兒童重癥肺炎支原體肺炎診療建議

通信作者簡(jiǎn)介：陳壯桂，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心主任，變態(tài)反應(yīng)（過敏）科副主任，神經(jīng)感染疾病診療中心副主任。首屆廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才獲得者，第二屆廣州市科普名師。個(gè)人臨床特長(zhǎng)與研究方向：兒童呼吸與危重癥的AI早期識(shí)別、重編代謝逆轉(zhuǎn)細(xì)菌耐藥性、兒童過敏隊(duì)列研究等。學(xué)術(shù)兼職：廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)變態(tài)反應(yīng)工作委員會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒童重癥醫(yī)師分會(huì)委員/ 免疫學(xué)組組長(zhǎng)，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)過敏分會(huì)全國(guó)委員，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)人工智能分會(huì)副主任委員，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)兒童危重病醫(yī)學(xué)會(huì)副主任委員，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)兒童重癥醫(yī)師分會(huì)副主任委員，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)常委，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科分會(huì)常委。獲得國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目、廣東省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目等20余項(xiàng)課題的資助。榮獲2021年度廣東省5G行業(yè)應(yīng)用產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新聯(lián)盟5G應(yīng)用揭榜賽一等獎(jiǎng)，第四屆“綻放杯”5G應(yīng)用征集大賽醫(yī)療健康專題賽決賽三等獎(jiǎng)。在Science子刊、 Nature子刊等發(fā)表相關(guān)成果80余篇。E-mail： chzhgui@mail.sysu.edu.cn。

通信作者簡(jiǎn)介：黎雅婷，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室主任。第二屆廣東省實(shí)力中青年醫(yī)師。個(gè)人臨床特長(zhǎng)及研究方向：專注于兒童呼吸與重癥醫(yī)學(xué)、兒童變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診治與科學(xué)研究。學(xué)術(shù)兼職：廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)兒童危重病學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，廣東省衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)協(xié)會(huì)兒科智慧化分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，廣東省健康科普促進(jìn)會(huì)兒童急救與重癥分會(huì)副主任委員，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)兒童危重病學(xué)分會(huì)血液凈化組副組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒童重癥醫(yī)師分會(huì)免疫學(xué)組委員兼秘書，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)變態(tài)反應(yīng)工作委員會(huì)青年醫(yī)師專業(yè)組秘書，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)兒童重癥醫(yī)師分會(huì)第一屆委員會(huì)委員，廣東省兒科呼吸學(xué)組支氣管鏡協(xié)作組及質(zhì)量控制專家組委員。E-mail： liyat2@mail.sysu.edu.cn。

【摘要】 肺炎支原體肺炎是我國(guó)5歲及以上兒童常見的社區(qū)獲得性肺炎。盡管大多數(shù)患兒預(yù)后良好，但部分病例因病原體耐藥或混合感染等因素發(fā)展為重癥，生命受到嚴(yán)重威脅，并可能遺留不同程度的后遺癥。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心結(jié)合現(xiàn)行指南、共識(shí)和自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出了重癥肺炎支原體肺炎治療“412”集束化治療策略，即抗感染、抗炎癥風(fēng)暴、抗凝和抗氧化應(yīng)激治療，中西醫(yī)結(jié)合治療，呼吸管理和隨診管理的集束化方案，為兒童重癥肺炎支原體肺炎的診療提供參考。

【關(guān)鍵詞】 重癥肺炎支原體肺炎；重癥肺炎；兒童；集束化治療

Recommendations for diagnosing and treating severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children： clinical practice protocols from the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University

YANG Kexin1，2 *， PAN Li1，2 *， ZENG Jinqing1，2， LI Zhongke1，2， LI Xufeng1，2， ZHU Lingping1，2， LIANG Ying1，2， YANG Lifen1，2，

ZHANG Kun3， DAI Min1，4， CHEN Zhuanggui1，2 ， LI Yating1，2

（1.Children’ s Medical Center， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China；2.Pediatric Intensive Care Unit， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China； 3.Department of Acupuncture and Moxibustion， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China； 4.Department of Traditional Chinese Medicine， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630，China）

Co-first authors： YANG Kexin， PAN Li

Co-corresponding authors： CHEN Zhuanggui， E-mail： chzhgui@mail.sysu.edu.cn；LI Yating， E-mail： liyat2@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】 Mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP） is a common cause of community-acquired pneumonia in children aged 5 and older in China. Although most affected children have favorable clinical prognosis， some cases can escalate into severe MPP due to risk factors such as pathogen resistance or co-infections， etc. These severe cases significantly jeopardize the lives of children and may lead to diverse long-term sequelae. In response to this challenge， the Children’s Medical Center of the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， integrating current guidelines， expert consensus， and its extensive clinical experience， has devised the “412” cluster treatment strategy. This comprehensive approach encompasses treatments for anti-infection， anti-inflammatory storm， anticoagulation and antioxidant stress. Additionally， it seamlessly integrates traditional Chinese medicine with western therapies， featuring bundled respiratory management and follow-up care. This strategy provides a valuable reference for the diagnosis and treatment of severe MPP in children.

【Key words】 Severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia； Severe pneumonia； Children； Cluster therapy

肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pne-umonia，MPP）是我國(guó)5歲及以上兒童常見的社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）。近年來，重癥肺炎支原體肺炎（severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP）占比呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。中國(guó)華北地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，SMPP的發(fā)病率已從13%攀升至43.6%［1］。這與肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥、機(jī)體異常免疫應(yīng)答以及混合感染等因素密切相關(guān)。值得關(guān)注的是，年齡小于31.5個(gè)月是SMPP發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。SMPP病情進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易導(dǎo)致嚴(yán)重肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥［3］。早期識(shí)別和正確處理對(duì)降低SMPP的致死率、致殘率具有重要意義。

多個(gè)指南對(duì)MPP的診斷和治療提供了綜合指導(dǎo)。2015年《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)》重點(diǎn)關(guān)注MPP的診斷和治療策略，包括常見癥狀、體征的識(shí)別及常規(guī)治療方法［4］。2019年《中國(guó)兒童肺炎支原體感染實(shí)驗(yàn)室診斷規(guī)范和臨床實(shí)踐專家共識(shí)》規(guī)范了不同臨床場(chǎng)景下的實(shí)驗(yàn)室診斷方法［5］。在此基礎(chǔ)上，2023年修訂的《兒童肺炎支原體肺炎診療指南》進(jìn)一步細(xì)化了臨床分型和處理策略，制定了從輕癥到重癥的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并針對(duì)肺內(nèi)、肺外并發(fā)癥提出早期識(shí)別和治療的建議［6］。

然而，針對(duì)兒童SMPP的系統(tǒng)性診療方案，仍存在諸多需要進(jìn)一步優(yōu)化的臨床處理措施。為此，本中心綜合現(xiàn)有的專家指南共識(shí)、最新的醫(yī)學(xué)研究成果，以及本單位的臨床救治經(jīng)驗(yàn)，制定了相應(yīng)的診療常規(guī)，供同行參考。

1 定義與臨床分型

SMPP：由MP感染引起的重癥肺炎，合并低氧血癥；或未出現(xiàn)低氧血癥，但有發(fā)生后遺癥的潛在高風(fēng)險(xiǎn)［7］。危重癥MPP：又稱暴發(fā)性MPP（fulminant MPP，F(xiàn)MPP），是一種進(jìn)展迅速的SMPP，常伴急性呼吸衰竭和（或）嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，具有較高的病死率［8］。

參照《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023 年版）》的分型標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在發(fā)熱后5～7 d內(nèi)、使用全身性糖皮質(zhì)激素之前完成分型評(píng)估［6］。

2 臨床特征

絕大部分SMPP患兒會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱和咳嗽。與輕癥MPP患兒相比，SMPP患兒多出現(xiàn)高熱或超高熱，發(fā)熱時(shí)間多超過5 d，約10%的病例可超過10 d［9-10］，常伴有低氧血癥，甚至呼吸衰竭［11］。合并基礎(chǔ)疾病或免疫缺陷的MPP患兒更易發(fā)展為SMPP，并出現(xiàn)細(xì)菌和病毒混合感染，常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒等［12］。

SMPP常出現(xiàn)并發(fā)癥。肺內(nèi)并發(fā)癥包括塑型性支氣管炎、肺栓塞、胸腔積液、壞死性肺炎、支氣管哮喘急性發(fā)作等；肺外并發(fā)癥涉及皮膚、黏膜、神經(jīng)、血液和循環(huán)等多個(gè)系統(tǒng)，發(fā)生率約為25%～45%［13-14］。少數(shù)SMPP患兒會(huì)出現(xiàn)病情迅速惡化，進(jìn)展為FMPP，最終死亡［15］。

胸部CT有利于SMPP的早期診斷，?？梢娚鲜龇蝺?nèi)并發(fā)癥的相應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)［6， 16］。SMPP在支氣管鏡下常表現(xiàn)為支氣管壁充血水腫、管腔開口處狹窄及管腔內(nèi)分泌物堆積，隨著病情進(jìn)展，分泌物可能形成黏稠的條狀阻塞，最終發(fā)展為黏液栓或塑型性支氣管炎［17］。

3 診 斷

3.1 重癥肺炎支原體肺炎

為了早期識(shí)別SMPP，在MPP病程5 d內(nèi)出現(xiàn)以下任何一種情況，考慮存在SMPP的可能［7］：①持續(xù)高熱，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療72 h無效；②肺部出現(xiàn)均勻高密度實(shí)變陰影；③C-反應(yīng)蛋白質(zhì)量濃度gt;40 mg/L；血清乳酸脫氫酶水平gt;350 U/L；

④出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀之一；⑤靜息狀態(tài)下吸入空氣中的氧氣濃度（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）為21%，經(jīng)皮血氧飽和度≤0.93；⑥高熱時(shí)間≥5 d，高度懷疑有細(xì)支氣管炎征象；⑦病情在24 h內(nèi)進(jìn)展，表現(xiàn)為高熱不退且影像學(xué)病變范圍擴(kuò)大超過50%；⑧存在嚴(yán)重過敏性疾病、免疫功能低下或氣道和肺部慢性疾病等情況。

3.2 暴發(fā)性肺炎支原體肺炎

對(duì)于出現(xiàn)呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，需要實(shí)施機(jī)械通氣等生命支持措施的SMPP，可被診斷為FMPP［6］。

4 治 療

SMPP與MP直接損傷肺組織細(xì)胞及其誘發(fā)異常的宿主免疫反應(yīng)密切相關(guān)［6］。一方面，MP入侵呼吸道后會(huì)釋放活性氧及毒素?fù)p傷上皮細(xì)胞；另一方面，MP感染可引起宿主異常的免疫應(yīng)答，如形成免疫復(fù)合物、誘發(fā)自身免疫反應(yīng)等，引起肺內(nèi)、外組織損傷。因此，為降低致死率、致殘率，改善疾病預(yù)后，本中心提出SMPP的“412”集束化治療策略：①采用抗感染、抗炎癥風(fēng)暴、抗凝、抗氧化應(yīng)激治療，以全面對(duì)抗疾病過程中的不同病理狀態(tài)；②部分病例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)藥協(xié)同增效；③重視全程呼吸管理和康復(fù)期隨診管理，見圖1。

4.1 抗感染治療

使用敏感的抗MP藥物是治療SMPP的關(guān)鍵，具體藥物及用藥劑量見表1［6］。當(dāng)接受大環(huán)內(nèi)酯類藥物規(guī)范治療72 h后仍持續(xù)發(fā)熱，臨床癥狀及肺部影像學(xué)無改善甚至加重者，需進(jìn)一步評(píng)估是否存在混合感染、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥或繼發(fā)免疫紊亂等。

對(duì)于高度懷疑或者明確對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥者，新型四環(huán)素類藥物療效確切，8歲以上SMPP患兒可作為首選替代藥物［18］；由于有導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于8歲以下兒童屬于超說明書使用，使用前需權(quán)衡利弊并獲得其監(jiān)護(hù)人的知情同意。新型四環(huán)素類藥物的不良反應(yīng)參考其他疾病的治療經(jīng)驗(yàn)，如美國(guó)疾病預(yù)防控制中心和兒科學(xué)會(huì)推薦，多西環(huán)素作為所有年齡段兒童疑似立克次體病的首選治療方法，療程lt; 21 d［19］。一項(xiàng)研究納入的53例兒童均在8歲前接受過約2個(gè)療程多西環(huán)素治療落基山斑疹熱，均未出現(xiàn)恒牙染色［20］。與其他四環(huán)素相比，多西環(huán)素不太容易與鈣結(jié)合，如果短療程使用，引起牙齒染色的風(fēng)險(xiǎn)很低［21］。氟喹諾酮類藥物是對(duì)MPP有效的另一類藥物，14 d以內(nèi)短期使用尚未顯示對(duì)兒童軟骨發(fā)育造成影響，莫西沙星引起肌肉骨骼損傷的風(fēng)險(xiǎn)可能低于環(huán)丙沙星和左氧氟沙星，SMPP患者推薦靜脈使用。然而，對(duì)于18歲以下患兒，在使用此類藥物前，應(yīng)與其監(jiān)護(hù)人反復(fù)討論，并需簽署知情同意書［22］。

MP感染時(shí)容易存在混合感染，早期以合并病毒感染常見，合并腺病毒感染時(shí)病情尤為嚴(yán)重，免疫功能缺陷者或SMPP后期可合并革蘭陰性桿菌感染，原發(fā)性免疫功能缺陷、氣管插管或者長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者，需警惕合并真菌感染，以曲霉菌和假絲酵母多見［23-24］。合并流行性感冒（流感）者使用抗流感藥物如奧司他韋、瑪巴洛沙韋，腺病毒感染需根據(jù)病情考慮是否使用西多福韋。抗細(xì)菌治療可參考兒童CAP等診療規(guī)范進(jìn)行選擇。

4.2 抗炎癥風(fēng)暴

4.2.1 糖皮質(zhì)激素

若存在以下情況：①持續(xù)高熱時(shí)間gt;7 d；②C-反應(yīng)蛋白質(zhì)量濃度gt;110 mg/L；③中性粒細(xì)胞百分比gt;78%；④血清乳酸脫氫酶水平gt;478 U/L；

⑤血清鐵蛋白質(zhì)量濃度gt;328 μg/L；⑥胸部CT提示整個(gè)肺葉密集陰影，對(duì)于常規(guī)劑量甲潑尼龍

1～2 mg/（kg·d），治療不敏感的SMPP患兒，可增加劑量至4～6 mg/（kg·d）［25］。使用糖皮質(zhì)激素時(shí)需每日評(píng)估效果，體溫正常、癥狀改善、C-反應(yīng)蛋白水平下降后應(yīng)逐漸減量，總療程一般不超過14 d。

4.2.2 靜脈注射免疫球蛋白

靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immuno-globulin，IVIG）的通常用法為0.4～0.5 g/（kg·d），療程3～5 d。對(duì)于疑似患有MP腦炎、重癥皮膚黏膜損害、噬血細(xì)胞綜合征等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，或混合腺病毒感染，以及肺內(nèi)損傷嚴(yán)重者，建議用藥劑量為1 g/（kg·d），療程2 d，必要時(shí)重復(fù)第二次用藥［7］。

4.2.3 血液凈化

SMPP伴隨有嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)、多器官功能衰竭或并發(fā)腦炎、腦病時(shí)可考慮使用血液凈化，包括血液濾過、血漿置換、血漿吸附等，有助于清除MP產(chǎn)生的毒素、炎癥介質(zhì)、自身免疫性抗體等致病物質(zhì)，減輕全身炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，重建免疫平衡。血液濾過治療是合并急性呼吸窘迫綜合征、腎衰竭等情況時(shí)的首選方案。當(dāng)MP引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病，如急性播散性腦脊髓炎、副感染性腦病、吉蘭-巴雷綜合征等，或合并噬血細(xì)胞綜合征時(shí)，可使用血漿置換或血漿吸附［26-27］。

4.2.4 白介素-6抑制劑

白介素-6（interleukin-6，IL-6）抑制劑托珠單抗被認(rèn)為可阻斷炎癥風(fēng)暴，在新型冠狀病毒感染等重癥病毒性肺炎中有一定應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于SMPP且IL-6水平明顯升高，或者并發(fā)腦炎、腦病的患兒可以試用托珠單抗，用法參考新型冠狀病毒感染的治療：首次劑量4～8 mg/kg；對(duì)于首次用藥療效不佳者，可于12 h后追加使用1次（4～

8 mg/kg），累計(jì)給藥次數(shù)最多2次，單次劑量最多不超過800 mg［28］。

4.3 抗凝治療

MP感染可誘發(fā)全身高凝狀態(tài)，引起血栓性血管閉塞［29］。D-二聚體可作為評(píng)估SMPP合并高凝狀態(tài)的重要指標(biāo)（靈敏度為76.3%，特異度為94.6%，受試者操作特征曲線的曲線下面積為0.926），當(dāng)D-二聚體質(zhì)量濃度gt;5 mg/L時(shí)需評(píng)估患兒是否已經(jīng)發(fā)生血栓形成［30］。早期應(yīng)用抗凝藥物有助于改善SMPP患兒預(yù)后，主要包括肝素類藥物（普通肝素或低分子肝素）和華法林。使用前應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血常規(guī)，并注意患兒有無活動(dòng)性出血。存在D-二聚體水平明顯升高，但無栓塞表現(xiàn)者可考慮給予預(yù)防性抗凝治療：低分子肝素鈣100 U/（kg·d），皮下注射，療程1～2周；普通肝素50～75 U/（kg·d），24 h持續(xù)泵入，注意監(jiān)測(cè)凝血功能和血小板計(jì)數(shù)，療程小于1周。已形成栓塞者需給予抗血栓治療：低分子肝素鈣100 U/kg，

每12小時(shí)1次，皮下注射；普通肝素（負(fù)荷量）75 U/kg，靜脈滴注，持續(xù)時(shí)間gt;10 min，維持量每小時(shí)20 U/kg，維持泵入，療程5～10 d［6］。應(yīng)用肝素治療12～48 h后，開始使用維生素K拮抗劑，常用的是口服華法林，療程一般3～6個(gè)月，期間要監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值［31］。

4.4 抗氧化應(yīng)激

MP感染可引發(fā)強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答，促使炎性細(xì)胞因子過度釋放，而炎癥與氧化應(yīng)激密切相關(guān)［32］。推薦補(bǔ)充抗氧化劑進(jìn)行治療，如N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）、谷胱甘肽、異甘草酸鎂、維生素C和阿奇霉素等［33-37］。NAC在SMPP的治療中可以采用多種給藥方式：①霧化吸入（霧化制劑），每次300 mg，2～3次/日，療程2周；②支氣管肺泡灌洗（霧化制劑），600 mg溶于20 mL生理鹽水，輔助纖維支氣管鏡治療；③口服（口服制劑），每次100 mg（年齡≥2歲），3次/日［38-39］。

阿奇霉素推薦劑量為3～5 mg/kg，1次/日，口服，連續(xù)使用3 d后停藥4 d再重復(fù)該周期，與NAC聯(lián)合使用可以增強(qiáng)治療效果［40］。

4.5 中西醫(yī)結(jié)合治療

中醫(yī)藥在治療肺炎方面有許多經(jīng)方驗(yàn)方。中醫(yī)認(rèn)為MPP的病因?yàn)橥飧幸叨局扒址阜涡l(wèi)所致。而SMPP則為邪熱熾盛、肺熱郁滯不解所致，進(jìn)而蘊(yùn)生毒熱，熱深毒亦深，閉阻于肺，從而呈現(xiàn)毒熱閉肺之證候。部分病例表現(xiàn)為外邪入里化熱，灼津煉液成痰，痰熱膠結(jié)，閉阻肺絡(luò)，發(fā)為痰熱閉肺之證候［41］。

針對(duì)毒熱閉肺證，方劑多選用麻杏石甘湯合清瘟敗毒飲加減。兼有血瘀證時(shí)，可適當(dāng)選用活血化瘀的中藥。對(duì)于痰熱閉肺證，多選用麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯或葦莖湯加減，以清熱化痰、開宣肺絡(luò)。

中醫(yī)外治法如針灸、推拿、刮痧、拔罐、穴位貼敷等可作為輔助治療手段。針灸可調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)；推拿則能舒筋活絡(luò)、緩解肌肉疼痛。這些療法可與藥物治療相輔相成，共同提高治療效果。

4.6 呼吸管理

4.6.1 呼吸支持

機(jī)械通氣是SMPP最主要的生命支持治療，包括無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣。對(duì)于機(jī)械通氣不能緩解的呼吸衰竭，患兒心功能尚好時(shí)，可采用靜脈-靜脈體外膜肺氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，V-V ECMO）治療。

4.6.2 支氣管鏡治療

可彎曲支氣管鏡對(duì)SMPP既是一種檢查技術(shù)，也是一種治療方法。SMPP患兒胸部CT若顯示單個(gè)肺葉2/3以上高密度均勻?qū)嵶兓蚍尾粡?，提示存在黏液栓或塑型性支氣管炎，需盡早進(jìn)行支氣管鏡術(shù)，必要時(shí)可重復(fù)，以減少并發(fā)癥和后遺癥［7， 42］。

經(jīng)常規(guī)治療效果不佳，疑似有混合感染的情況，可經(jīng)支氣管鏡術(shù)留取肺泡灌洗液進(jìn)行病原學(xué)分析［3］。需注意的是，懷疑壞死性肺炎或肺栓塞者應(yīng)慎用［43］。

4.6.3 肺康復(fù)治療

SMPP患兒可能出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎等后遺癥，導(dǎo)致肺功能受損、運(yùn)動(dòng)能力下降。肺康復(fù)治療主要包括氣道廓清、呼吸鍛煉、咳嗽訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)康復(fù)，早期應(yīng)用有助于清除氣道分泌物、降低氣道阻力、改善氣體交換、提高患兒肺功能［44］。SMPP急性期主要強(qiáng)調(diào)氣道廓清，通過使用手法排痰、機(jī)械輔助排痰、支氣管鏡治療及化痰藥物等，保持氣道通暢。病情穩(wěn)定后逐漸進(jìn)行呼吸鍛煉、咳嗽訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)康復(fù)，根據(jù)患兒耐受性逐漸增加強(qiáng)度，定期進(jìn)行肺功能評(píng)估。

4.7 隨診管理

SMPP控制急性炎癥后，仍然需要跟蹤隨訪，早期發(fā)現(xiàn)后遺癥并規(guī)范診治，隨訪時(shí)間一般至少6個(gè)月，間隔2～4周。需嚴(yán)密監(jiān)控的后遺癥包括閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺不張、機(jī)化性肺炎。隨診內(nèi)容包括：患兒癥狀、體征、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐力、心理變化等，必要時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、胸部CT、支氣管鏡、肺功能等檢查［6］。

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（責(zé)任編輯：洪悅民）