土生金、滲濕利水為基本治則。通過多年的實踐探索，宗張仲景治水氣病的真武湯、防己茯苓湯，自擬溫陽健脾利濕湯，廣泛用于各種慢性久病的水氣病的治療。諸如肺心病、心力衰竭、腎病綜合征等所引起的水腫、脹滿，以及一些原因難明的腹脹、浮腫等，也常以該方化裁治之。

方藥：黃芪、茯苓、白術(shù)、桑寄生、益母草各20克，丹參、赤芍、漢防己各15克，附子、桂枝各10克。方中黃芪、茯苓、白術(shù)補氣健脾、滲濕利水；附子、桂枝、桑寄生補腎溫陽、化氣行水；丹參、赤芍、益母草、漢防己行氣活血、利水消腫。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，黃芪、白術(shù)、茯苓、附子、桂枝均有增強免疫和強心利尿作用；而丹參、赤芍、益母草則有擴張冠狀動脈、改善心肌供血作用?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，機體免疫功能的增強、血液循環(huán)的改善，也有利于水腫、脹滿的消除。通過實踐觀察，該方對于陽虛水泛的虛寒性水腫、脹滿，確有良效。

溫陽健脾利濕湯在具體運用時可隨癥化裁，如屬心腎陽虛，水氣凌心，伴有心衰征象的水腫，可加用杜仲、淫羊藿、葛根、白茅根等；若屬脾腎兩虛、腎不納氣，伴有咳喘痰多、心悸不寧等，可加用葶藶子、桔梗、車前草等；若屬腎陽虛衰、水濕泛溢，伴有腎功能不全或腎衰之象者，可加用杜仲、白花蛇舌草、半枝蓮等。

4 典型病案

桂某，女，78歲。反復咳喘伴下肢浮腫2年余。2年前因咳喘住院發(fā)現(xiàn)“肺部腫瘤”并明確診斷“慢性阻塞性肺病等”，家人要求內(nèi)科保守治療，此后反復咳喘，伴雙下肢浮腫。2022年10月來診癥見：咳嗽，咯白色黏稠痰，喘促，動則尤甚，雙下肢浮腫，納呆食少。舌淡苔白脈沉細。證屬脾腎陽虛，痰濕內(nèi)蘊。治以溫陽健脾，化痰利濕。藥用：黃芪20 g，茯苓20 g，白術(shù)20 g，桑寄生20 g，益母草20 g，丹參15 g，赤芍15 g，漢防己15 g，附子10 g，桂枝10 g，葶藶子12 g，桔梗12 g，車前草12 g，白茅根12 g。服藥五劑后諸癥有減輕，但大便稍稀溏。予上方去車前草、白茅根，加厚樸15 g，大腹皮12 g，以燥濕化痰，行氣除滿，服藥五劑后諸癥緩解，宗法治療月余后諸癥減輕平穩(wěn)。

張某某，男，82歲，退休干部?；肌?型糖尿病、高血壓病”等近30年，5年來經(jīng)常出現(xiàn)出現(xiàn)全身浮腫，時起時退。尿檢發(fā)現(xiàn)蛋白（++）、管型（+）。外院確診“腎病綜合征”，經(jīng)西藥治療未見明顯改善?，F(xiàn)仍全身浮腫，下肢皮膚水腫增厚，頭昏，脘腹脹滿，食欲減退，腰膝酸軟，小便頻，量少，色深黃，口不干，脈細澀，舌體胖有齒印，質(zhì)紅苔白較厚。血壓正常。按《內(nèi)經(jīng)》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”的病機認識，本例病患脘腹脹滿，食欲減退，舌胖苔白，其為脾虛可證。然土衰需補其母，非命火不能生脾土。而且，腎為胃關(guān)，關(guān)門而不利聚水，必得桂附之陽，以蒸動腎氣，即所謂膀胱氣化則能出也。擬診為腎陽虛衰，水濕泛溢。治以溫陽健脾益腎，利水消腫。藥用：黃芪30 g，茯苓20 g，白術(shù)20 g，桑寄生20 g，益母草20 g，丹參15 g，赤芍15 g，漢防己15 g，附子10 g，桂枝10 g，杜仲12 g，白花蛇舌草12 g，半枝蓮12 g，澤瀉12 g。水煎服，日1劑。服藥1周后，患者浮腫漸退。后在此方基礎(chǔ)上化裁遣藥，加大腹皮12 g，陳皮15 g，生姜皮10 g，以加強和胃利水消腫之效，連服十余劑，諸癥大部消除減輕。

5 體會

5.1 傳統(tǒng)與現(xiàn)代 中醫(yī)傳統(tǒng)的病機認識應結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學局部的病理變化。水腫脹滿常與現(xiàn)代醫(yī)學心腎功能異常有關(guān)。在遣方用藥時，則應在傳統(tǒng)中藥性味功效基礎(chǔ)上，盡可能地結(jié)合現(xiàn)代相應的藥理研究，選用一些既可溫腎健脾、滲濕利水，依據(jù)現(xiàn)代藥理研究又可改善心腎功能的藥物。諸如黃芪、益母草、白術(shù)、茯苓之類。

5.2 甘草與腫滿 甘草是中醫(yī)藥處方中的多用常用藥，金匱治水氣病的防己茯苓湯也有甘草。前人有“唯有中滿不食甘”［11］之說。其言甘草緩中礙脾，不利于水濕運化，對于水濕腫滿之患應慎用或不用甘草?，F(xiàn)代研究認為：甘草有類腎上腺皮質(zhì)激素樣水鈉潴留作用，會產(chǎn)生抗利尿作用。大劑量或長期服用甘草，可引起浮腫、鈉水潴留、血壓升高［10］。

5.3 水濕與瘀血 水濕之生源于肺、脾、腎之氣虛不運，氣虛既可引致水濕內(nèi)停；也可因氣不行血，瘀血內(nèi)生。故而中醫(yī)則有“久病入絡”、“久病必瘀”［10］之說。這也與腫滿之生與血液循環(huán)障礙相關(guān)的病理認識相吻合。因此，治療水氣病，尤其是因心腎功能異常而致水腫、脹滿者，適當選用丹參、赤芍、川芎或水蛭等，可以增強化瘀利水之效。

5.4 附子與毒性 附子是治水氣病真武湯中的主藥，其可溫腎助陽、強心利水，但其也具有一定毒性。關(guān)于附子的毒性、藥量及煎煮方法，現(xiàn)代有關(guān)研究頗多。一般認為，用量越大毒性越強；煎煮時間越長毒性越低［10］?！吨袊幍洹罚?020版）規(guī)定劑量為3～15 g，《中藥大辭典》煎湯內(nèi)服劑量為3～9 g。依據(jù)醫(yī)生各人用藥經(jīng)驗不同，附子用藥量、煎煮方法有異，而避免服用中毒最為重要?，F(xiàn)在臨床一般多用白附片。

6 小結(jié)

“諸濕腫滿，皆屬于脾”的病機認識，為后世醫(yī)家治療證屬虛寒的水腫、脹滿奠定了理論基礎(chǔ)。凡屬慢性久病或反復發(fā)作的虛寒性水氣病，臨床治以肺、脾、腎，確有實效。中醫(yī)藥理論由于受到時代和科學水平的局限，不可能與現(xiàn)代醫(yī)學同日而語。然而中醫(yī)藥學的許多實踐經(jīng)驗及治病效果，又是現(xiàn)代醫(yī)學尚難取代的。如何利用現(xiàn)代醫(yī)學的科技手段發(fā)展創(chuàng)新中醫(yī)藥學，仍是吾輩醫(yī)學工作者責無旁貸的探索課題。

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