發(fā)作性意識模糊，心悸10年余

陳國榕，陽洪波，羅亞平，吳文銘，孟芝蘭，李海龍，張 遙，吳 東，吳 晰，楊愛明

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1消化內(nèi)科 2內(nèi)分泌科 3核醫(yī)學(xué)科 4基本外科 5病理科 6臨床營養(yǎng)科 7神經(jīng)科 8疑難重癥及罕見病國家重點(diǎn)實驗室，北京 100730

1 病例簡介

患者男性，70歲，因“發(fā)作性意識模糊、心悸10年余”于2018年1月24日收住北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科。

1.1 現(xiàn)病史

2008年夏，患者饑餓時突發(fā)反應(yīng)遲鈍，伴心悸、大汗、乏力、視物模糊，無意識喪失、抽搐、大小便失禁，進(jìn)食后上述癥狀緩解。一年后，患者晨起出現(xiàn)胡言亂語、不能正確對答，進(jìn)食后神志轉(zhuǎn)清。此后間斷出現(xiàn)上述癥狀，約1～2個月發(fā)作1次，多于空腹時出現(xiàn)，進(jìn)食后緩解。2011年9月1日，患者因晨起意識模糊于外院就診，測血壓225/114 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；肌酐(creatinine，Cr)77.1 μmol/L，血糖2.5 mmol/L，胰島素(insulin, INS)19.26 μIU/mL(參考范圍：5～15 μIU/mL)，C-肽3.98 ng/mL(參考范圍：0.77～1.23 ng/mL)；饑餓試驗(﹢)，見表1。

表 1 患者饑餓試驗結(jié)果

未明確反復(fù)低血糖病因，予降壓、飲食等對癥治療后仍間斷復(fù)發(fā)，發(fā)作時血糖波動范圍為2.1～2.7 mmol/L。2013年8月起發(fā)作頻率增至每1～2周1次。2013年9月收住北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科，入院后查肝功能正常，Cr 131 μmol/L，尿酸426 μmol/L；口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)見表2；同步測定血糖1.9 mmol/L，INS 11.76 μIU/mL，C-肽3.4 ng/mL。1型糖尿病自身抗體：包括抗胰島細(xì)胞抗體、抗胰島素抗體、抗酪氨酸磷酸酶抗體均(-)。多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(multiple endocrine neoplasia，MEN)篩查：胰島素樣生長因子1232 ng/mL；促腎上腺皮質(zhì)激素32.8 pg/mL；促卵泡激素22.28 μg/dL。甲狀腺功能：血清游離三碘甲腺原氨酸3.26 pg/mL，血清游離甲狀腺素1.091 ng/dL，促甲狀腺激素1.519 μIU/mL。甲狀旁腺素61.2 pg/mL，降鈣素23.09 pg/mL。腫瘤指標(biāo)：甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原19-9、糖類抗原242、糖類抗原72-4未見明顯異常。生長抑素受體顯像未見異常。超聲內(nèi)鏡(endos-copic ultrasonography，EUS)顯示：胰腺實質(zhì)多發(fā)點(diǎn)片狀強(qiáng)回聲，胰頭部胰管輕度擴(kuò)張，未見明確占位。胰腺增強(qiáng)CT+灌注顯示：胰尾部飽滿，未見異常灌注灶?；就饪茣\考慮“內(nèi)源性高胰島素血癥所致低血糖癥”定性診斷基本明確，但胰島素瘤定位診斷不明，暫無法手術(shù)。囑患者調(diào)整加餐時間，密切隨訪。

表 2 患者口服葡萄糖耐量試驗結(jié)果

患者出院后每天23∶00～24∶00加餐，低血糖發(fā)作頻率減少，體重較之前逐漸增加。2016年11月，患者再次收住北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科，查糖化血紅蛋白為5.0%。血糖2.2 mmol/L時，同步測定INS 14.52 μIU/mL，C-肽 4.57 ng/mL。復(fù)查生長抑素受體顯像未見明顯異常。68Ga-exendin-4 PET/CT顯示：胰體尾交界處可見一放射性攝取異常增高結(jié)節(jié)，大小約1.1 cm×1.3 cm，符合胰高血糖素樣肽-1受體(glucagon-like peptide-1 receptor，GLP-1R)過度表達(dá)，其余胰腺組織可見彌漫性放射性攝取，考慮胰島素瘤(圖1)。EUS顯示：胰體尾交界處片狀低回聲病變，邊緣不規(guī)則，邊界欠清晰，大小約2.0 cm×1.1 cm，考慮胰島素瘤可能性大。北京協(xié)和醫(yī)院胰腺疑難病會診中心集體會診后，認(rèn)為胰島素瘤診斷成立，考慮患者存在高齡、慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)，外科手術(shù)風(fēng)險較高，結(jié)合68Ga-exendin-4 PET/CT及EUS結(jié)果，建議首選EUS引導(dǎo)下無水乙醇注射治療。2017年3月13日，EUS顯示胰體尾交界處可見一類圓形實性團(tuán)塊，呈中等偏低回聲，邊界清楚，大小約2.0 cm×1.3 cm，內(nèi)部回聲均勻(圖2)，EUS引導(dǎo)下行22 G穿刺針穿刺病變組織，向病灶內(nèi)注入1.5 mL無水乙醇，過程順利。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy, EUS-FNA)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，形態(tài)符合神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(圖3)。

圖 3 患者超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可見腫瘤細(xì)胞，形態(tài)符合神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

圖 2 患者超聲內(nèi)鏡下胰島素瘤表現(xiàn)

圖 1 2016年11月，患者68Ga-exendin-4 PET/CT顯像示胰體尾交界處可見一放射性攝取異常增高結(jié)節(jié)(箭頭)

患者出院后于門診規(guī)律隨診，低血糖癥基本消失。2017年4月25日，同步測定血糖3.1 mmol/L，INS 14.89 μIU/mL，C-肽4.55 ng/mL。2017年10月，患者低血糖癥復(fù)發(fā)。2017年11月16日行第2次EUS引導(dǎo)下腫瘤內(nèi)注射治療，鏡下可見胰體尾交界處一類圓形實性團(tuán)塊，呈中等偏低回聲，邊界清楚，大小約1.5 cm×1.1 cm，內(nèi)部回聲均勻，EUS引導(dǎo)下向病灶內(nèi)注入無水乙醇2.0 mL，術(shù)后癥狀緩解，空腹血糖4 mmol/L左右。出院后繼續(xù)飲食治療，每月仍有2～3 次低血糖癥發(fā)作，體重較前無明顯改變。為進(jìn)一步評估病情、再次行無水乙醇注射治療，患者于2018年1月24日收住北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科。

1.2 既往史、個人史、家族史

否認(rèn)降糖藥物應(yīng)用史，否認(rèn)含巰基類藥物應(yīng)用史；30余年前曾診斷為支氣管哮喘，否認(rèn)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史；高血壓20余年，最高血壓達(dá)225/114 mm Hg，近3個月服用控釋硝苯地平，未規(guī)律監(jiān)測血壓；高脂血癥7年余，口服阿托伐他汀降脂治療；2008年起反復(fù)心悸，2011年9月診斷為“室上性心動過速”，2012年5月于外院行射頻消融治療；2011年頭顱CT示顱內(nèi)多發(fā)缺血梗死灶、腦萎縮，未行治療；CKD 4期，目前采取非透析治療；2016年6月因外傷行左側(cè)髂骨骨折復(fù)位+鋼板內(nèi)固定術(shù)。長期大量吸煙、飲酒。家族史無特殊。

1.3 入院查體

體溫36.7 ℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓162/84 mm Hg，SpO298%。腰圍102 cm，體質(zhì)量指數(shù)27.4 kg/m2，軀干部可見多發(fā)色素沉著。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)無雜音。腹稍膨??；腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及；腹部叩診鼓音，移動性濁音(-)。下肢輕度凹陷性水腫。

1.4 實驗室檢查

(1)血常規(guī)：紅細(xì)胞2.17×1012/L，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)72 g/L，紅細(xì)胞壓積 22.0%，平均紅細(xì)胞體積101.3 fl，白細(xì)胞 6.96×109/L，血小板 269×109/L。

(2)血液生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶24 U/L，Cr 394 μmol/L，血尿素氮 21.34 mmol/L。

(3)糖代謝：糖化血紅蛋白4.4%；血糖1.3 mmol/L，同步測定INS 10.11 μIU/mL、C-肽 5.62 ng/mL。

1.5 影像學(xué)檢查

68Ga-exendin-4 PET/CT：胰體尾交界處可見一放射性攝取異常增高結(jié)節(jié)，大小約1.3 cm×1.5 cm，平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standard uptake value,SUV)為6.9，最大SUV為10.7；其余胰腺組織可見彌漫性放射性攝取。與2016年11月28日的PET/CT結(jié)果相比，胰體尾交界處胰島素瘤病灶未發(fā)生明顯變化，放射性攝取較之前減少，考慮病灶部分緩解。

2 多學(xué)科討論

2.1 內(nèi)分泌科

患者老年男性，病程10年余，具有典型的Whipple三聯(lián)征癥狀，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的低血糖癥、發(fā)作時血糖低于2.8 mmol/L、進(jìn)食或補(bǔ)充葡萄糖后癥狀緩解。于患者低血糖發(fā)作時多次同步檢測INS>3 μIU/mL，C-肽>0.6 ng/mL，支持內(nèi)源性高胰島素血癥所致低血糖癥[1]。定位診斷方面，68Ga-exendin-4 PET/CT顯像及EUS-FNA病理證實存在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms,pNENs)。胰島素瘤可能為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病-1型(multiple endocrine neoplasia-1，MEN-1)的組成之一，但患者無MEN-1家族史，起病年齡大，已多次篩查相關(guān)激素指標(biāo)及影像學(xué)檢查，目前無 MEN-1的充足證據(jù)。

2.2 核醫(yī)學(xué)科

2013年，患者首次就診于北京協(xié)和醫(yī)院時，腹部超聲、CT及EUS等均未能定位病灶。胰島素瘤主要由胰腺β細(xì)胞構(gòu)成，具有高表達(dá)GLP-1R的特點(diǎn)?；诖嗽?，以胰腺β細(xì)胞為靶點(diǎn)的GLP-1R顯像(68Ga-exendin-4 PET/CT)技術(shù)被用于胰島素瘤的定位診斷。北京協(xié)和醫(yī)院自2014年開展此項技術(shù)，其診斷靈敏度達(dá)95%以上，特異度達(dá)100%，極大提高了隱匿性胰島素瘤的檢出率[2]。2016年，患者首次被檢出病灶，顯示胰體尾交界處GLP-1R高表達(dá)，從而明確了腫瘤位置，為治療提供了準(zhǔn)確的定位診斷。

2.3 消化內(nèi)科

患者首次行EUS檢查未見病灶，隨著病情進(jìn)展于胰體尾交界處發(fā)現(xiàn)病變，且與核醫(yī)學(xué)檢查相符。2006年，國外報道了第1例存在嚴(yán)重合并癥的78歲胰島素瘤患者在EUS引導(dǎo)下接受無水乙醇注射治療，療效明確，且隨訪34個月無復(fù)發(fā)[3]，此后該技術(shù)逐漸得以推廣應(yīng)用。但與手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療不能完全清除腫瘤組織，且存在注射性胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，因此需嚴(yán)格把握指征。該患者基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)、藥物及核素等治療方式均不適合，若再次復(fù)發(fā)，仍建議內(nèi)鏡治療。除無水乙醇注射治療外，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下射頻消融(endoscopic ultrasound-guided radiofrequency ablation，EUS-RFA)治療胰島素瘤亦有成功的病例報道，必要時可考慮[4]。

2.4 神經(jīng)科

該患者主要臨床表現(xiàn)為意識模糊、譫妄，定位于廣泛的大腦皮層。癥狀發(fā)生時血糖顯著降低，且癥狀隨血糖水平的改變呈現(xiàn)明顯的波動性，符合低血糖相關(guān)急性代謝性腦病的表現(xiàn)。低血糖相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)損害如不及時治療，將對神經(jīng)元產(chǎn)生不可逆性損傷，可引起腦部永久性的結(jié)構(gòu)損害；腦部對低血糖感知能力下降，更易發(fā)生低血糖昏迷。此外，患者有高血壓病史，既往血壓控制不佳，需警惕高血壓引起的顱內(nèi)病變，如腦出血、高血壓腦病、短暫性腦缺血發(fā)作等，但通常有其他神經(jīng)系統(tǒng)定位表現(xiàn)，進(jìn)食后癥狀不能迅速緩解，故不考慮。

2.5 基本外科

此患者病灶單發(fā)，腫瘤直徑約2 cm，位于胰體尾部，但無法得知腫瘤與主胰管之間的位置關(guān)系以及脾臟血供情況，需術(shù)中探查。胰島素瘤可選擇腫瘤摘除術(shù)、胰體尾切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)或胰十二指腸切除術(shù)等術(shù)式[5]。腹腔鏡下pNENs切除術(shù)與開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；但對術(shù)前及術(shù)中病灶定位要求較高，且術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率未明顯降低[5]。盡管手術(shù)可以達(dá)到根治目的，但需結(jié)合患者的具體情況選擇合適的治療方法。隨著微創(chuàng)診療技術(shù)的發(fā)展，治療向精準(zhǔn)化和個體化發(fā)展，更需多學(xué)科協(xié)作，綜合把握手術(shù)指征。本例患者高齡，合并癥較多，手術(shù)及麻醉風(fēng)險較大，綜合患者及家屬意愿，結(jié)合既往EUS引導(dǎo)下無水乙醇注射治療有效，建議繼續(xù)嘗試EUS微創(chuàng)治療，若不能控制病情，再考慮手術(shù)。

2.6 臨床營養(yǎng)科

患者腰圍102 cm，體質(zhì)量指數(shù)27.4 kg/m2，為腹型肥胖；此外有多年高血壓、CKD等合并癥。原發(fā)病方面，患者常于晨起空腹時低血糖癥發(fā)作，因此可于夜間或凌晨1∶00～2∶00點(diǎn)適時加餐，以碳水化合物為主，平日規(guī)律進(jìn)食，少食多餐，避免劇烈活動；定期監(jiān)測空腹及餐后血糖，根據(jù)具體情況及時調(diào)整。此外，患者INS水平較高，低血糖癥反復(fù)發(fā)作，需額外進(jìn)食較多碳水化合物，易造成肥胖。因此，平日可行低脂飲食，增加新鮮果蔬及膳食纖維的攝入量。反復(fù)發(fā)生低血糖可引起腦功能改變，可適量補(bǔ)充維生素B1。合并癥方面，可行低鹽、低蛋白飲食；戒除不良生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒等。

3 多學(xué)科討論后處理

考慮前次治療未完全滅活胰島素瘤，于2018年1月29日行第3次EUS引導(dǎo)下腫瘤內(nèi)注射治療，鏡下胰體尾部可見一不規(guī)則形實性團(tuán)塊，呈中等偏低回聲、中央高回聲，邊界清楚，大小約1.6 cm×1.5 cm，EUS引導(dǎo)下行22 G穿刺針進(jìn)入病變組織，于病灶內(nèi)緩慢注入無水乙醇2.3 mL，過程順利。

內(nèi)鏡治療術(shù)后當(dāng)晚，患者出現(xiàn)煩躁、腹脹、腹痛。查體：生命體征平穩(wěn)，中上腹壓痛明顯，無肌緊張、反跳痛；血清淀粉酶 3900 U/L，血清脂肪酶104 180 U/L?？紤]急性胰腺炎，予補(bǔ)液、吸氧、鎮(zhèn)痛等對癥治療后，次日患者腹痛消失，逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。出院前對患者進(jìn)行健康宣教，囑其戒煙戒酒，低鹽、低脂、低蛋白飲食，少食多餐，補(bǔ)充維生素，繼續(xù)睡前加餐。

4 最終診斷

胰島素瘤；CKD(4期)；高血壓3級(極高危)

5 治療與轉(zhuǎn)歸

患者經(jīng)治療后，低血糖癥緩解，出院后定期于北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科和內(nèi)分泌科門診隨診。2020年2月20日電話隨訪，患者仍行飲食治療，近一年內(nèi)低血糖癥未再發(fā)作。

6 討論

胰島素瘤是最常見的功能性pNENs，約占pNENs的70%～80%，其中惡性不超過10%，發(fā)病率約為5.25/10萬[6]。胰島素瘤來源于胰島β細(xì)胞，哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)通路可能參與疾病的發(fā)生與發(fā)展。因分泌大量INS且不受低血糖負(fù)反饋調(diào)節(jié)，99%的患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性低血糖癥，Whipple三聯(lián)征為其最典型的表現(xiàn)。低血糖相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損害除意識模糊、譫妄外，還可出現(xiàn)幻覺、癲癇發(fā)作、記憶力損害等，重者可致昏迷?；颊叨喟橛心I上腺素釋放增加相關(guān)交感神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)，如震顫、心悸、面色蒼白、大汗等。胰島素瘤導(dǎo)致的低血糖癥為少見病，發(fā)病率低，易漏診、誤診[7]。有研究報道，手術(shù)根治胰島素瘤1年后患者認(rèn)知功能得到改善，部分可恢復(fù)正常[8]。因此，對于低血糖癥患者，應(yīng)注意與其他功能性及器質(zhì)性疾病相鑒別。當(dāng)患者表現(xiàn)為典型的Whipple三聯(lián)征時，需及時監(jiān)測發(fā)作情況，同步測定空腹血糖、INS、C-肽等，盡早識別并治療。

胰島素瘤需要定性和定位診斷，前者的難點(diǎn)在于進(jìn)食后癥狀可迅速緩解，加之低血糖臨床表現(xiàn)不典型，易誤診、漏診；后者的難點(diǎn)在于目前常規(guī)的影像學(xué)檢查方法(如腹部超聲、CT、MRI等)對胰島素瘤的靈敏度及特異度均較低，易漏診。EUS對pNENs的診斷靈敏度在80%～90%之間，且可檢出較小病灶(直徑﹤1 cm)；與其他影像學(xué)檢查相比，EUS可在定位的同時，通過EUS-FNA獲取病理組織；但由于胰尾部鄰近器官較多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其腫瘤檢出率不足50%[9]。此外，EUS為有創(chuàng)檢查，且受操作者技術(shù)和經(jīng)驗影響。pNENs細(xì)胞表面常過表達(dá)生長抑素受體(somatostatin receptor，SSTR)，而良性胰島素瘤表達(dá)SSTR的幾率不足50%，資料顯示SSTR顯像檢出胰島素瘤的靈敏度僅約50%～60%，對于直徑小于1 cm的病灶靈敏度則更低[10]。68Ga-exendin-4 PET/CT靈敏度及特異度均較高，除明確定位外，在胰島素瘤的療效評估方面，該項檢查亦發(fā)揮重要作用。通過監(jiān)測病灶處GLP-1R表達(dá)的變化，比較治療前后病灶的大小、攝取度等，從而反映其功能改變，為評估病情緩解程度提供客觀依據(jù)，也利于后續(xù)制定治療方案，但目前尚未在全國范圍內(nèi)普及。其他侵入性檢查方式如選擇性血管造影、經(jīng)皮肝門靜脈采血測定INS等，現(xiàn)基本不再使用。

此患者的定性和定位診斷明確。根據(jù)2016年中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識[6]，此患者病灶局限、單一、直徑小，無影像學(xué)轉(zhuǎn)移證據(jù)，EUS-FNA病理結(jié)果與臨床判斷一致，腫瘤分級為G1/G2，惡性潛能低，原則上首選根治性手術(shù)治療。但患者高齡，同時存在多種合并癥，手術(shù)風(fēng)險較大。EUS引導(dǎo)下無水乙醇注射治療是治療胰島素瘤的一種新方法[11]，將無水乙醇注入腫瘤內(nèi)部，從而達(dá)到破壞腫瘤組織的目的。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，具有微創(chuàng)安全、術(shù)后并發(fā)癥少、癥狀緩解迅速等特點(diǎn)，但需注意注射后胰腺炎的發(fā)生，已有炎癥造成周圍臟器組織粘連甚至壞死的報道[12]。因此，無水乙醇注射治療適于直徑小于2 cm的病灶，以及有手術(shù)禁忌證、多發(fā)病灶及術(shù)后復(fù)發(fā)的患者[13]。本例患者經(jīng)多次小劑量無水乙醇注射治療后，病情得以緩解，但仍有復(fù)發(fā)。與手術(shù)治療相比，內(nèi)鏡治療難以完全消除病灶，其療效與腫瘤大小、操作者的經(jīng)驗、注射方式、無水乙醇單次注射量等有關(guān)，但目前缺乏多中心大樣本隨機(jī)對照試驗，其療效有待進(jìn)一步驗證。此外，EUS引導(dǎo)下無水乙醇注射治療可作為胰島素瘤的術(shù)前輔助治療，有助于緩解病情、改善一般狀況、縮小病灶等，為手術(shù)創(chuàng)造更好的條件[14]?；颊咴诘?次治療后出現(xiàn)了急性胰腺炎，也是該操作的常見并發(fā)癥之一。目前通常采用95%～99%的無水乙醇注射治療，有研究將碘化油與99%無水乙醇按1∶1混合后進(jìn)行腫瘤內(nèi)注射治療，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于先前報道(3.6%比27%)，而療效相當(dāng)[15]。此外，術(shù)后并發(fā)癥還與單次注射量、腫瘤大小、操作方式和操作者經(jīng)驗有關(guān)[16]，但均缺乏大樣本研究證實。因此，目前建議小劑量(無水乙醇單次注射量不超過腫瘤體積的1/2)、重復(fù)注射，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

7 專家點(diǎn)評

北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科 楊愛明教授

1935年1月2日，北京協(xié)和醫(yī)院劉士豪教授、婁克斯教授等成功診斷并切除中國第1例胰島素瘤(世界第18例)，并詳盡研究了該病的代謝和臨床要點(diǎn)[17]。這不僅確立了日后胰島素瘤診治的若干原則，且利用手術(shù)標(biāo)本測定INS生物活性，推動了INS相關(guān)系列基礎(chǔ)研究的開展。80余年前缺乏先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，但劉士豪教授等通過細(xì)致的臨床觀察、縝密的醫(yī)學(xué)思維和先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理念，對該病進(jìn)行了詳細(xì)研究，至今令我們受益匪淺。本例患者胰島素瘤癥狀表現(xiàn)雖典型，但早期定位診斷困難，加之存在多種合并癥，無法選擇一線手術(shù)治療方案，因此最終選取目前新興的內(nèi)鏡治療技術(shù)進(jìn)行治療?；仡櫿麄€診療病程，很多經(jīng)驗值得總結(jié)。

(1)多學(xué)科協(xié)作的重要性。該患者一般狀況較差，合并癥多，手術(shù)風(fēng)險高，通過多學(xué)科會診討論，確定了基于EUS的微創(chuàng)治療方案，以較小的代價使病情得以控制。提示臨床醫(yī)師，當(dāng)診療遇到困難時，除需本學(xué)科內(nèi)部討論外，還應(yīng)邀請其他學(xué)科專家會診，通過多學(xué)科協(xié)作為疾病診療提供新思路，為患者提供最佳的治療選擇。

(2)形成開闊的診療思路。胰島素瘤主要引起低血糖癥，而神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是低血糖癥的突出表現(xiàn)。此患者首診于外院神經(jīng)內(nèi)科，并按照神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行診治，但效果欠佳。在北京協(xié)和醫(yī)院報告的404例胰島素瘤患者中，44.3%(179例)的患者曾被誤診為癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或精神疾病，少數(shù)患者甚至長期接受抗癲癇治療[7]。提醒臨床醫(yī)師，不僅要掌握本學(xué)科的理論知識，同時要關(guān)注和學(xué)習(xí)其他學(xué)科的代表性疾病，臨床診治中要綜合所學(xué)的多學(xué)科知識，善于分析問題，最終形成完整的診療模式。

(3)重視醫(yī)患溝通和健康宣教。醫(yī)生要耐心與患者溝通，向患者闡釋治療的原理和相關(guān)檢查的重要性，增加患者的依從性；患者出院后，應(yīng)囑其規(guī)律隨訪，結(jié)合最新病情，及時調(diào)整治療方案。醫(yī)患共同決策才能實現(xiàn)更好的預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：陳國榕負(fù)責(zé)文章撰寫及修訂；吳東負(fù)責(zé)提供病例資料、文章構(gòu)思及修訂；陽洪波、羅亞平、吳文銘、孟芝蘭、李海龍、張遙、吳晰、楊愛明負(fù)責(zé)文章修訂。

利益沖突：無