飲食控制在結腸鏡腸道準備中的應用

呂 澤，閔 寒

南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院消化內科，蘇州 215000

結腸鏡檢查是目前結直腸癌篩查與診斷最有效的方法[1]，同時亦是結直腸癌前病變篩查與治療以及其他腸道疾病，如消化道出血、腸道憩室和炎癥性腸病等診斷的重要手段[2]。成功的結腸鏡檢查依賴于良好的腸道準備，質量不達標的腸道準備可能導致操作時間過長、增加患者不適感，降低盲腸插管成功率及腺瘤檢出率，縮短結直腸癌檢查隨訪間隔等[3]，甚至可能導致結直腸癌漏診[4]。多種因素如患者年齡,性別，是否住院，有無糖尿病、高血壓、腸道基礎疾病、卒中史，飲食控制，三環(huán)類抗抑郁藥的使用等均可影響腸道準備的質量[5]。其中飲食控制起關鍵作用，且由于其差異性大、控制性差，目前尚無統(tǒng)一的推薦方案。2019年歐洲胃腸道內窺鏡學會指南對腸道準備中的飲食控制作了初步推薦[6]。本文對飲食種類、限制時間、宣教方式等在腸道準備中的應用進展作一綜述。

1 飲食種類

1.1 清流質飲食

清流質飲食是指完全由澄清的流質或半流質食物組成的飲食，通常包括水、冰、不含果肉的果汁、運動飲料、碳酸飲料、茶、咖啡、明膠等，不包括牛奶及橙汁。由于紅、橙、紫和藍色液體的食物可能會干擾結腸鏡檢查的結果，腸道準備所采用的清流質飲食所含食物需避免這些顏色。目前清流質飲食對攝入量無嚴格的控制。清流質飲食所能提供的熱量和營養(yǎng)十分有限，既往多將結腸鏡檢查前一天的清流質飲食作為腸道準備的傳統(tǒng)飲食方式，但近期的多數(shù)研究證實低渣飲食有著相同的腸道清潔效果以及更好的耐受性。但對于一些特殊人群或特殊結腸鏡檢查，清流質飲食可能有自身優(yōu)勢。Megna等[7]在對行色素內鏡檢查的炎癥性腸病人群研究發(fā)現(xiàn)，是否進行24 h清流質飲食限制是色素內鏡檢查能否成功的重要影響因素?？赡苡捎谏貎如R對腸黏膜的清潔程度有更高的要求。但此類研究較少，清流質飲食在部分特殊人群/結腸鏡檢查中的優(yōu)勢，需進一步研究證實。

1.2 低渣/低纖維飲食

清流質飲食具有排空較快、不耐饑餓的缺點，常使患者因饑餓而出現(xiàn)失眠、腹痛等，并降低再次行結腸鏡檢查的意愿。低渣飲食是要求盡量減少食物經消化后留下殘渣的一種飲食，其可以增加腸道清潔效果。2016年，Nguyen等[8]進行的Meta分析納入了9篇臨床研究以分析飲食種類在腸道準備中的作用，結果表明低渣飲食與清流質飲食的腸道準備清潔效果及患者不良反應發(fā)生率無明顯差異，但低渣飲食患者的耐受性和接受再次結腸鏡檢查的意愿顯著高于清流質飲食患者。2020年，Zhang等[9]開展的Meta分析納入了20篇文獻，其結果亦顯示二者在腸道準備的清潔效果與腺瘤檢出率、盲腸插管成功率以及患者耐受性方面無顯著差異，但低渣飲食患者的惡心嘔吐、饑餓、頭痛等不良反應發(fā)生率更低，接受重復檢查的意愿更高。國內類似的研究較少，其結果與國外基本相同[10]。因此，相比清流質飲食，低渣飲食有相似的腸道清潔效果，且患者的耐受性和接受重復檢查的意愿更高。雖然目前對于低渣飲食能否減少結腸鏡檢查過程中不良反應的發(fā)生率尚存爭議，其仍是臨床結腸鏡檢查腸道準備飲食控制的首選方式。

低渣飲食是一個較為模糊的概念，其中“渣”指的是任何未被消化而殘留在消化道腔內的成分，除食物成分外，同時亦包括腸腔的一些分泌物、微生物等，這些均是糞便的組成成分。由于這些成分在食物通過消化道產生的殘渣中不能被完全評估，對其量的限制同樣缺乏統(tǒng)一標準，因此，臨床常用低纖維飲食替代低渣飲食，二者在臨床上的概念多數(shù)情況下可互換[11]。纖維是水果、蔬菜、谷物的構成成分，其不能被腸道吸收且對腸道蠕動具有促進作用。低纖維飲食對攝入量亦無嚴格限制，但對纖維攝入量有規(guī)定，較為統(tǒng)一的標準是每日纖維攝入總量<10 g。低渣/低纖維飲食對具體的食物種類并無限制，不同地區(qū)可根據(jù)具體情況采取不同的飲食方案，如國外研究者多采用乳酪制品、意大利面、冰淇淋等，而國內則多采用米粥、面條、饅頭等易消化食物。

1.3 預包裝飲食

預包裝飲食是一種由營養(yǎng)師專門針對結腸鏡檢查所調配的代餐包，其營養(yǎng)均衡，通常在檢查前一天代替其他飲食，一般可滿足檢查期間患者所需熱量，而對攝入纖維的嚴格限制可能是其具有較好腸道清潔效果的主要原因。預包裝飲食的種類各不相同，國內通常采用Glifeet檢查餐，其食物量固定，每日總熱量為493 kcal，早、中、晚餐分別為172、157、164 kcal。研究發(fā)現(xiàn)相較于常規(guī)飲食組，預包裝飲食組患者的腸道準備清潔效果更好，且患者依從性更高[12-14]。除腸道準備的清潔效果及患者的依從性外，部分研究還對預包裝飲食能否減少導瀉劑用量進行了深入研究。Lee等[15]比較1 L導瀉劑(聚乙二醇電解質溶液)+抗壞血酸聯(lián)合預包裝飲食與2 L導瀉劑(聚乙二醇電解質溶液)+抗壞血酸聯(lián)合低渣飲食在腸道準備中的效果，發(fā)現(xiàn)兩組腸道清潔效果無顯著差異，但預包裝飲食組患者的滿意度及接受重復檢查的意愿更高。Chou等[16]研究顯示，在采用預包裝飲食進行腸道準備的患者中，將導瀉劑從2 L(聚乙二醇電解質溶液)減少至1.5 L，仍可達到較好的腸道準備效果和較高的患者滿意度。此外，在結腸鏡檢查前一天自備并堅持嚴格的低渣飲食對部分患者來說依從性較低[16]，而預包裝飲食則可解決此問題。2019年版中國消化內鏡診療相關腸道準備指南中，推薦預包裝飲食為腸道準備的飲食控制方式之一[17]，但并未作為首選?？赡茉颍?1)相關研究尚少；(2)在門診及病房中，采取預包裝飲食的流程較為麻煩，且可能不符合部分患者的愛好；(3)部分預包裝飲食的費用較高，額外增加患者負擔。

1.4 其他飲食

咀嚼口香糖是一種假飼手段，其能通過刺激迷走神經而增強腸道的運動和分泌功能[18]，已被證實可減少術后腸梗阻的發(fā)生[19]。Ergül等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在結腸鏡檢查前3 d每次餐后咀嚼口香糖(檢查前1 d給予導瀉劑)，在提升腸道準備清潔效果的同時，可降低惡心、頭暈、腹痛等不良事件的發(fā)生率。Lee等[21]和Fang等[22]研究表明，檢查前咀嚼口香糖并不能增加腸道清潔效果，但可減少腹痛、惡心及嘔吐等的發(fā)生率，且具有較高的患者滿意度和依從性。但上述研究中，采用的導瀉劑不同，Ergül等[20]采用的是番瀉葉，而Lee等[21]和Fang等[22]采用的是聚乙二醇電解質溶液，且口香糖咀嚼的時機各不相同，Lee等[21]的研究是在導瀉劑飲用的間歇咀嚼口香糖，F(xiàn)ang等[22]的研究則在導瀉劑服用完后咀嚼口香糖，因而可能導致腸道清潔效果存在差異。咀嚼口香糖是否能作為腸道準備的一個輔助手段尚需大樣本研究驗證。

結腸鏡檢查前直接飲用果汁/飲料或將其作為聚乙二醇的溶劑亦能提高腸道準備質量。國內目前推薦2 L或3 L聚乙二醇電解質溶液作為腸道準備的首選用藥[17]，但飲用量較大，且口感差，部分患者難以堅持完全飲用。Seow-En等[23]將零度可樂作為聚乙二醇的溶劑進行腸道準備，發(fā)現(xiàn)患者能很快將導瀉劑飲畢，且能獲得更佳的清潔效果(與采用聚乙二醇電解質溶液的患者比較)。提示，將口感更佳的果汁/飲料作為聚乙二醇的溶劑可能提高患者依從性，進而改善腸道準備的效果。但其是否會干擾結腸鏡的診斷以及有無引起電解質失衡的風險尚不明確。

2 飲食限制時間

除對飲食種類進行限制外，研究者發(fā)現(xiàn)飲食限制時間亦可影響腸道準備的質量。目前，臨床上飲食限制時間多為24 h，部分醫(yī)療機構/內鏡醫(yī)師囑托患者在結腸鏡檢查前3 d開始自備低渣飲食。歐洲腸道準備指南尚未對飲食限制的時機作具體推薦，而2019年版中國消化內鏡診療相關腸道準備指南推薦飲食限制時間距結腸鏡檢查一般不超過24 h[6,17]。Gimeno-García等[24]和Taveira等[25]分別納入390、412例擬行結腸鏡檢查的患者，比較低渣飲食限制1、3 d的腸道清潔效果，結果發(fā)現(xiàn)低渣飲食限制3 d組并未帶來顯著的腸道準備質量提升，且患者的依從性更差。Leszczynski等[26]亦得出類似結果，即低渣飲食限制時間超過24 h并未改善腸道清潔效果。因此，對于普通患者來說，超過24 h的飲食限制時間對于腸道準備來說缺乏其必要性。Gimeno-García等[27]對有腸道準備欠佳史的人群再次行腸道準備的飲食限制時間進行研究，發(fā)現(xiàn)經3 d的低渣飲食限制后，4 L導瀉劑(聚乙二醇電解質溶液)比2 L導瀉劑(聚乙二醇電解質溶液)+抗壞血酸的腸道清潔效果更優(yōu)，而2種方案在普通人群中的清潔效果無顯著差異。提示針對有腸道準備欠佳史等特殊人群，增加導瀉劑劑量或延長飲食限制時間可能具有積極意義。因此，臨床對腸道準備患者的飲食限制時間一般不超過24 h，但由于患者基礎狀況或導瀉劑方案不同，飲食限制時間可能會有一定差異，這需要更多針對特殊人群/導瀉方案的研究進一步驗證。此外，檢查當天，常規(guī)要求患者禁食，而考慮食物到達結腸需要一定的時間，在結腸鏡檢查時間已明確的情況下，對于特殊人群一定程度上可允許其進食少量食物，如在檢查前4 h內進食低渣食物[28]。

3 飲食宣教方式

腸道準備的宣教內容主要包括腸道準備的重要性、導瀉劑的服用時間與方式以及飲食限制的方法等。由于食物與導瀉劑種類較多，導瀉藥及飲食相關的宣教較為復雜。傳統(tǒng)的宣教方式主要是通過口頭告知或以文字內容來呈現(xiàn)，后期出現(xiàn)了以圖片、宣傳手冊、卡通視覺教具、視頻等為載體的宣教手段。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展和移動通訊設備的更新?lián)Q代，電話通知、短信服務、社交媒體APP、線上視頻亦成為強化腸道準備宣教的方式。Rice等[29]進行了一項單純針對飲食宣教的研究，發(fā)現(xiàn)在標準腸道準備流程宣教基礎(檢查前1 d清流質飲食)上增加近4 min的Youtube飲食宣教視頻。視頻中強調將食物置于透明容器，透過該容器仍能清晰看到墊于容器下方報紙上的文字被認定為合格的清流質飲食，同時對食物的選擇和飲用量作出了嚴格限制。進行視頻宣教后，患者腸道準備的清潔效果并未得到顯著提升。低渣飲食的種類較清流質飲食更復雜，患者通常不具備良好的依從性，目前尚未發(fā)現(xiàn)有針對此類飲食限制宣教的研究。

除加強患者飲食宣教外，醫(yī)患溝通宣教可能在強化患者的飲食控制中亦起一定作用。Elvas等[30]在研究針對飲食控制的宣教中，強調患者與護士之間信息的雙向交流，并根據(jù)患者的喜好提供相應的飲食方案，利于患者的腸道清潔質量提高。各醫(yī)療機構可根據(jù)自身條件選擇不同的宣教方式，如微信等聊天工具，可為患者與醫(yī)務人員提供較為便捷的溝通渠道，公眾號則可對腸道準備的全過程作更為詳盡的宣教[31-32]。

4 小結

結腸鏡檢查作為結直腸癌篩查最有效的手段，不充分的腸道準備不僅延長操作時間、增加患者不適感，甚至可能因視野不清引起腸出血、腸穿孔，導致操作失敗以及疾病漏診。飲食控制在腸道準備中發(fā)揮重要作用。常規(guī)推薦在結腸鏡檢查前24 h給予低渣飲食限制，并在檢查當天禁食。預包裝飲食亦逐漸成為部分患者的選擇方式之一，且其可能減少導瀉劑的用量。但對部分特殊人群，可根據(jù)患者具體情況加以適當調整。飲食宣教是飲食限制的重要內容，其能提高患者依從性，提升腸道準備質量。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展以及通訊設備的更新，制定個性化的飲食限制方式并進行針對性宣教，能更好地促進腸道準備的順利實施。

作者貢獻：呂澤負責文獻調研與梳理，撰寫文章；閔寒負責論文設計及審校。

利益沖突：無