淺析如何通過(guò)“標(biāo)準(zhǔn)+認(rèn)證”助推通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

摘 要：為了進(jìn)一步推進(jìn)通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，探索運(yùn)用“標(biāo)準(zhǔn)+認(rèn)證”的模式完善通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，對(duì)推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化具有重要意義。本文系統(tǒng)梳理了我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)研制狀況，分析試點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的效果，以及如何通過(guò)“標(biāo)準(zhǔn)+認(rèn)證”推進(jìn)通遼市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障，標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)證

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2024.14.019

0 引 言

醫(yī)療保障事關(guān)全民，是重要的社會(huì)保障制度之一。黨的二十大報(bào)告中提出要健全社會(huì)保障體系，2021年10月中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展綱要》也提出要重點(diǎn)健全和推廣全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保障經(jīng)辦服務(wù)領(lǐng)域技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，使發(fā)展成果更多更公平惠及全體人民。標(biāo)準(zhǔn)在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和社會(huì)發(fā)展中起著重要的技術(shù)支撐作用，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)活動(dòng)的技術(shù)依據(jù)，而標(biāo)準(zhǔn)化則是在推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化中發(fā)揮著基礎(chǔ)性、引領(lǐng)性作用，認(rèn)證是國(guó)際通行、社會(huì)通用的質(zhì)量管理手段和貿(mào)易便利化工具，是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下加強(qiáng)質(zhì)量管理、促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)、優(yōu)化消費(fèi)環(huán)境、構(gòu)建誠(chéng)信體系的基礎(chǔ)性制度，其本質(zhì)屬性是“傳遞信任，服務(wù)發(fā)展”。新時(shí)代推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，迫切需要進(jìn)一步加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)證工作，以“標(biāo)準(zhǔn)+認(rèn)證”不斷推動(dòng)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范化和精細(xì)化，提升醫(yī)療保障服務(wù)與管理的精準(zhǔn)化水平。

1 背景介紹

我國(guó)于50年代初建立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)施以來(lái)在保障職工身體健康和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用，作為社會(huì)保障系統(tǒng)重要組成部分的醫(yī)療保險(xiǎn)，顯得尤其重要[1]。伴隨我國(guó)醫(yī)療保障制度基本定型，一張涵蓋14億參保人的健康安全網(wǎng)已構(gòu)建起來(lái)。截至2023年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)約13.34億人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，參保質(zhì)量持續(xù)提升。目前，完善醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)可以更好地讓參保底線更牢靠、參保質(zhì)量有提升、參保結(jié)構(gòu)更優(yōu)化。通遼市醫(yī)保部門(mén)依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》《關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單的通知》等文件精神和相關(guān)規(guī)定，在充分調(diào)研、廣泛征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，制定了多項(xiàng)地方標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過(guò)實(shí)際運(yùn)行，全市醫(yī)療保障精準(zhǔn)化服務(wù)水平明顯提升，人民群眾滿(mǎn)意度明顯增強(qiáng)，初步實(shí)現(xiàn)“線下服務(wù)有溫度，線上辦理有速度”雙提升，走出一條醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化之路。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀

醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平是公眾對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理能力的檢驗(yàn)，也是對(duì)服務(wù)型政府供給的認(rèn)知來(lái)源[2]。標(biāo)準(zhǔn)化水平的高低，反映了一個(gè)行業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力乃至綜合實(shí)力的強(qiáng)弱。醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量是評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)制度好壞的重要指標(biāo)之一。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)重點(diǎn)在立法、制度、管理等方面，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的重視度還有所欠缺。截至目前，我國(guó)醫(yī)療保障方面相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)只有地方標(biāo)準(zhǔn)23項(xiàng)，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)；醫(yī)療保險(xiǎn)方面有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)，地方標(biāo)準(zhǔn)13項(xiàng)，醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)域仍需加強(qiáng)建設(shè)。

3 醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

3.1 立足標(biāo)準(zhǔn)化要求，加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃

為扎實(shí)推動(dòng)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，在制定總體規(guī)劃方面首先加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，組建由市醫(yī)保服務(wù)中心主任任組長(zhǎng)，班子成員為組員的標(biāo)準(zhǔn)化工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任分工，全面統(tǒng)籌和全程指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作。同時(shí)，抽調(diào)專(zhuān)業(yè)骨干，在領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化工作辦公室，具體負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)制定和協(xié)調(diào)落實(shí)等方面工作。同時(shí)，主動(dòng)溝通協(xié)調(diào)相關(guān)單位共同參與，形成上下結(jié)合、左右配合的標(biāo)準(zhǔn)化工作組織網(wǎng)絡(luò)，為扎實(shí)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化制定和實(shí)施工作提供堅(jiān)強(qiáng)有力的組織保障。

3.2 開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，充分動(dòng)員準(zhǔn)備

醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化是公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的應(yīng)用性研究。通遼市醫(yī)保中心2022年被內(nèi)蒙古市場(chǎng)監(jiān)管局確立為“全區(qū)社會(huì)管理和公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)單位”。抓住這一契機(jī)，在上級(jí)主管部門(mén)和相關(guān)部門(mén)大力支持下，開(kāi)啟標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建之路。為統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，凝聚共識(shí)，形成合力，盡快熟悉標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)內(nèi)容和要求，通遼市醫(yī)保局聯(lián)合市場(chǎng)監(jiān)管局舉辦醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作啟動(dòng)儀式暨動(dòng)員大會(huì)，動(dòng)員全區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)積極投身醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，并組織全員就標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的方向目標(biāo)、主要任務(wù)、實(shí)施步驟和操作方法等內(nèi)容進(jìn)行了全面培訓(xùn)，旨在讓參訓(xùn)人員掌握標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的要領(lǐng)要義和相關(guān)要求，明確實(shí)施路徑，推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作在全系統(tǒng)順利展開(kāi)。

3.3 精心制定標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范運(yùn)行體系

通遼市醫(yī)保部門(mén)采取多項(xiàng)措施打造行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行典型，讓每個(gè)經(jīng)辦人員熟練掌握標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，并按標(biāo)準(zhǔn)提供各項(xiàng)服務(wù)，使各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)在服務(wù)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)落實(shí)到位，推動(dòng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化水平全面提升。

3.3.1 制定全市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦操作規(guī)程

根據(jù)《國(guó)家基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（2021年版）》《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)清單》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)規(guī)范》等規(guī)定，精心組織編制《通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)操作規(guī)程1.0》。在此基礎(chǔ)上，依據(jù)政策調(diào)整對(duì)《規(guī)程》及時(shí)進(jìn)行維護(hù)和修訂，對(duì)各項(xiàng)服務(wù)的經(jīng)辦流程逐項(xiàng)研究，制定具體操作標(biāo)準(zhǔn)，使業(yè)務(wù)流程一目了然、辦理方法清晰明確，為實(shí)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象“零跑腿、一次辦”提供標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。

3.3.2 建立健全醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)文件體系

從本市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的特殊性出發(fā)，對(duì)各項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)工作現(xiàn)狀、工作流程進(jìn)行梳理。在不斷優(yōu)化業(yè)務(wù)流程的基礎(chǔ)上形成多項(xiàng)管理制度，包括出臺(tái)了《通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心質(zhì)量手冊(cè)》《通遼市醫(yī)保保險(xiǎn)服務(wù)中心程序文件》《通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)化體系》等文件，初步形成一套比較完整的文件體系，為標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的順利開(kāi)展提供可靠保障，為提高管理效率、降低行政成本提供了標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。

3.3.3 加快經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)推廣應(yīng)用

將出臺(tái)的上述文件作為市醫(yī)保中心內(nèi)部管理規(guī)范正式在各科室運(yùn)行。在運(yùn)行期間，市醫(yī)保中心著力營(yíng)造學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、懂標(biāo)準(zhǔn)、用標(biāo)準(zhǔn)的深厚氛圍，并通過(guò)開(kāi)展內(nèi)審和管理評(píng)審，對(duì)各科室經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量管理體系執(zhí)行情況進(jìn)行綜合評(píng)級(jí)，分析運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，及時(shí)擬定改進(jìn)措施，不斷優(yōu)化管理與服務(wù)，促進(jìn)內(nèi)部管理質(zhì)效不斷提升。2023年，通遼市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)成果順利通過(guò)內(nèi)蒙古自治區(qū)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化研究院專(zhuān)項(xiàng)審核組審核驗(yàn)收，并獲得質(zhì)量管理體系認(rèn)證證書(shū)。認(rèn)證可以連接標(biāo)準(zhǔn)和市場(chǎng)，充分發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)值和作用；通過(guò)認(rèn)證，標(biāo)準(zhǔn)得以在組織中貫徹實(shí)施，進(jìn)而提升市場(chǎng)效率，形成“標(biāo)準(zhǔn)化”的效果。建立運(yùn)行科學(xué)有效的質(zhì)量管理體系，運(yùn)用質(zhì)量認(rèn)證手段幫助醫(yī)保中心提升質(zhì)量管理能力和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，健全多層次風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，消除各種隱患[3]。

3.3.4 標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)繼續(xù)按下“快進(jìn)鍵”

以質(zhì)量認(rèn)證為牽引，市醫(yī)保部門(mén)不斷探索提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量的有效方法。通過(guò)全面梳理相關(guān)文件和要求，結(jié)合本單位相關(guān)規(guī)范化管理制度建設(shè)，初步構(gòu)建起111項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，形成全面覆蓋各項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)的高標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行體系，涵蓋醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)和全過(guò)程。

3.4 加強(qiáng)自身建設(shè)，提升員工素質(zhì)

以標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為契機(jī)，通遼市醫(yī)保部門(mén)不斷加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍自身建設(shè)，提高職工職業(yè)素養(yǎng)，為實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的經(jīng)辦管理服務(wù)奠定素質(zhì)基礎(chǔ)。全市醫(yī)保隊(duì)伍特別是經(jīng)辦隊(duì)伍在貫徹實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)體系過(guò)程中，自覺(jué)遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)言行，把自身形象融入醫(yī)保形象整體塑造中，標(biāo)準(zhǔn)化成效在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)各環(huán)節(jié)逐步彰顯。

3.4.1 大力倡導(dǎo)和鼓勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)新，持續(xù)完善標(biāo)準(zhǔn)體系

以整合優(yōu)化的醫(yī)療保障經(jīng)辦操作規(guī)程為核心，擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)覆蓋面，輻射到各旗縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。通過(guò)聯(lián)動(dòng)讓各旗縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及基層服務(wù)點(diǎn)參與到標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)新中來(lái)，實(shí)現(xiàn)協(xié)同融合，共同提高。截至2023年11月，通遼市共建成122個(gè)蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）基層醫(yī)保服務(wù)站、2146個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化嘎查村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)，提前完成年初制定的全市建設(shè)計(jì)劃。

3.4.2 擴(kuò)大醫(yī)保領(lǐng)域地方標(biāo)準(zhǔn)研制

以社會(huì)公共服務(wù)管理試點(diǎn)為契機(jī)，聯(lián)合通遼市市場(chǎng)檢驗(yàn)檢測(cè)中心，于2023年組建通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)地方標(biāo)準(zhǔn)編委會(huì)，開(kāi)展地方標(biāo)準(zhǔn)研制工作。編委會(huì)通過(guò)廣泛收集資料、充分調(diào)研走訪、全面征求意見(jiàn)，目前已形成《醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)規(guī)范》《醫(yī)療保障經(jīng)辦醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理規(guī)范》《醫(yī)療保障經(jīng)辦基金結(jié)算規(guī)范》《醫(yī)療保障經(jīng)辦內(nèi)部控制管理規(guī)范》《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額折算和按病種分值付費(fèi)（DIP）業(yè)務(wù)規(guī)范》等五項(xiàng)地方標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)著手開(kāi)展“通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦窗口服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”的制定。這些標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)保基金收、支、管全過(guò)程多角度地進(jìn)行了規(guī)范，為各級(jí)醫(yī)保部門(mén)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)提供了標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。同時(shí)也為參保群眾提供了更加便捷高效的辦理方式，包括擴(kuò)大網(wǎng)上和掌上辦事范圍，群眾辦事更加方便快捷。

4 結(jié) 語(yǔ)

“標(biāo)準(zhǔn)+認(rèn)證”醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是一項(xiàng)創(chuàng)新性探索，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)能切實(shí)保障人民權(quán)益，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量。因此，為提升服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋，就需要推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)[4]。通遼市醫(yī)保部門(mén)構(gòu)建醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)體系取得初步成效。今后，將持續(xù)構(gòu)建多層次標(biāo)準(zhǔn)化人才隊(duì)伍，有目的、有計(jì)劃、有步驟地開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化人員培訓(xùn)，逐步建立健全標(biāo)準(zhǔn)化人才管理機(jī)制，引導(dǎo)經(jīng)辦人員梳理標(biāo)準(zhǔn)化思維、養(yǎng)成學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、研究標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)的習(xí)慣。通過(guò)加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、優(yōu)化經(jīng)辦流程、創(chuàng)新服務(wù)方式、強(qiáng)化監(jiān)督問(wèn)效等措施，將質(zhì)量認(rèn)證作為培育的有力抓手，通過(guò)優(yōu)化質(zhì)量認(rèn)證服務(wù)效能，不斷提升醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)水平，確保醫(yī)療保障政策落地見(jiàn)效，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，為醫(yī)療保障經(jīng)辦事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn)更多通遼經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

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作者簡(jiǎn)介

高云，碩士研究生，工程師，主要從事標(biāo)準(zhǔn)化研究、認(rèn)證審核工作。

張珉，本科，經(jīng)濟(jì)師，主要從事醫(yī)療保障相關(guān)政策研究。

王昕，本科，主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)相關(guān)政策研究。

魏相怡，本科，主要從事醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理標(biāo)準(zhǔn)化研究。

（責(zé)任編輯：張瑞洋）