兒童重癥肺炎支原體肺炎“412”集束化治療策略

近年來，兒童呼吸道感染性疾病的發(fā)病率在高位持續(xù)震蕩，肺炎支原體成為最常見的呼吸道感染病原體，中國華北地區(qū)的一項流行病學調查顯示，近10年來，重癥肺炎支原體肺炎在肺炎支原體肺炎患兒中的發(fā)病率從13%上升到43.6%。究其原因，部分患兒出現(xiàn)病原體耐藥或混合感染，導致治療應答不良；也有部分患兒由于感染后出現(xiàn)異常免疫應答，導致全身多系統(tǒng)、組織損傷，最終發(fā)展為重癥肺炎。如何為臨床提供便捷、高效的解決方案以降低患兒的致死率和致殘率，是臨床工作者面對的新挑戰(zhàn)。有鑒于此，中山大學附屬第三醫(yī)院兒童醫(yī)學中心于2024年提出“412”集束化治療策略，即“四抗”“一合”“二管理”，這不僅是對現(xiàn)有治療方法的優(yōu)化，更是在臨床實踐中不斷探索創(chuàng)新的成果，該策略有望為重癥肺炎支原體肺炎患兒提供多層次、系統(tǒng)化的康復保障。

什么是重癥肺炎支原體肺炎？

重癥肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的嚴重肺部感染和廣泛炎癥反應，引起機體發(fā)生低氧血癥，出現(xiàn)高熱、咳嗽、呼吸急促、呼吸困難等。危重癥肺炎支原體肺炎，也稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎，是一種進展迅速的嚴重肺炎支原體感染，常常伴有急性呼吸衰竭和（或）嚴重肺外并發(fā)癥，病死率較高。

為什么會發(fā)生重癥肺炎支原體肺炎？

重癥肺炎支原體肺炎的發(fā)生原因包括個體免疫力差、治療不及時、感染誘發(fā)異常免疫反應、耐藥肺炎支原體感染以及混合感染等。

重癥肺炎支原體肺炎的癥狀有哪些？

主要癥狀包括持續(xù)高熱（超過5天）、咳嗽、呼吸困難、胸痛、喘息等癥狀。此外，部分患兒會出現(xiàn)皮膚、黏膜和神經(jīng)系統(tǒng)等呼吸系統(tǒng)以外的并發(fā)癥。

如何早期識別重癥肺炎支原體肺炎？

早期識別和正確處理對降低重癥肺炎支原體肺炎的致死、致殘率非常重要。于病程5天內出現(xiàn)下列情況的患兒更容易發(fā)展為重癥肺炎支原體肺炎：

“412”治療策略中的“四抗”是什么？

一、抗感染

使用對肺炎支原體敏感的抗生素是治療的關鍵。常用的抗生素包括阿奇霉素和克拉霉素。如果這些藥物使用時間gt; 48小時無效，可選擇二線治療藥物如四環(huán)素類藥物或氟喹諾酮類藥物，但這些藥物需要特別注意使用年齡和不良反應。

二、抗炎癥風暴

過度炎癥反應是引起組織損傷、導致病情進展的重要因素。根據(jù)炎癥反應的嚴重程度使用糖皮質激素或靜脈注射免疫球蛋白。對于存在嚴重的全身炎癥反應或多器官功能衰竭的患兒，可使用血液凈化技術，清除肺炎支原體感染產(chǎn)生的有害物質。

三、抗凝治療

重癥肺炎支原體肺炎患兒可出現(xiàn)全身高凝狀態(tài)，血栓形成的風險增加。通過抽血監(jiān)測D-二聚體水平判斷是否需要進行抗凝治療。常用的藥物包括低分子肝素和普通肝素。

四、抗氧化應激

抗氧化劑能夠減輕炎癥引起的氧化應激損傷，如N-乙酰半胱氨酸、谷胱甘肽、異甘草酸鎂、維生素C等。

“412”治療策略中的“一合”是什么？

“一合”是指中西醫(yī)結合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的特色，通過清熱解毒、瀉肺開閉等方法來輔助治療。常用的中藥方劑包括麻杏石甘湯合清瘟敗毒飲加減、麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯或葦莖湯加減等。中醫(yī)的外治法，如針灸和推拿，也可作為輔助治療手段，幫助改善患兒的癥狀，加快康復。

“412”治療策略中的“二管理”是什么？

一、加速呼吸康復管理

早期呼吸道管理和肺康復治療非常關鍵，可使用支氣管鏡來檢查并清除肺部的黏液栓；重癥患兒如果出現(xiàn)呼吸衰竭，則需要使用機械通氣輔助呼吸，甚至需要使用體外膜肺氧合。

二、慢病全病程管理

對于重癥患兒，需要定期隨診，監(jiān)測患兒的癥狀、肺功能、生活質量，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。隨訪時間一般至少6個月，每2到4周進行1次檢查。

應用“四抗”“一合”“二管理”的“412”集束化治療策略可以有效控制和治療兒童重癥肺炎支原體肺炎，為孩子們的健康保駕護航。

參 考 文 獻

［1］ COHEN R， ASHMAN M， TAHA M K， et al. Pediatric Infectious Disease Group （GPIP） position paper on the immune debt of the COVID-19 pandemic in childhood， how can we fill the immunity gap［J］. Infect Dis Now， 2021， 51（5）： 418-423. DOI： 10.1016/j.idnow.2021.05.004.

［2］ GAO L W， YIN J， HU Y H， et al. The epidemiology of paediatric Mycoplasma pneumoniae pneumonia in North China： 2006 to 2016［J］. Epidemiol Infect， 2019， 147： e192. DOI： 10.1017/S0950268819000839.

［3］ 國家衛(wèi)生健康委員會. 兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）［J］. 傳染病信息， 2023， 36（4）： 291-297. DOI： 10.

3969/j.issn.1007-8134.2023.04.002.

National Health Commission.Guidelines for diagnosis and treatment of mycoplasma pneumoniae pneumonia in children （2023 edition）［J］. Infect Dis Inf， 2023， 36（4）： 291-297. DOI： 10.3969/j.issn.1007-8134.2023.04.002.

［4］ 趙順英， 劉瀚旻， 陸權， 等. 兒童肺炎支原體肺炎診治的專家釋疑（2023年11月）［J］. 中華兒科雜志， 2024， 62（2）： 108-113. DOI： 10.3760/cma.j.cn112140-20231120-00382.

ZHAO S Y， LIU H M， LU Q， et al. Interpretation of key points in diagnosis and treatment of Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children （November 2023） ［J］. Chin J Pediatr， 2024， 62 （2）： 108-113. DOI： 10.3760/cma.j.cn112140-20231120-00382.

［5］ 朱春梅， 曹玲. 重癥支原體肺炎并發(fā)癥的診治［J］. 中國實用兒科雜志， 2015， 30（3）： 161-165. DOI： 10.7504/ek2015030601.

ZHU C M， CAO L. Diagnosis and treatment of complications of severe mycoplasma pneumonia［J］. Chin J Pract Pediatr， 2015， 30（3）： 161-165. DOI： 10.7504/ek2015030601.

［6］ 陳莉莉， 劉金榮， 趙順英， 等. 常規(guī)劑量甲潑尼龍治療無效的兒童難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征和治療探討［J］. 中華兒科雜志， 2014， 52（3）： 172-176. DOI： 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2014.03.003.

CHEN L L， LIU J R， ZHAO S Y， et al. Clinical features and treatment of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia unresponded to conventional dose methylprednisolone in children［J］. Chin J Pediatr， 2014， 52（3）： 172-176. DOI： 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2014.03.003.

［7］ 兒童危重癥連續(xù)性血液凈化應用共識工作組. 連續(xù)性血液凈化在兒童危重癥應用的專家共識［J］. 中華兒科雜志， 2021， 59（5）： 352-360. DOI： 10.3760/cma.j.cn112140-20210302-00169.

Consensus Working Group on Continuous Blood Purification for critically ill children.Experts consensus on the application of continuous blood purification in critically ill children［J］. Chin J Pediatr， 2021， 59（5）： 352-360. DOI： 10.3760/cma.j.cn112140-20210302-00169.

［8］ 陳志敏， 求偉玲. 兒童肺炎支原體肺炎治療進展［J］. 中華實用兒科臨床雜志， 2021， 36（16）： 1214-1217. DOI： 10.3760/

cma.j.cn101070-20210720-00846.

CHEN Z M， QIU W L. Therapeutic progress of Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children［J］. Chin J Appl Clin Pediatr， 2021， 36（16）： 1214-1217. DOI： 10.3760/cma.j.cn101070-20210720-00846.

［9］ 中華中醫(yī)藥學會兒童肺炎協(xié)作創(chuàng)新共同體， 中國中藥協(xié)會兒童健康與藥物研究專業(yè)委員會， 《中國實用兒科雜志》編輯委員會， 等. 兒童肺炎支原體肺炎中西醫(yī)結合診治專家共識（2023年）［J］. 中國實用兒科雜志， 2024， 39（3）： 161-167， 222. DOI： 10.19538/j.ek2024030601.

The Child Pneumonia Collaborative Innovation Community of the Chinese Association of Chinese Medicine， the Child Health and Drug Research Committee of the Chinese Association of Traditional Chinese Medicine， the editorial committee of the Chinese Journal of Practical Pediatrics， et al. Expert consensus on integrated traditional Chinese and western medicine in the diagnosis and treatment of Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children（2023）［J］. Chin J Pract Pediatr， 2024， 39（3）： 161-167， 222. DOI： 10.19538/j.ek2024030601.

［10］ WANG L， XIE Q， XU S， et al. The role of flexible bronchoscopy in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia［J］. Pediatr Res， 2023， 93（1）： 198-206. DOI： 10.1038/s41390-021-01874-z.

［11］ 國家衛(wèi)生健康委員會人才交流服務中心兒科呼吸內鏡診療技術專家組， 中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會內鏡專業(yè)委員會， 中國醫(yī)師協(xié)會內鏡醫(yī)師分會兒科呼吸內鏡專業(yè)委員會， 等. 中國兒科可彎曲支氣管鏡術指南（2018年版）［J］. 中華實用兒科臨床雜志， 2018， 33（13）： 983-989. DOI： 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2018.13.006.

Pediatric Respiratory endoscopy Diagnosis and treatment Technology expert Group of National Health Commission Talent Exchange Service Center， Chinese Medical Doctor Association Pediatrician Branch Endoscopy Professional committee， Pediatric respiratory endoscopy professional committee of Chinese Medical Doctor Association Endoscopy Branch， et al. Guideline of pediatric flexible bronchoscopy in China（2018 version）［J］. Chin J Appl Clin Pediatr， 2018， 33（13）： 983-989. DOI： 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2018.13.006.

［12］ 姜源， 徐紅貞， 陳志敏. 兒童肺康復應用進展［J］. 中華實用兒科臨床雜志， 2022， 8（18）： 1434-1437. DOI： 10.3760/cma.j.cn101070-20210228-00242.

JIANG Y， XU H Z， CHEN Z M. Application of pulmonary rehabilitation in children［J］. Chin J Appl Clin Pediatr， 2022， 8（18）： 1434-1437. DOI： 10.3760/cma.j.cn101070-20210228-00242.

（責任編輯：洪悅民）