婦產(chǎn)科醫(yī)生對復(fù)方短效口服避孕藥的雌激素劑量和服藥方案的認(rèn)知調(diào)查研究

［摘 要］目的 了解當(dāng)前我國婦產(chǎn)科醫(yī)生對不同種類復(fù)方短效口服避孕藥（COC）服藥方案及其雌激素劑量的認(rèn)識(shí)和適應(yīng)癥應(yīng)用情況，以期為臨床個(gè)體化用藥決策提供參考。方法 2022年8月至12月在全國20個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的155家醫(yī)院邀請婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，了解其對國內(nèi)目前五種常用COC的雌激素劑量和服藥方案的認(rèn)知及適應(yīng)癥應(yīng)用情況。采用卡方檢驗(yàn)、Bonferroni法、Cramer’s V系數(shù)、雷達(dá)圖等方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及歸納總結(jié)。結(jié)果 向653名婦產(chǎn)科醫(yī)生發(fā)放調(diào)查問卷，回收有效問卷650份，回收率99.54%。婦產(chǎn)科醫(yī)生對國內(nèi)目前五種常用COC的知曉率差別較大，其中以屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（20μg/片，87.69%；24/4方案，84.77%）知曉率最高，去氧孕烯炔雌醇片（20μg/片，45.69%；21/7方案，83.54%）最低。對于治療痤瘡、經(jīng)前焦慮障礙、易怒、抑郁、經(jīng)前綜合征、多毛癥和多囊卵巢綜合征，28.77%～31.69%的婦產(chǎn)科醫(yī)生選擇24/4方案，37.54%～47.85%的婦產(chǎn)科醫(yī)生選擇雌激素劑量20μg/片的COC；其中對改善易怒癥狀（χ2=9.403，P=0.009）方面，碩士及以上婦產(chǎn)科醫(yī)生選擇選擇24/4方案的比例高于本科及以下學(xué)歷者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在改善月經(jīng)周期規(guī)律性、治療月經(jīng)過多、經(jīng)期周期控制效果方面，49.38%～50.00%的婦產(chǎn)科醫(yī)生選擇兩方案效果相似，44.46%～56.31%的婦產(chǎn)科醫(yī)生選擇兩劑量效果相似；其中在改善月經(jīng)周期規(guī)律性（χ2=8.402，P=0.015）和治療月經(jīng)過多（χ2=6.451，P=0.040）方面，選擇兩劑量相似的副主任醫(yī)師及以上的比例高于主治醫(yī)師及以下者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。婦產(chǎn)科醫(yī)生對不同雌激素劑量和服藥方案的選擇呈弱相關(guān)（0.2＜Cramer’s V＜0.3，P＜0.05）。結(jié)論 國內(nèi)婦產(chǎn)科醫(yī)生對不同COC的知曉率參差不齊，普遍存在對COC的作用機(jī)制認(rèn)知不足。鑒于COC應(yīng)用的廣泛性，建議對婦產(chǎn)科醫(yī)生加強(qiáng)COC藥物作用機(jī)制的相關(guān)培訓(xùn)，了解雌孕激素劑量、種類與服藥方案的關(guān)系，準(zhǔn)確掌握適應(yīng)癥，以期更好地提供個(gè)體化推薦用藥。

［關(guān)鍵詞］復(fù)方短效口服避孕藥；雌激素；孕激素；服藥方案；婦產(chǎn)科醫(yī)生

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.08.003

［中圖分類號(hào)］R173""" ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1673-5293（2024）08-0014-10

A survey study on obstetricians and gynecologists’ awareness of estrogen dosage and medication

regimen in combined short-acting oral contraceptives

WU Bingxue1，2，ZHANG Yan1，DING Jing1，CHE Yan1

（1.National Health Commission Key Laboratory of Family Planning Devices/Shanghai Engineering Research Center of

Reproductive Health Devices/Shanghai Institute of Biomedical Technology，Shanghai 200237，China;2.National Health

Commission Key Laboratory of Family Planning Devices/Shanghai Engineering Research Center of Reproductive Health

Devices/Shanghai Institute of Biomedical Technology/School of Public Health，F(xiàn)udan University，Shanghai 200237，China）

［Abstract］ Objective To understand the current awareness and application of different types of combined short-acting oral contraceptive （COC） regimens and their estrogen dosages among obstetricians and gynecologists in China，and to provide a reference for clinical individualized medication decisions. Methods From August to December 2022，obstetricians and gynecologists from 155 hospitals in 20 provinces，autonomous regions，and municipalities were invited to participate in a questionnaire survey.The survey aimed to assess their understanding of the estrogen dosages，medication regimens，and indications of the five most commonly used COC in China.Statistical analysis and summarization were conducted using methods including chi-square test，the Bonferroni method，Cramer’s V coefficient，radar chart，etc. Results Survey questionnaires were distributed to 653 obstetricians and gynecologists，and 650 valid responses were collected，resulting in a recovery rate of 99.54%.There was significant variation in awareness among obstetricians and gynecologists regarding the five most commonly used COC in China.Drospirenone and ethinyl estradiol tablets （Ⅱ） （20 μg/tablet，87.69%;24/4 regimen，84.77%） had the highest awareness，while desogestrel and ethinyl estradiol tablets （20 μg/tablet，45.69%;21/7 regimen，83.54%） had the lowest awareness.For the treatment of acne，premenstrual dysphoric disorder，irritability，depression，premenstrual syndromes，hirsutism and polycystic ovary syndrome，28.77% to 31.69% of obstetricians and gynecologists preferred the 24/4 regimen，while 37.54% to 47.85% selected COC with an estrogen dose of 20 μg/tablet.Notably，for improving irritability symptoms （χ2=9.403，P=0.009），the proportion of obstetricians and gynecologists with a master’s degree or higher who selected the 24/4 regimen was significantly higher than those with a bachelor’s degree or lower，showing a statistically significant difference.Regarding the improvement of menstrual cycle regularity，treatment of menorrhagia and the effectiveness of cycle control，49.38% to 50.00% of obstetricians and gynecologists considered the effectiveness of the two regimens to be similar，and 44.46% to 56.31% considered the effectiveness of the two dosages to be similar.Notably，for improving menstrual cycle regularity （χ2=8.402，P=0.015） and treating menorrhagia （χ2=6.451，P=0.040），the proportion of associate chief physicians and above who selected the two doses as similar was significantly higher than that of attending physicians and below，with statistically significant differences.There was a weak correlation between obstetricians and gynecologists’ choices of different estrogen doses and medication regimens （0.2＜Cramer’s V＜0.3，P＜0.05）. Conclusion The awareness of different COC among obstetricians and gynecologists in China is uneven，with a generally insufficient understanding of the mechanisms of action of COC.Given the widespread use of COC，it is recommended to enhance training for obstetricians and gynecologists on the mechanisms of action of COC drugs.This includes understanding the relationship between estrogen-progestin dosages，types，and medication regimens，and accurately mastering the indications.This will better enable them to provide individualized medication recommendations.

［Key words］ combined short-acting oral contraceptive;estrogen;progestin;regimen;obstetrician and gynecologist

復(fù)方短效口服避孕藥（combined oral contraceptive，COC）是一種含低劑量雌激素和孕激素的復(fù)方避孕制劑；其中雌激素主要作用是減少不規(guī)則出血，并建立穩(wěn)定、規(guī)律的月經(jīng)出血模式，但也增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。目前國內(nèi)COC最常用的雌激素為炔雌醇（ethinylestradiol，EE），每片20～35μg；不同COC的孕激素差別較大，常見的有左炔諾孕酮（levonorgestrel，LNG）、去氧孕烯（desogestrel，DSG）、屈螺酮（drospirnone，DRSP）等；其中，LNG和DSG具有弱雄激素活性，DRSP具有抗雄激素和抗鹽皮質(zhì)激素作用［3］。既往對COC的研發(fā)重點(diǎn)是對孕激素的更新迭代，以減少COC中孕激素所帶來的不良反應(yīng)，如減輕痤瘡和多毛、改善經(jīng)前情緒障礙［3-5］。但近年來，COC給藥方案和EE的劑量也在不斷改進(jìn)，如從21/7方案（連服21天活性藥片，隨后停藥7天或連服7天安慰劑），改進(jìn)為24/4方案（連服24天活性藥片，隨后連服4天安慰劑）［1，6-7］；EE劑量從每片30μg減少至每片20μg。

除避孕有效性之外，部分使用者可能更看重避孕方法對身體的其他影響，如給藥的方式、對月經(jīng)出血模式的影響等［2］。使用者愿意承擔(dān)一定非意愿妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，而選擇對身體健康影響更小的避孕方法［2］。但是對于不同COC的選擇常取決于醫(yī)生的建議和使用者的自身經(jīng)驗(yàn)，使用者的特征（健康狀況、服藥偏好、性生活頻率等）和經(jīng)歷也會(huì)影響臨床醫(yī)生對藥物的推薦。目前國內(nèi)關(guān)于COC臨床應(yīng)用的專家共識(shí)重點(diǎn)關(guān)注孕激素成分對健康的影響，較少涉及雌激素劑量和服藥方案的選擇及建議［3，8］。本研究在全國20個(gè)省、自治區(qū)、直轄市對155家醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行了調(diào)查，了解其對不同COC服藥方案和雌激素劑量的臨床應(yīng)用認(rèn)知及選擇傾向，以期為婦產(chǎn)科醫(yī)生更好地根據(jù)婦女的具體情況給予個(gè)體化推薦和用藥提供數(shù)據(jù)支撐。

1研究對象與方法

1.1研究對象

本研究采用便利抽樣的方法，于2022年8月至12月，在全國20個(gè)省、自治區(qū)、直轄市（東部地區(qū)占43.0%，西部地區(qū)和中部地區(qū)各占28.5%），邀請了155家醫(yī)院婦產(chǎn)科（包括計(jì)劃生育科、婦科內(nèi)分泌等專業(yè)）的臨床醫(yī)師參加了問卷調(diào)查。

本次調(diào)查通過計(jì)劃生育協(xié)作網(wǎng)絡(luò)抽取所調(diào)查的醫(yī)院，對抽中醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生采取自愿的原則進(jìn)行調(diào)查。本次調(diào)查涉及不同等級(jí)的醫(yī)院，臨床醫(yī)師在各個(gè)職稱分布均衡，調(diào)查范圍覆蓋較為全面，其樣本代表性優(yōu)于單中心或局部地區(qū)開展的研究，能在較大程度上代表國內(nèi)婦產(chǎn)科醫(yī)生對COC的認(rèn)知。

本調(diào)查獲得了上海市生物醫(yī)藥技術(shù)研究院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（編號(hào)：PJ2022-27）。

1.2調(diào)查方法

在前期對國內(nèi)部分婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師的線下訪談基礎(chǔ)上，結(jié)合既往文獻(xiàn)［9-10］和國內(nèi)婦產(chǎn)科醫(yī)生專家意見設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，主要內(nèi)容包括：①調(diào)查對象基本特征，包括學(xué)歷、職稱；②調(diào)查對象對不同COC的認(rèn)知情況，包括對國內(nèi)五種常見COC的雌激素劑量（20μg/片或30μg/片）、服藥方案（24/4方案或21/7方案）的認(rèn)知情況，見表1；③調(diào)查對象對COC不同雌激素劑量和服藥方案的臨床應(yīng)用看法，包括對避孕適應(yīng)癥和非避孕適應(yīng)癥的使用傾向。本次調(diào)查采用了線上問答形式，共發(fā)出653份電子問卷，回收有效問卷650份，回收率99.54%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)比較不同職稱和學(xué)歷的婦產(chǎn)科醫(yī)生對COC雌激素劑量和服藥方案的認(rèn)知和臨床應(yīng)用看法的差異；采用Bonferroni法進(jìn)行多組別兩兩比較；以Cramer’s V系數(shù)評估婦產(chǎn)科醫(yī)生選擇不同COC雌激素劑量和服藥方案之間的關(guān)聯(lián)程度，當(dāng)Cramer’s V系數(shù)＜0.3為弱相關(guān)，0.3～0.6為中相關(guān)，≥0.6為強(qiáng)相關(guān)；采用Excel 2019繪制雷達(dá)圖。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1調(diào)查對象的基本特征

在納入的650名調(diào)查對象中，學(xué)歷為本科及以下238人（36.62%）、碩士282人（43.38%）、博士130人（20.00%）；職稱為主治醫(yī)師及以下256人（39.38%）、副主任醫(yī)師254人（39.08%）、主任醫(yī)師140人（21.54%）；來自三級(jí)醫(yī)院509人（78.31%）、二級(jí)醫(yī)院141人（21.69%）。

2.2婦產(chǎn)科醫(yī)生對不同COC雌激素劑量及服藥方案的認(rèn)知情況

婦產(chǎn)科醫(yī)生對不同COC的知曉率差別較大。在雌激素劑量方面，對復(fù)方左炔諾孕酮片（國藥準(zhǔn)字H19983159）（68.77%，447/650）和去氧孕烯炔雌醇片（國藥準(zhǔn)字HJ20170258，EE為20μg/片）（45.69%，297/650）的知曉率均較低，而對屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（國藥準(zhǔn)字HJ20140972）的知曉率較高（87.69%，570/650）；在服藥方案方面，對五種COC的知曉率均超過80%，其中對去氧孕烯炔雌醇片（國藥準(zhǔn)字HJ20171176，EE為30μg/片）的知曉率最高（90.77%，590/650），對屈螺酮炔雌醇片（國藥準(zhǔn)字HJ20170316）（82.62%，537/650）和去氧孕烯炔雌醇片（國藥準(zhǔn)字HJ20170258，EE為20μg/片）（83.54%，543/650）的知曉率均較低，見表2。不同職稱和學(xué)歷的婦產(chǎn)科醫(yī)生對五種COC雌激素劑量及其服藥方案的知曉率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.014～3.030，P＝0.082～0.906）。

2.3婦產(chǎn)科醫(yī)生對不同COC雌激素劑量及服藥方案的臨床應(yīng)用情況

2.3.1 COC服藥方案的選擇

對于治療痤瘡效果、治療經(jīng)前焦慮障礙、改善易怒癥狀、改善抑郁風(fēng)險(xiǎn)、治療經(jīng)前綜合征、治療多毛癥和多囊卵巢綜合征，28.77%（187/650）～31.69%（206/650）的婦產(chǎn)科醫(yī)生選擇24/4方案；在改善月經(jīng)周期規(guī)律性、治療月經(jīng)過多方面，49.38%（321/650）～50.00%（325/650）的婦產(chǎn)科醫(yī)生選擇兩方案效果相似。在緩解痛經(jīng)效果和治療子宮內(nèi)膜異位癥方面，49.85%（324/650）～57.23%（372/650）的婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為21/7方案和24/4方案的效果相似；而對降低乳房脹痛風(fēng)險(xiǎn)和體重控制效果方面，其認(rèn)為24/4方案更好和兩方案相似的比例相近［41.85%（272/650）～45.23%（294/650）］；對改善點(diǎn)滴出血方面，其認(rèn)為24/4方案、21/7方案和兩方案相似的比例分別為31.85%（207/650）、35.38%（230/650）、32.77%（213/650）。具體情況見圖1。

不同職稱的婦產(chǎn)科醫(yī)生對各種COC服藥方案的非避孕應(yīng)用選擇比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，對改善易怒癥狀（χ2=9.403，P=0.009）、體重控制效果（χ2=6.607，P=0.048）方面，碩士及以上婦產(chǎn)科醫(yī)生選擇24/4方案的比例高于本科及以下學(xué)歷者；對治療多囊卵巢綜合征（χ2=12.376，P=0.002）方面，碩士及以上婦產(chǎn)科醫(yī)生選擇兩方案相似的比例高于本科及以下學(xué)歷者，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。關(guān)于其他非避孕作用和不良反應(yīng)，不同學(xué)歷的婦產(chǎn)科醫(yī)生選擇的比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.3.2 COC雌激素劑量選擇

有66.31%（431/650）的婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為雌激素劑量20μg/片和30μg/片的避孕效果相似。對于治療痤瘡效果、治療經(jīng)前焦慮障礙、治療經(jīng)前綜合征、治療多毛癥和多囊卵巢綜合征，37.54%（244/650）～47.85%（311/650）的婦產(chǎn)科醫(yī)生選擇雌激素劑量20μg/片的COC；在改善月經(jīng)周期規(guī)律性、治療月經(jīng)過多、經(jīng)期控制效果方面，44.46%（289/650）～56.31%（366/650）的婦產(chǎn)科醫(yī)生選擇兩劑量效果相似。對有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、人工流產(chǎn)后等特征的患者，有41.38%（269/650）～64.77%（421/650）的婦產(chǎn)科醫(yī)生傾向于選擇雌激素20μg/片的COC；而對緩解痛經(jīng)效果，選擇20μg/片和兩劑量效果相似的婦產(chǎn)科醫(yī)生在40.92%（266/650）～42.77%（278/650）之間，比例大致接近。對于點(diǎn)滴出血，有50.62%（329/650）的婦產(chǎn)科醫(yī)生傾向于選擇雌激素劑量30μg/片的COC。具體情況見圖2。

在經(jīng)前焦慮障礙（χ2=8.659，P=0.013）和經(jīng)前綜合征（χ2=12.113，P=0.002）兩方面，選擇20μg/片COC的副主任醫(yī)師及以上的比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在改善月經(jīng)周期規(guī)律性方面，選擇兩劑量相似的碩士及以上（χ2=7.345，P=0.025）、副主任醫(yī)師及以上（χ2=8.402，P=0.015）的比例均高于本科及以下、主治醫(yī)師及以下者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在治療月經(jīng)過多方面，選擇兩劑量相似的副主任醫(yī)師及以上的比例高于主治醫(yī)師及以下者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.451，P=0.040）；關(guān)于其他非避孕作用和不良反應(yīng)，不同學(xué)歷、不同職稱的婦產(chǎn)科醫(yī)生選擇的比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3和表4。

2.4婦產(chǎn)科醫(yī)生對不同COC服藥方案和雌激素劑量認(rèn)知的相關(guān)性分析

經(jīng)Cramer’s V系數(shù)分析結(jié)果顯示，在治療痤瘡效果、多毛癥、經(jīng)前綜合征、經(jīng)前焦慮障礙、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、月經(jīng)過多和緩解痛經(jīng)效果、改善月經(jīng)周期規(guī)律性、點(diǎn)滴出血等方面，雌激素劑量和服藥方案對應(yīng)的適應(yīng)癥呈弱相關(guān)（0.2＜Cramer’s V＜0.3，P＜0.05）。

3討論

COC在高效避孕的同時(shí)具有一些非避孕益處，如經(jīng)期控制、緩解痛經(jīng)、治療多毛癥等［8，11］。鑒于多數(shù)COC為非處方藥，使用者在藥店或線上藥房可自行購買，或通過計(jì)劃生育免費(fèi)服務(wù)渠道可方便獲得。本調(diào)查前期開展的線下訪談發(fā)現(xiàn)，婦產(chǎn)科醫(yī)生在臨床工作中以COC進(jìn)行非避孕應(yīng)用多于避孕應(yīng)用。同時(shí)，有研究表明，婦產(chǎn)科醫(yī)生對COC的認(rèn)知不足會(huì)影響其對COC的臨床應(yīng)用［12］。因此，準(zhǔn)確掌握COC的藥理學(xué)機(jī)制及其適應(yīng)癥非常重要。

3.1婦產(chǎn)科醫(yī)生的COC知識(shí)知曉率存在不足

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國婦產(chǎn)科醫(yī)生對國內(nèi)常用COC的雌激素劑量和服藥方案的知曉率參差不齊，其中以屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（國藥準(zhǔn)字HJ20140972）和去氧孕烯炔雌醇片（國藥準(zhǔn)字HJ20171176，EE 30μg/片）的知曉率較高，可能是因?yàn)榻昵萃泊拼计á颍▏帨?zhǔn)字HJ20140972）在國內(nèi)宣傳推廣力度較大，而去氧孕烯炔雌醇片（國藥準(zhǔn)字HJ20171176）在臨床應(yīng)用時(shí)間早、范圍廣，婦產(chǎn)科醫(yī)生對這兩種藥物較熟悉。反之，婦產(chǎn)科醫(yī)生對復(fù)方左炔諾孕酮片（國藥準(zhǔn)字H19983159）和去氧孕烯炔雌醇片（國藥準(zhǔn)字HJ20170258，EE 20μg/片）的知曉率偏低。復(fù)方左炔諾孕酮片（國藥準(zhǔn)字H19983159）為第二代COC，于上世紀(jì)90年代末在我國上市，現(xiàn)常由國家免費(fèi)發(fā)放，極少在醫(yī)院銷售。去氧孕烯炔雌醇片（國藥準(zhǔn)字HJ20170258）曾短期進(jìn)入國內(nèi)市場后又退出，現(xiàn)改名后重新進(jìn)入國內(nèi)市場，在國內(nèi)上市時(shí)間較短，因此婦產(chǎn)科醫(yī)生與這兩種藥物接觸相對較少。

3.2婦產(chǎn)科醫(yī)生對COC的認(rèn)知深度有待加強(qiáng)

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，婦產(chǎn)科醫(yī)生對不同COC服藥方案與對應(yīng)雌激素劑量的認(rèn)識(shí)不夠深入。例如，目前國內(nèi)只有屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（國藥準(zhǔn)字HJ20140972）的藥品說明書明確了除避孕外的適應(yīng)癥，包括中度痤瘡和經(jīng)前焦慮障礙，且國內(nèi)24/4方案僅見于屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（國藥準(zhǔn)字HJ20140972）［4］。但是本調(diào)查結(jié)果顯示，僅31.69%～44.31%的婦產(chǎn)科醫(yī)生選擇該藥物用于治療經(jīng)前焦慮障礙。由于DRSP具有抗雄激素的作用，因此可用于治療與雄激素相關(guān)的疾病，如焦慮、痤瘡等［3，8］。雖然屈螺酮炔雌醇片（國藥準(zhǔn)字HJ20170316）理論上具備相同特性，但其藥品說明書只明確了避孕適應(yīng)癥。這提示屈螺酮炔雌醇片（國藥準(zhǔn)字HJ20170316）用于避孕以外的適應(yīng)癥未經(jīng)嚴(yán)格的臨床驗(yàn)證，如果繼續(xù)使用，建議臨床上提供更多的證據(jù)，證明其用于這些適應(yīng)癥的安全性和有效性。

經(jīng)前焦慮障礙、易怒、抑郁均為經(jīng)前綜合征的臨床表現(xiàn)。有研究顯示，每片含EE為20μg和DRSP為3mg（24/4方案）的COC可以改善經(jīng)前綜合征癥狀［4-5］。其作用機(jī)制是DRSP的抗鹽皮質(zhì)激素活性可以減輕水鈉潴留癥狀，抗雄激素活性可以抑制雄激素分泌，而黃體期水鈉潴留、游離睪酮水平增高均與經(jīng)前綜合征癥狀相關(guān)［3］。盡管易怒、抑郁、經(jīng)前綜合征未列為屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（國藥準(zhǔn)字HJ20140972）的適應(yīng)癥，但在本調(diào)查中，有1/3的婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為24/4方案的COC能夠用于緩解上述癥狀。

LNG為第二代孕激素，具有興奮雄激素作用；DSG為第三代孕激素，具有微弱雄激素活性，LNG和DSG屬于睪酮來源的孕激素。與第一至第三代孕激素相比，DRSP具有抗雄激素活性，其生化特性更類似于天然孕酮，因此，含DRSP和EE成分的COC可用于治療多毛癥和多囊卵巢綜合征等雄激素相關(guān)疾?。?3］。國內(nèi)專家共識(shí)也建議將其作為治療多毛癥的一線用藥［3，8］。而在本調(diào)查中，有37.54%～47.85%的婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為EE為20μg/片的COC治療多毛癥和多囊卵巢綜合征效果更好，有28.77%～30.77%的婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為24/4方案效果更佳。這提示多數(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)生對COC治療多毛癥和多囊卵巢綜合征的藥物機(jī)制可能并不十分清楚。

COC對下丘腦-垂體-卵巢軸產(chǎn)生抑制作用，雌孕激素規(guī)律性的交替作用可以在一定程度上控制子宮內(nèi)膜生長、抑制排卵，達(dá)到調(diào)理月經(jīng)、控制月經(jīng)周期、改善出血等目的，但這些功效與雌激素劑量和服藥方案關(guān)系不大［3，13-14］。有研究表明，在改善月經(jīng)出血模式和經(jīng)期控制方面，每片含EE 20μg和DSG 0.15mg（21/7方案）的COC與每片含EE 20μg和DRSP 3mg（24/4方案）的COC效果相似，每片含EE 30μg和DRSP 3mg（21/7方案）的COC與每片含EE 20μg和DRSP 3mg（24/4方案）的COC效果相似［15-16］。本調(diào)查顯示，在改善月經(jīng)周期規(guī)律性、治療月經(jīng)過多方面，僅約半數(shù)的婦產(chǎn)科醫(yī)生選擇兩劑量或兩方案效果相似。這提示，關(guān)于COC對月經(jīng)的影響，婦產(chǎn)科醫(yī)生缺乏對其背后作用機(jī)制的認(rèn)知。

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）避孕藥具使用指南指出，COC可以緩解痛經(jīng)、減輕子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀［17］。國內(nèi)專家共識(shí)中提出COC是子宮內(nèi)膜異位癥疼痛和原發(fā)性痛經(jīng)的一線治療藥物，但并未涉及不同雌激素劑量的選擇建議，其作用機(jī)制是COC通過抑制子宮內(nèi)膜生長和排卵、減少前列腺素水平，達(dá)到緩解疼痛的目的［8］。同時(shí)WHO和國內(nèi)專家共識(shí)指出，對子宮肌瘤患者沒有使用COC的限制［8，17］。尚無確切證據(jù)表明低劑量COC對痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌瘤的治療效果更差［3，18-19］。在本調(diào)查中，有40.92%～64.77%的婦產(chǎn)科醫(yī)生傾向于選擇雌激素劑量20μg/片的COC用于治療痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌瘤患者。因此，尚需更多臨床研究探索不同雌激素劑量對痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌瘤的影響。

國內(nèi)專家共識(shí)提出，對于未落實(shí)長效避孕方法的人工流產(chǎn)后對象，COC是優(yōu)先考慮的避孕方法，其主要原因是由于COC中的雌激素可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)、減少人工流產(chǎn)后出血、控制月經(jīng)周期，孕激素可以改變宮頸黏液形狀、預(yù)防盆腔感染和宮腔粘連的發(fā)生［8］。WHO也強(qiáng)調(diào)在人工流產(chǎn)后可即時(shí)使用COC，不受人工流產(chǎn)方式及其并發(fā)癥的限制［20］。人工流產(chǎn)后即時(shí)使用不同COC的避孕效果并無明顯差別［8］。本調(diào)查顯示，僅1/3的婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為每片雌激素劑量20μg和30μg的治療效果相似。這提示婦產(chǎn)科醫(yī)生雖然了解COC可應(yīng)用于人工流產(chǎn)后避孕，但是對其背后的作用機(jī)制可能并不熟悉。

出現(xiàn)點(diǎn)滴出血屬于COC常見的不良反應(yīng)之一。Marr等［16］綜合評估兩項(xiàng)多中心、Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在服用COC早期，每片含EE 20μg和DRSP 3mg（24/4方案）的COC發(fā)生計(jì)劃外撤退性出血的比例高于每片含EE 30μg和DRSP 3mg（21/7方案）的COC，但隨著服用時(shí)間延長，兩種藥物發(fā)生計(jì)劃外撤退性出血的比例逐漸一致。但是對于計(jì)劃內(nèi)的撤退性出血而言，兩種藥物的發(fā)生次數(shù)和持續(xù)時(shí)間無明顯差異［16］。本調(diào)查顯示，在點(diǎn)滴出血方面，近半數(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為雌激素劑量30μg/片的COC表現(xiàn)優(yōu)于20μg/片的COC。這提示多數(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)生可能根據(jù)使用者短期的臨床表現(xiàn)判斷不同劑量雌激素的COC臨床應(yīng)用效果。

此外，本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，婦產(chǎn)科醫(yī)生對COC雌激素劑量和相應(yīng)的服藥方案的知識(shí)知曉率普遍較高，而在適應(yīng)癥選擇時(shí)二者的關(guān)聯(lián)性較弱。這也表明婦產(chǎn)科醫(yī)生普遍對不同種類COC的藥理作用缺乏認(rèn)知。

3.3小結(jié)

總體上，我國婦產(chǎn)科醫(yī)生對不同成分的COC認(rèn)知不全面，并且對其背后的作用機(jī)制缺乏了解，認(rèn)知深度不足。因此，建議加強(qiáng)對婦產(chǎn)科醫(yī)生的培訓(xùn)，掌握COC不同劑量雌、孕激素藥理作用的機(jī)制，提高認(rèn)知度，以期更好地根據(jù)婦女的具體情況給予個(gè)體化推薦和用藥。本研究的調(diào)查對象為方便抽樣，代表性不如隨機(jī)抽樣。調(diào)查內(nèi)容主要圍繞婦產(chǎn)科醫(yī)生對COC雌激素劑量和服藥方案的認(rèn)知，內(nèi)容的深度和廣度有一定的局限性，未來研究可增加對COC孕激素劑量、成分、藥理作用及其他不良反應(yīng)（如靜脈血栓）的調(diào)查。

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［專業(yè)責(zé)任編輯：王 麗］

［中文編輯：王 懿；英文編輯：馮佳圓］

［收稿日期］2023-06-25

［基金項(xiàng)目］上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)2021年度“科技創(chuàng)新行動(dòng)計(jì)劃”科普專項(xiàng)面上項(xiàng)目：科學(xué)避孕、遠(yuǎn)離人流——產(chǎn)后/流產(chǎn)后女性生殖健康系列科普教育課程和課件開發(fā)（21D2305800）

［作者簡介］武冰雪（1999—），女，在讀博士研究生，主要從事生殖流行病學(xué)的研究。

［通訊作者］車 焱，研究員。