子宮內(nèi)膜厚度對宮腔內(nèi)人工授精活產(chǎn)率的影響

［摘 要］目的 探討宮腔內(nèi)人工授精（IUI）助孕時子宮內(nèi)膜厚度與活產(chǎn)率的關系。方法 回顧性分析2014年1月1日至2021年12月31日期間在西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心接受夫精宮腔內(nèi)人工授精（AIH-IUI）且符合納入標準的不孕癥患者進行的8 739個助孕周期。根據(jù)進行IUI治療后不孕癥患者是否活產(chǎn)將其分為活產(chǎn)組（1 239例）與非活產(chǎn)組（7 500例）。根據(jù)人工授精助孕周期中排卵前最后一次B超時測量的子宮內(nèi)膜厚度，將不孕癥患者分為五組：3～6mm組（106例）、7～9mm組（3 011例）、10～12mm組（4 420例）、13～15mm組（1 103例）、≥16mm組（99例）。比較各組間早期流產(chǎn)率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率的差異；在調(diào)整女性不孕癥患者年齡及治療方案對IUI活產(chǎn)率的影響后，采用多因素Logistic回歸分析子宮內(nèi)膜厚度對IUI活產(chǎn)率的影響。結(jié)果 ①患者子宮內(nèi)膜厚度從3mm至≥16mm時，IUI助孕均有妊娠發(fā)生。②患者子宮內(nèi)膜厚度為7～15mm時（7～9mm組、10～12mm組、13～15mm組），IUI臨床妊娠率均高于子宮內(nèi)膜厚度為3～6mm組和≥16mm組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=8.475，P=0.750）；子宮內(nèi)膜厚度為7～15mm時（7～9mm組、10～12mm組、13～15mm組），IUI活產(chǎn)率均高于子宮內(nèi)膜厚度為3～6mm組和≥16mm組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=7.822，P=0.098）。③多因素Logistic回歸分析顯示，與子宮內(nèi)膜厚度為3～6mm相比，患者子宮內(nèi)膜厚度為7～9mm、10～12mm、13～15mm、≥16mm的IUI活產(chǎn)率分別是3～6mm的2.0倍（OR=2.048，95%CI：0.982～4.271）、1.8倍（OR=1.808，95%CI：0.855～3.826）、1.8倍（OR=1.820，95%CI：0.824～4.021）、1.0倍（OR=1.007，95%CI：0.345～3.208），但活產(chǎn)率的增加并未達到統(tǒng)計學上的顯著性（P＞0.05）。結(jié)論 薄型子宮內(nèi)膜（＜7mm）或者子宮內(nèi)膜過厚（≥16mm）時較正常子宮內(nèi)膜厚度的IUI活產(chǎn)率降低，但無顯著性差異。不同子宮內(nèi)膜厚度均有活產(chǎn)發(fā)生，子宮內(nèi)膜厚度3～6mm并不是取消IUI助孕的指標。

［關鍵詞］宮腔內(nèi)人工授精；子宮內(nèi)膜厚度；活產(chǎn)率；不孕癥

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.08.002

［中圖分類號］R173""" ［文獻標識碼］A

［文章編號］1673-5293（2024）08-0008-06

The effect of endometrial thickness on live birth rates in intrauterine insemination

PAN Rong，WEN Wen，CHEN Lijuan，BAI Haiyan，SHI Juanzi

（Center of Reproductive Medicine，Northwest Women and Children’s Hospital，Shaanxi Xi′an 710003，China）

［Abstract］ Objective To study the association between endometrial thickness and live birth rates in intrauterine insemination （IUI） assisted pregnancy. Methods A retrospective analysis was conducted on 8 739 assisted reproductive cycles performed on infertile patients who received artificial insemination by husband-intrauterine insemination （AIH-IUI） and met the inclusion criteria at the Reproductive Center of Northwest Women’s and Children’s Hospital from January 1，2014，to December 31，2021.Infertility patients were categorized into a live birth group （1 239 cases） and a non-live birth group （7 500 cases） based on whether they had a live birth following IUI treatment.Patients were categorized into five groups according to endometrial thickness measured during the last ultrasound before ovulation in the assisted reproductive cycles：3-6mm group （106 cases），7-9mm group （3 011 cases），10-12mm group （4 420 cases），13-15mm group （1 103 cases），≥16mm group （99 cases）.The differences in early miscarriage rates，clinical pregnancy rates，and live birth rates among the five groups were compared.Multivariate logistic regression analysis was used to investigate the effect of endometrial thickness on IUI live birth rates after adjusting for the effects of female age and treatment regimen on IUI live birth rates. Results ① Pregnancy occurred in IUI assisted conception in patients when the endometrial thickness ranged from 3mm to ≥16mm.② When the endometrial thickness was 7-15mm （7-9mm group，10-12mm group，13-15mm group），the clinical pregnancy rates in IUI were higher than those in the 3-6mm group and ≥16mm group，but the difference was not statistically significant （χ2=8.475，P=0.750）.When the endometrial thickness was 7-15mm （7-9mm group，10-12mm group，13-15mm group），the live birth rates in IUI were higher than those in the 3-6mm group and ≥16mm group，but the difference was not statistically significant （χ2=7.822，P=0.098）.③ Multifactorial logistic regression analysis showed that compared with an endometrial thickness of 3-6mm，the live birth rates in IUI for patients with an endometrial thickness of 7-9mm，10-12mm，13-15mm，and ≥16mm were 2.0 times （OR=2.048，95%CI：0.982-4.271），1.8 times （OR=1.808，95%CI：0.855-3.826），1.8 times （OR=1.820，95%CI：0.824-4.021），and 1.0 times （OR=1.007，95%CI：0.345-3.208），that of the 3-6mm group，respectively.However，the increase in live birth rates did not reach statistical significance （P＞0.05）. Conclusion The IUI live birth rates were lower when the endometrium is thin （＜7mm） or excessively thick （≥16mm） compared to normal endometrial thickness，but the difference was not statistically significant.Live births occurred across various endometrial thicknesses，and an endometrial thickness of 3-6mm is not an indicator to cancel IUI-assisted conception.

［Key words］ intrauterine insemination;endometrial thickness;live birth rate；infertility

宮腔內(nèi)人工授精（intrauterine insemination，IUI）過程簡單、自然且費用較低，是最為常用的助孕方式之一。子宮內(nèi)膜厚度是IUI治療周期中常規(guī)測量的重要指標之一，然而關于子宮內(nèi)膜對IUI助孕妊娠結(jié)局影響的研究少見且多有爭議。有研究顯示，薄型子宮內(nèi)膜患者的臨床妊娠率下降［1-3］。另有研究顯示，患者的子宮內(nèi)膜厚度與IUI妊娠率及累積活產(chǎn)率無關［4-5］。本研究的主要目的是探討IUI助孕時最優(yōu)的子宮內(nèi)膜厚度，以及當子宮內(nèi)膜低于或超過某個厚度時妊娠率是否有下降的風險；其次是探討不同治療方案中的子宮內(nèi)膜厚度對IUI妊娠結(jié)局的影響，旨在為進行IUI助孕的患者提供更具體的建議，為醫(yī)生制定治療決策提供依據(jù)。

1研究對象與方法

1.1研究對象

回顧性分析2014年1月1日至2021年12月31日期間在西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心接受夫精宮腔內(nèi)人工授精（artificial insemination by husband-intrauterine insemination，AIH-IUI）的患者。

納入標準：①年齡≤40歲；②宮腔形態(tài)正常；③至少一側(cè)輸卵管完全通暢；④男方一次射精活動的前向運動精子總數(shù)≥10×106個。排除標準：①年齡＞40歲；②宮腔粘連；③各類子宮畸形，包括：鞍狀子宮、單角子宮、雙角子宮等。

本研究已經(jīng)通過西北婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（2023003）。

1.2方法

1.2.1分組情況

本次符合納入標準的不孕癥女性患者共進行AIH-IUI助孕8 739個周期。根據(jù)進行IUI治療后不孕癥女性患者是否活產(chǎn)，將其分為活產(chǎn)組（1 239例）與非活產(chǎn)組（7 500例）。根據(jù)人工授精助孕排卵前最后一次B超時測量的子宮內(nèi)膜厚度，將患者分為五組：3～6mm組（106例）、7～9mm組（3 011例）、10～12mm組（4 420例）、13～15mm組（1 103例）、≥16mm組（99例）。

1.2.2治療方案

1.2.2.1監(jiān)測排卵方案 ①自然周期：自月經(jīng)來潮的第8～10天起，經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育情況和子宮內(nèi)膜厚度，等待自然排卵。②促排卵周期：a.月經(jīng)第5天給予來曲唑（Letrozole，H19991001）2.5mg/d口服促排卵，共5天；b.月經(jīng)第5天給予尿促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG；H20023376）75IU肌肉注射，每天1次，共5天。卵泡平均直徑≥18mm時，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素10 000IU（H44020673）。

1.2.2.2 IUI治療 注射人絨毛膜促性腺激素24～36小時后行IUI治療，或陰道超聲提示已排卵，立即行IUI治療。IUI治療的具體操作步驟：患者取膀胱截石位，溫生理鹽水依次擦洗會陰、陰道及宮頸，用人工授精管吸取處理后的精子懸液注入宮腔［6］。

1.2.2.3黃體支持 行IUI治療的患者排卵后，次日開始口服地屈孕酮（H20040168）20mg/d，連用14天。

1.2.2.4精液的處理

按照世界衛(wèi)生組織（WHO）《人類精液檢驗與處理實驗室手冊》第5版的標準，對所有精液進行分析及處理。

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s精確檢驗；采用多因素Logistic回歸分析在年齡、治療方案影響下子宮內(nèi)膜厚度對活產(chǎn)率的影響，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1起始促排卵周期患者一般情況的對比

在進行AIH-IUI助孕的8 739個周期中，IUI助孕治療后活產(chǎn)1 239例，占14.18%，非活產(chǎn)7 500例，占85.82%。

活產(chǎn)組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、基礎卵泡刺激素、不孕年限均低于非活產(chǎn)組，活產(chǎn)組患者的孕次、產(chǎn)次分布均高于非活產(chǎn)組，但活產(chǎn)組與非活產(chǎn)組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2患者子宮內(nèi)膜厚度與IUI助孕活產(chǎn)率的情況

在8 739個周期中，活產(chǎn)的周期有1 239例，平均每個周期的活產(chǎn)率為14.18%。患者子宮內(nèi)膜厚度為7～15mm時（7～9mm組、10～12mm組、13～15mm組），IUI活產(chǎn)率基本穩(wěn)定，波動于12.92%～15.51%之間；子宮內(nèi)膜厚度為3～6mm時仍有活產(chǎn)存在，1例子宮內(nèi)膜厚度3mm的不孕癥女性IUI治療后獲得活產(chǎn)新生兒，但IUI活產(chǎn)率低于子宮內(nèi)膜厚度為7～15mm（7～9mm組、10～12mm組、13～15mm組）；當子宮內(nèi)膜厚度≥16mm時，IUI活產(chǎn)率有下降的趨勢，見圖1。

2.3患者子宮內(nèi)膜厚度與IUI助孕妊娠結(jié)局的情況

患者子宮內(nèi)膜厚度為7～15mm時（7～9mm組、10～12mm組、13～15mm組），IUI臨床妊娠率均高于子宮內(nèi)膜厚度為3～6mm組和≥16mm組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=8.475，P=0.750）；子宮內(nèi)膜厚度為7～15mm時（7～9mm組、10～12mm組、13～15mm組），IUI活產(chǎn)率均高于子宮內(nèi)膜厚度為3～6mm組和≥16mm組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=7.822，P=0.098）；子宮內(nèi)膜厚度為3～6mm組的早期流產(chǎn)率均高于7～9mm組、10～12mm組、13～15mm組、≥16mm組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.385，P=0.492），見圖2。

2.4患者子宮內(nèi)膜厚度與IUI助孕各治療方案活產(chǎn)率的情況

患者子宮內(nèi)膜厚度為7～15mm時（7～9mm組、10～12mm組、13～15mm組），自然周期（χ2=2.030，P=0.734）、來曲唑促排卵周期（χ2=8.774，P=0.066）及HMG促排卵周期（χ2=2.871，P=0.583）IUI活產(chǎn)率均高于子宮內(nèi)膜厚度為3～6mm組和≥16mm組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見圖3。

2.5患者子宮內(nèi)膜厚度IUI助孕活產(chǎn)率的多因素Logistic回歸分析

在調(diào)整年齡和治療方案對活產(chǎn)率的影響后，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜厚度7～9mm組、10～12mm組、13～15mm組及≥16mm組IUI活產(chǎn)率約是子宮內(nèi)膜厚度3～6mm組的2.0倍、1.8倍、1.8倍、1.0倍，但活產(chǎn)率的增加并未達到統(tǒng)計學上的顯著性（P＞0.05），見表2。

3討論

3.1子宮內(nèi)膜厚度與IUI助孕妊娠結(jié)局的關系

本研究回顧性地分析了IUI助孕8 739個周期的子宮內(nèi)膜厚度與妊娠結(jié)局的關系，提示患者子宮內(nèi)膜厚度≤6mm及≥16mm時IUI臨床妊娠率及活產(chǎn)率均低于子宮內(nèi)膜厚度為7～15mm時，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），子宮內(nèi)膜厚度為7～15mm時，IUI臨床妊娠率及活產(chǎn)率均達到峰值且基本穩(wěn)定，子宮內(nèi)膜厚度≤6mm甚至子宮內(nèi)膜厚度為3mm時仍有活產(chǎn)的可能性，本研究中有1例子宮內(nèi)膜厚度為3mm的患者獲得活產(chǎn)新生兒。

3.2子宮內(nèi)膜厚度對IUI助孕活產(chǎn)率的影響

影響人工輔助生殖（assisted reproductive technology，ART）助孕妊娠結(jié)局主要包括子宮內(nèi)膜的容受性和胚胎的質(zhì)量等因素，子宮內(nèi)膜厚度是評估子宮內(nèi)膜容受性的重要指標。有研究顯示，子宮內(nèi)膜厚度小于6～7mm時，對ART的妊娠結(jié)局將產(chǎn)生不利影響［7-9］。這與本研究結(jié)果一致。本研究顯示，在調(diào)整年齡和治療方案后，子宮內(nèi)膜厚度7～9mm組、10～12mm組、13～15mm組的IUI活產(chǎn)率分別約是3～6mm組的2.0倍、1.8倍、1.8倍，與3～6mm組相比，所有其他子宮內(nèi)膜厚度組的活產(chǎn)率均為OR＞1，盡管這些差異沒有達到統(tǒng)計學上的顯著性（P＞0.05），但數(shù)據(jù)的趨勢顯示，隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加，活產(chǎn)率有所提高，直到達到一定厚度（≥16mm）后，這種趨勢不再明顯。有研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜厚度為5mm時，IUI助孕仍有妊娠發(fā)生［10］。本研究顯示，子宮內(nèi)膜厚度為3～5mm時，IUI助孕仍有8.70%的活產(chǎn)率，提示子宮內(nèi)膜厚度為3～6mm時并不是取消IUI治療的指標，在與患者充分溝通的前提下，即使薄型子宮內(nèi)膜也可繼續(xù)行IUI治療。

3.3子宮內(nèi)膜過厚對IUI助孕妊娠結(jié)局的不良影響

目前子宮內(nèi)膜增厚到一定程度時是否會對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響的議題充滿爭議。Xu等［11］研究發(fā)現(xiàn)，當子宮內(nèi)膜厚度≥15mm時，ART助孕的妊娠率下降。Zhang等［12］研究發(fā)現(xiàn)，體外受精胚胎移植（in vitro fertilization，IVF）的臨床妊娠率隨著子宮內(nèi)膜的增厚而增加。同時，還有研究提出，IVF中子宮內(nèi)膜厚度的增加并不能提高其臨床妊娠率及活產(chǎn)率等［13］。本研究顯示，子宮內(nèi)膜厚度達到13～15mm時，IUI的妊娠結(jié)局并不受影響，而當子宮內(nèi)膜厚度≥16mm時，IUI活產(chǎn)率有下降的趨勢。本研究結(jié)果與前述的研究結(jié)果不一致，這可能與既往研究多以子宮內(nèi)膜厚度＞14mm為分界點，而本研究中以子宮內(nèi)膜厚度≥16mm為分界點有關，且前述研究多以IVF助孕的患者為主，而本研究中以IUI助孕的患者為研究人群，治療方案的不同也可能是重要的影響因素。

3.4促排卵藥物對子宮內(nèi)膜及IUI妊娠率的影響

IUI助孕中常用的促排卵藥物有來曲唑、HMG等，這些藥物在促排卵的同時也可能會影響子宮內(nèi)膜。有研究顯示，作為芳香化酶抑制劑的來曲唑促排后的子宮內(nèi)膜厚度比單用HMG促排的內(nèi)膜?。?，14］。本研究根據(jù)治療方案的不同分為來曲唑促排卵周期、HMG促排卵周期及自然周期，這三種治療方案的妊娠率均在子宮內(nèi)膜厚度為7～15mm時達到高峰并趨于平穩(wěn)，且IUI活產(chǎn)率均高于子宮內(nèi)膜厚度為3～6mm和≥16mm，但差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這一結(jié)果提示IUI助孕時，無論何種治療方案，薄型子宮內(nèi)膜（＜7mm）及子宮內(nèi)膜厚度≥16mm患者都存在IUI活產(chǎn)率較正常子宮內(nèi)膜厚度下降的趨勢。

3.5薄型子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜增厚時活產(chǎn)率下降的可能機制

薄型子宮內(nèi)膜（＜7mm）或子宮內(nèi)膜增厚（≥16mm）時，IUI活產(chǎn)率都有下降的趨勢，這可能提示子宮內(nèi)膜變薄或明顯增厚時，子宮內(nèi)膜的異常情況發(fā)生率增加，或者子宮內(nèi)膜的容受性下降超過了一定的程度，從而引起IUI活產(chǎn)率下降。由于本研究在上述兩種情況時可獲得的數(shù)據(jù)總數(shù)有限，因此，需要更大規(guī)模的研究及對子宮內(nèi)膜容受性更為精細的研究來進行評估［15］。

綜上所述，本研究中在薄型子宮內(nèi)膜（＜7mm）或子宮內(nèi)膜增厚（≥16mm）時，IUI活產(chǎn)率較正常子宮內(nèi)膜厚度（7～15mm）有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；值得慶幸的是，不同厚度的子宮內(nèi)膜均有妊娠發(fā)生，即使子宮內(nèi)膜厚度為3mm，仍存在活產(chǎn)的概率，這提示在充分知情同意的情況下，即使患者的子宮內(nèi)膜厚度在3～6mm之間仍可以進行IUI治療。

［參考文獻］

［1］Eftekhar M，Mehrjardi S，Molaei B，et al.The correlation between endometrial thickness and pregnancy outcomes in fresh ART cycles with different age groups：a retrospective study［J］.Middle East Fertil Soc J，2020，24：10.

［2］Shalom-Paz E，Atia N，Atzmon Y，et al.The effect of endometrial thickness and pattern on the success of frozen embryo transfer cycles and gestational age accuracy［J］.Gynecol Endocrinol，2021，37（5）：428-432.

［3］Liao S，Wang R，Hu C，et al.Analysis of endometrial thickness patterns and pregnancy outcomes considering 12 991 fresh IVF cycles［J］.BMC Med Inform Decis Mak，2021，21（1）：176.

［4］Rachmawati A，Krisnadi S R，Santoso S A，et al.Association between follicle size，endometrial thickness，and types of ovarian stimulation （Clomiphene citrate and Letrozole） with biochemical pregnancy rate in women undergone intrauterine insemination［J］.BMC Res Notes，2023，16（1）：286.

［5］Weiss N S，Van Vliet M N，Limpens J，et al.Endometrial thickness in women undergoing IUI with ovarian stimulation.How thick is too thin？ A systematic review and meta-analysis［J］.Hum Reprod，2017，32（5）：1009-1018.

［6］解晉琳，劉茜桐，于玲，等.不同季節(jié)人工授精助孕結(jié)局分析［J］.中國婦幼健康研究，2021，32（2）：209-212.

［7］Liu K E，Hartman M，Hartman A，et al.The impact of a thin endometrial lining on fresh and frozen-thaw IVF outcomes：an analysis of over 40 000 embryo transfers［J］.Hum Reprod，2018，33（10）：1883-1888.

［8］Li Q，Zhu M，Deng Z，et al.Effect of gonadotropins and endometrial thickness on pregnancy outcome in patients with unexplained infertility or polycystic ovarian syndrome undergoing intrauterine insemination［J］.J Int Med Res，2020，48（10）：300060520966538.

［9］Mahutte N，Hartman M，Meng L，et al.Optimal endometrial thickness in fresh and frozen-thaw in vitro fertilization cycles：an analysis of live birth rates from 96 000 autologous embryo transfers［J］.Fertil Steril，2022，117（4）：792-800.

［10］Liu Y，Ye X Y，Chan C.The association between endometrial thickness and pregnancy outcome in gonadotropin-stimulated intrauterine insemination cycles［J］.Reprod Biol Endocrinol，2019，17（1）：14.

［11］Xu J，Zhang S，Jin L，et al.The effects of endometrial thickness on pregnancy outcomes of fresh IVF/ICSI embryo transfer cycles：an analysis of over 40 000 cycles among five reproductive centers in China［J］.Front Endocrinol （Lausanne），2021，12：788706.

［12］Zhang T，Li Z，Ren X，et al.Endometrial thickness as a predictor of the reproductive outcomes in fresh and frozen embryo transfer cycles：a retrospective cohort study of 1512 IVF cycles with morphologically good-quality blastocyst［J］.Medicine （Baltimore），2018，97（4）：e9689.

［13］Liao Z，Liu C，Cai L，et al.The effect of endometrial thickness on pregnancy，maternal，and perinatal outcomes of women in fresh cycles after IVF/ICSI：a systematic review and meta-analysis［J］.Front Endocrinol （Lausanne），2021，12：814648.

［14］王娟，孟敏華，李明杰.不同促排卵方案對宮腔內(nèi)人工授精妊娠結(jié)局影響研究［J］.中國婦幼健康研究，2017，28（5）：565-566，586.

［15］Zhang C H，Chen C，Wang J R，et al.An endometrial receptivity scoring system basing on the endometrial thickness，volume，echo，peristalsis，and blood flow evaluated by ultrasonography［J］.Front Endocrinol （Lausanne），2022，13：907874.

［專業(yè)責任編輯：童國慶］

［中文編輯：王 懿；英文編輯：馮佳圓］

［收稿日期］2023-02-23

［基金項目］陜西省衛(wèi)生健康科研創(chuàng)新能力提升計劃團隊支持項目（2023TD-04）

［作者簡介］潘 榮（1985—），女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事生殖內(nèi)分泌的研究。

［通訊作者］師娟子，主任醫(yī)師。