ACE與ACE2在兒童重癥肺炎支原體肺炎中的水平變化及預(yù)測(cè)價(jià)值

【摘要】 目的 探討血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）在兒童重癥肺炎支原體肺炎（SMPP）中的水平變化，并評(píng)估其在預(yù)測(cè)SMPP臨床發(fā)展中的價(jià)值。方法 選擇2020年10月至2023年12月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院住院的71例普通肺炎支原體肺炎（MPP）患兒（MPP組）、63例重癥肺炎支原體肺炎（SMPP）患兒（SMPP組），并選擇同期20名健康體檢兒童為健康對(duì)照組。測(cè)定并比較3組兒童血清中ACE與ACE2質(zhì)量濃度，同時(shí)收集MPP組和SMPP組患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行比較及相關(guān)性分析，繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析比較不同指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)SMPP的價(jià)值。結(jié)果 3組兒童的血清ACE質(zhì)量濃度中，SMPP組最高、健康對(duì)照組最低；血清ACE2質(zhì)量濃度中，MPP組最高、健康對(duì)照組最低（P均lt; 0.008）；與MPP組相比，SMPP組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、淀粉樣蛋白A、降鈣素原、白介素-6 （IL-6）、紅細(xì)胞沉降率、D-二聚體（D-dimer）水平均升高（P lt; 0.001）且與ACE質(zhì)量濃度呈正相關(guān)（P lt; 0.05）、與ACE2質(zhì)量濃度呈負(fù)相關(guān)（P lt; 0.05），SMPP組淋巴細(xì)胞百分比（LY%）降低（P lt; 0.001）且與ACE2質(zhì)量濃度呈正相關(guān)（P lt; 0.05）、與ACE質(zhì)量濃度呈負(fù)相關(guān)（P lt; 0.05），SMPP組乳酸脫氫酶（LDH）水平較高（P lt; 0.05）且與ACE2質(zhì)量濃度呈負(fù)相關(guān)（P lt; 0.05）、與ACE質(zhì)量濃度無(wú)相關(guān)性（P gt; 0.05），SMPP組單核細(xì)胞百分比（MO%）差異既無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義也無(wú)相關(guān)性（P均gt; 0.05）；ROC曲線分析結(jié)果顯示ACE、ACE2、CRP、D-dimer、LDH及ACE+ACE2聯(lián)合檢測(cè)、CRP+D-dimer+LDH聯(lián)合檢測(cè)對(duì)SMPP均具有預(yù)測(cè)價(jià)值，其中ACE+ACE2聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，其AUC為0.991（95%CI 0.981～1.000）。結(jié)論 ACE和ACE2水平很可能與SMPP患兒的病情發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，可以作為預(yù)測(cè)SMPP的良好指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 重癥肺炎支原體肺炎；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2；腎素-血管緊張素系統(tǒng)；

肺炎支原體肺炎

Changes and predictive values of ACE and ACE2 levels in children with

severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia

SU Hang1， MAO Li2， ZHANG Xiaofeng2， ZHAO Jiamin2， NI Qian2 ， ZHANG Jie 3

（1. The Second Clinical Medical College， Lanzhou University，Lanzhou 730030， China；2. Department of Pediatric Respiratory， the Second Hospital， Lanzhou University，Lanzhou 730030， China；3. Department of Medical Records， the Second Hospital of Lanzhou University， Lanzhou 730030， China）

Corresponding author： NI Qian， E-mail： ery_niq@lzu.edu.cn

【Abstract】 Objective To investigate the changes of angiotensin-converting enzyme （ACE） and angiotensin-converting enzyme 2 （ACE2） levels in children with severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia （SMPP） and evaluates their clinical values in predicting the severity of SMPP." Methods A total of 71 children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP group） and 63 with severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia （SMPP group） admitted to the Second Hospital of Lanzhou University from October 2020 to December 2023 were recruited in this study. Additionally， 20 healthy children undergoing routine health check-ups during this period were selected as the control group. The serum concentrations of ACE and ACE2 in the three groups were measured using the enzyme-linked immunosorbent assay （ELISA）， and laboratory test results were collected for comparison and correlation analysis between the MPP and SMPP groups. The receiver operating characteristic （ROC） curve was delineated to assess the predictive values of one single index or combined for SMPP. Results In the three groups， the serum ACE level was the highest in the SMPP group and the lowest in the healthy control group. The serum ACE2 level was the highest in the MPP group and the lowest in the healthy control group （all P lt; 0.008）. Compared to the MPP group， the SMPP group exhibited significantly elevated white blood cell count （WBC）， neutrophil percentage （NE%）， C-reactive protein （CRP）， serum amyloid A protein （SAA）， procalcitonin （PCT）， interleukin-6 （IL-6）， erythrocyte sedimentation rate （ESR）， and D-dimer （all P lt; 0.001） and these indexes were positively correlated with ACE levels （all P lt; 0.05）， but negatively correlated with ACE2 levels （all P lt; 0.05）. The lymphocyte percentage （LY%） was significantly reduced （P lt; 0.001）， which was positively correlated with ACE2 levels （P lt; 0.05）， whereas negatively correlated with ACE levels

（P lt; 0.05）. Lactate dehydrogenase （LDH） was elevated （P lt; 0.05）， which was negatively correlated with ACE2 levels （P lt; 0.05）， but not correlated with ACE levels （P gt; 0.05）. The monocyte percentage （MO%） showed neither significant difference nor correlation （both P gt; 0.05）. ROC curve analysis revealed that ACE， ACE2， CRP， D-dimer， LDH， and combined detection of ACE+ACE2， CRP+D-dimer+LDH all had predictive values for SMPP. Among them， the combined detection of ACE+ACE2 showed the highest predictive value， with an AUC of 0.991 and 95% CI： 0.981-1.000. Conclusion The levels of ACE and ACE2 are likely associated with the onset and progression of SMPP in children， and both ACE and ACE2 serve as good indicators for predicting SMPP.

【Key words】 Severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia； Angiotensin-converting enzyme ； Angiotensin-converting enzyme 2；

Renin-angiotensin system； Mycoplasma pneumoniae pneumonia

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是

一種無(wú)細(xì)胞壁的非典型病原體，是導(dǎo)致兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病原體［1］。肺炎的發(fā)病機(jī)制包括黏附損傷、膜融合損傷、營(yíng)養(yǎng)消耗、侵襲性損傷、毒性損傷、免疫損傷、炎癥損傷等多種因素，但具體的機(jī)制尚未完全闡明［2-3］。學(xué)齡期兒童是MP最易感的年齡組，但近年來(lái)在學(xué)齡前兒童及嬰兒中的MP感染報(bào)道也有所增加［4］。隨著新型冠狀病毒感染（COVID-19）防控政策的改變，兒童肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）患病率明顯增加，兒童重癥肺炎支原體肺炎（severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP）的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)［5］。SMPP往往累及多個(gè)臟器，甚至威脅患兒生命。然而，目前臨床上尚缺乏早期識(shí)別SMPP的檢驗(yàn)指標(biāo)，無(wú)法在早期識(shí)別患兒病情嚴(yán)重程度，從而無(wú)法實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)［6］。

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin-system，RAS）是人體調(diào)節(jié)血壓的重要內(nèi)分泌系統(tǒng)，近年的研究表明RAS系統(tǒng)與體內(nèi)氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖等效應(yīng)有著密切聯(lián)系［7］。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（angiotensin converting enzyme，ACE）與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（angiotensin converting enzyme 2，

ACE2）被認(rèn)為是RAS系統(tǒng)中最重要的2種酶，它們分別發(fā)揮相互拮抗的生理作用。具體來(lái)說(shuō)，ACE通過(guò)生成血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）作用于AT1受體，從而導(dǎo)致血管收縮、血壓升高、促進(jìn)炎癥和氧化應(yīng)激等效應(yīng)；而ACE2通過(guò)切割A(yù)ng Ⅱ生成Ang-（1～7），作用于Mas受體，舒張血管、降低血壓、抑制炎癥和氧化應(yīng)激［8］。隨著COVID-19在全球大流行，ACE與ACE2在炎癥及肺炎中的作用被研究得更為透徹［9-10］。劉明等［11］在成人重癥肺炎中的研究結(jié)果顯示，ACE2、AngⅡ與重癥肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)，可用于評(píng)估重癥肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后。Dong等［12］的研究結(jié)果顯示，ACE基因中的rs4316和rs4353位點(diǎn)與MPP患兒的易患性有關(guān)，且MPP患兒的血漿ACE水平高于健康兒童，但關(guān)于ACE與ACE2在兒童SMPP中的作用，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。

本研究分別收集MPP患兒、SMPP患兒、健康兒童的血清樣本，測(cè)定3組兒童血清中ACE、ACE2水平，旨在探討ACE與ACE2在兒童MPP中的水平變化，以及它們?cè)陬A(yù)測(cè)SMPP中的臨床價(jià)值，為臨床早期識(shí)別及預(yù)測(cè)SMPP提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年10月至2023年12月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院確診MPP的134例住院患兒，根據(jù)《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為普通MPP組即MPP組71例、SMPP組63例［13］。同時(shí)選擇同期至醫(yī)院進(jìn)行健康體檢的20名兒童為健康對(duì)照組。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2020A-208），入組兒童或其監(jiān)護(hù)人已簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史的患兒；②有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或遺傳性疾病的患兒；③長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫功能調(diào)節(jié)劑、免疫抑制劑的患兒；④同時(shí)存在其他病原菌感染的患兒；⑤病程超過(guò)14 d的患兒；⑥在過(guò)去14 d內(nèi)使用過(guò)ACE抑制劑或AngⅡ受體拮抗劑類(lèi)藥物的患兒。

1.2 方 法

患兒于入院后次日清晨空腹時(shí)采集靜脈血3 mL，

健康兒童于體檢當(dāng)日清晨空腹時(shí)采集靜脈血3 mL，置于紅色非抗凝管中，于4 ℃環(huán)境下以3 000 轉(zhuǎn)/分的速度離心15 min后，取上清液置于-80℃冰箱保存，應(yīng)用ELISA測(cè)定各樣品中ACE、ACE2質(zhì)量濃度，試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，使用Mulltiskan FC型酶標(biāo)儀在450 nm波長(zhǎng)下測(cè)量各孔的OD值，計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)曲線，推算出各樣品的質(zhì)量濃度。同時(shí)采集MPP組及SMPP組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括白細(xì)胞（white blood cell， WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比（neutrophil percentage，NE%）、淋巴細(xì)胞百分比（lymphocyte percentage，LY%）、單核細(xì)胞百分比（monocyte percentage，MO%）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、淀粉樣蛋白A（amyloid A protein，SAA）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、D-二聚體（D-dimer）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH），以及各組患兒年齡、性別等人口學(xué)資料。

1.3 樣本量估計(jì)

查閱文獻(xiàn)預(yù)計(jì)社區(qū)獲得性肺炎患兒與健康兒童的ACE的均值分別為26.7和58.0，標(biāo)準(zhǔn)差為9.4和12.6，查閱文獻(xiàn)預(yù)計(jì)要求雙側(cè)檢驗(yàn)為0.05，把握度（檢驗(yàn)效能）為80%，利用G*Power 3.1軟件計(jì)算得到至少需要納入4例患兒［14］。非重癥肺炎組和重癥肺炎組的ACE2均值分別為124、104，標(biāo)準(zhǔn)差分別為32、23，要求雙側(cè)檢驗(yàn)為0.05，把握度（檢驗(yàn)效能）為80%，利用G*Power 3.1軟件計(jì)算出每組至少需要納入32例患兒［11］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用StataMP 14.1和R 4.1.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間的比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，并進(jìn)行事后檢驗(yàn)兩兩比較區(qū)分各組間差異。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ 2檢驗(yàn)。相關(guān)性使用Spearman秩相關(guān)分析。利用Logistic回歸模型建立聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)公式，采用受試者操作特征（receiver operation characteristic，ROC）曲線分析對(duì)應(yīng)指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值。利用Delong檢驗(yàn)對(duì)多條ROC曲線下面積（area under curve，AUC）值進(jìn)行比較。雙側(cè)P lt; 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩兩比較Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)以P lt; 0.008為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 健康對(duì)照組、MPP組及SMPP組的一般資料比較

3組患兒的年齡、性別構(gòu)成比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 gt; 0.05）

2.2 健康對(duì)照組、MPP組及SMPP組中血清ACE、

ACE2質(zhì)量濃度比較

健康對(duì)照組、MPP組、SMPP組患兒血清中測(cè)得的ACE質(zhì)量濃度分別為8.20（7.45，8.63）、14.59（13.20，17.80）、24.15（20.04，26.32）ng/mL，ACE2質(zhì)量濃度分別為3.39（3.14，3.67）、12.95（11.11，14.52）、8.17（7.61，9.02）ng/mL，在健康對(duì)照組中血清ACE與ACE2質(zhì)量濃度均為最低；在MP感染患兒中，SMPP組的血清ACE質(zhì)量濃度較高，MPP組血清ACE2質(zhì)量濃度較高，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均lt; 0.008），見(jiàn)圖1。

2.3 MPP組和SMPP組的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

MPP組和SMPP組患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行相互比較，其中SMPP組患兒的WBC計(jì)數(shù)、NE%、CRP、SAA、PCT、IL-6、ESR、D-dimer水平均高于MPP組（P均lt; 0.001），LY%低于MPP組（P lt;

0.001），LDH水平高于MPP組（P lt; 0.05），MO%在2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt; 0.05）

2.4 MPP組和SMPP組血清ACE、ACE2質(zhì)量濃度與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的相關(guān)性分析

MPP組和SMPP組中，血清ACE質(zhì)量濃度與WBC計(jì)數(shù)、NE%、CRP、SAA、PCT、IL-6、ESR、D-dimer水平呈正相關(guān)（P均lt; 0.05），與LY%呈負(fù)相關(guān)（P lt; 0.05），與MO%、LDH水平無(wú)關(guān)（P均gt; 0.05）；

ACE2與WBC計(jì)數(shù)、NE%、CRP、SAA、PCT、IL-6、ESR、D-dimer、LDH水平呈負(fù)相關(guān)（P均lt; 0.05），和LY%呈正相關(guān)（P lt; 0.05），與MO%無(wú)關(guān)（P gt; 0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 血清ACE、ACE2、CRP、D-dimer、LDH水平對(duì)SMPP的預(yù)測(cè)價(jià)值

由于指南［14］提出CRP、D-dimer、LDH水平升高可診斷SMPP，構(gòu)建ROC曲線進(jìn)一步分析ACE、ACE2、CRP、D-dimer、LDH對(duì)SMPP的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示上述指標(biāo)對(duì)SMPP均具有預(yù)測(cè)價(jià)值（P均 lt;0.05）。利用Logistic回歸模型建立聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)公式，ACE、ACE2等可進(jìn)一步提高這些指標(biāo)對(duì)SMPP的預(yù)測(cè)價(jià)值，其中ACE+ACE2"（Logit P = 0.515×ACE-1.822×ACE2+7.945）的AUC最大。通過(guò)DeLong法兩兩比較發(fā)現(xiàn)，除CRP外，聯(lián)合預(yù)測(cè)模型與單一數(shù)據(jù)的ROC AUC比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均lt;0.05）

3 討 論

MP是引起兒童獲得性肺炎的常見(jiàn)病原體，常在秋冬季節(jié)引起暴發(fā)和流行。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物為臨床治療MPP的一線用藥［15］。近年來(lái)，隨著耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)MP的流行，兒童的SMPP患病率逐漸升高。SMPP患兒病情進(jìn)展快、癥狀重、病死率高，嚴(yán)重危害兒童的身體健康［16］。但SMPP的診斷具有滯后性，在臨床工作中常因無(wú)法及時(shí)診斷SMPP而導(dǎo)致患兒病情遷延加重，產(chǎn)生后遺癥甚至危及患兒生命。在RAS中，ACE和ACE2是2個(gè)至關(guān)重要的酶，它們?cè)谌梭w的肺組織、腎臟、血管內(nèi)皮和腸道中廣泛分布，分別通過(guò)參與ACE/Ang Ⅱ/AT1軸和ACE2/Ang-（1～7）/Mas軸，在調(diào)節(jié)血壓、組織纖維化、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等多個(gè)生理過(guò)程中扮演重要角色［17］。ACE作用于腎素產(chǎn)生Ang Ⅱ，生成的Ang Ⅱ主要通過(guò)AT1受體發(fā)揮作用，引起血管收縮、促炎、增殖和氧化應(yīng)激等；ACE2作用于Ang Ⅱ產(chǎn)生Ang- （1～7），而Ang-（1～7）通過(guò)結(jié)合并激活Mas，發(fā)揮血管舒張、抗炎、抗纖維化等拮抗ACE/Ang Ⅱ/AT1軸的作用。ACE2主要催化Ang Ⅱ轉(zhuǎn)化為Ang-（1～7），從而有助于兩者之間的平衡，因此它是2個(gè)軸的關(guān)鍵調(diào)節(jié)器［18］。

ACE、ACE2在多種肺部疾病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。在多種病毒感染誘導(dǎo)的急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）動(dòng)物模型中，RAS系統(tǒng)的失衡是促進(jìn)ARDS發(fā)生和發(fā)展的重要一環(huán)，其中ACE/AngⅡ/AT1軸促進(jìn)ARDS病情發(fā)展，而ACE2/Ang-（1～7）/

Mas軸則能減輕ARDS的肺損傷，保護(hù)肺功能［19］。在肺動(dòng)脈高壓患者中，已有臨床研究證實(shí)了抑制ACE/AngⅡ/AT1軸或上調(diào)ACE2/Ang-（1～7）/Mas軸均能改善患者預(yù)后［20］。Jackson等［21］檢測(cè)了318例哮喘患兒的鼻上皮細(xì)胞，結(jié)果顯示在IgE水平高、特應(yīng)性因子強(qiáng)的患兒中，ACE2的表達(dá)下調(diào)。COVID-19的相關(guān)研究顯示，ACE2蛋白通過(guò)與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）的S蛋白結(jié)合，誘導(dǎo)病毒包膜與細(xì)胞膜融合，導(dǎo)致SARS-CoV-2進(jìn)入細(xì)胞并在人體內(nèi)復(fù)制傳播。在這一過(guò)程中，ACE2蛋白被損耗，導(dǎo)致體內(nèi)ACE與ACE2失衡，這可能促使COVID-19患者發(fā)生炎癥因子風(fēng)暴［22］。但是關(guān)于ACE與ACE2在SMPP中的研究在國(guó)內(nèi)外僅有少量報(bào)道，Collins等［23］在感染MP小鼠中給予高劑量的Ang-（1～7）后，肺泡灌洗液的中性粒細(xì)胞減少、腫瘤壞死因子-α水平下降、巨噬細(xì)胞增多，且MP載量降低，說(shuō)明Ang-（1～7）不僅能夠減輕MP感染引起的炎癥反應(yīng)，還能抑制MP復(fù)制，對(duì)肺組織具有保護(hù)作用。

本研究顯示，SMPP患兒體內(nèi)ACE/AngⅡ/AT1軸與ACE2/Ang-（1～7）/Mas軸的失衡可能是導(dǎo)致病情加重的重要因素，這與Collins等［23］研究結(jié)果一致。本研究通過(guò)比較健康對(duì)照組、MPP組、SMPP組患兒血清中ACE及ACE2的質(zhì)量濃度，結(jié)果顯示SMPP組ACE質(zhì)量濃度高于MPP組和健康對(duì)照組，并且MPP組高于健康對(duì)照組，說(shuō)明ACE質(zhì)量濃度隨著患兒病情的嚴(yán)重程度逐步升高，提示ACE與MPP的病情進(jìn)展有關(guān)，此結(jié)果與Dong等［12］的研究結(jié)果一致；ACE2質(zhì)量濃度在MPP組中最高，在SMPP組中反而降低但高于健康兒童組，推測(cè)是嚴(yán)重的感染使得機(jī)體消耗大量的ACE2來(lái)抵抗炎癥因子的產(chǎn)生，導(dǎo)致SMPP組血清中的ACE2質(zhì)量濃度低于MPP組，說(shuō)明在SMPP患兒中存在更為嚴(yán)重的ACE與ACE2失衡。本研究同時(shí)比較了MPP組及SMPP組患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，結(jié)果顯示SMPP組患兒的CRP、D-dimer、LDH水平高于MPP組，證明SMPP組患兒比MPP組患兒產(chǎn)生了更加嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)；相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ACE與炎癥因子的升高呈正相關(guān)，而ACE2與炎癥因子的升高呈負(fù)相關(guān)，再次說(shuō)明ACE在兒童SMPP病情發(fā)生和發(fā)展中可能起促炎作用，而ACE2在兒童SMPP中可能具有抑制炎癥的作用。

筆者所在課題組的前期研究證實(shí)，MP產(chǎn)生的社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素通過(guò)過(guò)度激活MPP患者體內(nèi)NOD樣受體蛋白3（NOD-like receptor protein 3，NLRP3）炎癥小體，進(jìn)而過(guò)度生成IL-1β、IL-18，引起MPP患者肺損傷或肺外組織損傷，最終進(jìn)展為SMPP［24］。有學(xué)者報(bào)道，ACE活化后可以激活NLRP3炎癥體，引起炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，ACE的過(guò)度表達(dá)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的免疫炎性反應(yīng)［25］。ACE2不僅通過(guò)分解ACE活化而生成的Ang Ⅱ來(lái)減少炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生和炎癥的發(fā)生，而且其底物Ang-（1～7）還能夠通過(guò)激活Mas受體，抑制NLRP3炎癥體的活化，進(jìn)一步減少炎癥因子的表達(dá)，發(fā)揮抑制炎癥的作用［26-27］。本研究的結(jié)果同樣證明了SMPP患兒體內(nèi)過(guò)度的炎癥反應(yīng)以及ACE可能發(fā)揮的促炎作用和ACE2可能發(fā)揮的抑炎作用，說(shuō)明ACE與ACE2失衡很可能通過(guò)影響NLRP3/IL-1β、IL-18通路參與SMPP的發(fā)生和發(fā)展。

目前，臨床上尚缺乏能夠早期預(yù)測(cè)SMPP的指標(biāo)，使得SMPP診斷具有滯后性，不能及時(shí)調(diào)整SMPP患兒的治療措施?！秲和窝字гw肺炎診療指南（2023 年版）》中SMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)新加入一條為CRP、D-dimer、LDH水平其中之一升高者即可診斷SMPP［14］。故本研究將MPP組、SMPP組血清中的ACE、ACE2、CRP、D-dimer、LDH以及ACE+ACE2聯(lián)合檢測(cè)、CRP+D-dimer+LDH聯(lián)合檢測(cè)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果表明ACE+ACE2聯(lián)合檢測(cè)在預(yù)測(cè)SMPP中的AUC最高，且靈敏度優(yōu)于CRP+D-dimer+LDH聯(lián)合檢測(cè)，說(shuō)明ACE與ACE2很可能是預(yù)測(cè)SMPP的良好指標(biāo)，未來(lái)可能在臨床應(yīng)用中有重要作用。

綜上所述，ACE、ACE2很可能在SMPP病情發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，ACE與ACE2失衡也很可能是導(dǎo)致病情發(fā)展的一個(gè)重要因素。其中ACE與SMPP嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)有關(guān)，而ACE2具有抑制炎癥延緩MPP疾病進(jìn)展的作用，且兩者聯(lián)合檢測(cè)是早期識(shí)別和預(yù)測(cè)SMPP的良好指標(biāo)，在未來(lái)識(shí)別SMPP的臨床應(yīng)用中可能有一定的價(jià)值。

MP是兒科常見(jiàn)的呼吸道感染病原體，但SMPP具體的發(fā)病機(jī)制尚未闡明。本研究分析了ACE與ACE2在MPP進(jìn)展中的可能作用，但是否通過(guò)影響NLRP3/IL-1β、IL-18通路參與SMPP的發(fā)病機(jī)制尚未明確。還有研究證明ACE與TLR4通路的激活從而引起NF-κB的活化有關(guān)［28］。MP脂質(zhì)作為潛在的TLR4受體配體，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞自噬，最終導(dǎo)致免疫因子的過(guò)度釋放［29］。未來(lái)可以進(jìn)一步探索ACE與ACE2在SMPP發(fā)病機(jī)制中的具體信號(hào)通路。此外有研究表明，ACE表達(dá)相關(guān)的等位基因表型很可能與MPP患兒的易患性有關(guān)［12， 30］。這再次表明ACE與ACE2很可能參與了SMPP的發(fā)病，需要后續(xù)進(jìn)一步深入研究。

本研究仍有不足之處，樣本量較小，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)結(jié)論，且樣本較為單一，并不能說(shuō)明血清ACE、ACE2質(zhì)量濃度在早期識(shí)別SMPP中的特異度，后期將擴(kuò)大樣本量及增加其他呼吸道病原菌感染組作對(duì)比，使得研究更為完善。

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（責(zé)任編輯：林燕薇）