頭頸CT血管成像聯(lián)合全腦CT灌注掃描評(píng)估缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)及預(yù)后的臨床價(jià)值

【摘要】目的 探究頭頸CT血管成像（CTA）聯(lián)合CT灌注掃描（CTP）評(píng)估缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)及其預(yù)后的價(jià)值，為臨床提供參考。方法 選取2021年3月至2023年3月河池市人民醫(yī)院收治的60例缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，所有患者均于入院3 d內(nèi)接受頭頸CTA與CTP檢查，根據(jù)患者的腦動(dòng)脈狹窄程度或閉塞遠(yuǎn)端血管重建情況將患者分為側(cè)支循環(huán)良好組（25例）與側(cè)支循環(huán)不良組（35例）。出院90 d后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)改良Rankin量表（mRS）分級(jí)情況將患者分為預(yù)后良好組（38例，mRS分級(jí)為0～2級(jí)）與預(yù)后不良組（22例，mRS分級(jí)為3～6級(jí)）。記錄梗死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)域的腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[腦血容量（CBV）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）和腦血流量（CBF）]，比較不同側(cè)支循環(huán)情況患者的梗死區(qū)域和缺血半暗帶區(qū)域的腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，比較不同預(yù)后情況患者的梗死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)域的腦血流參數(shù)水平。結(jié)果 所有患者均取得良好動(dòng)態(tài)CTA圖像，以腦動(dòng)脈最佳時(shí)期CTA圖像為標(biāo)準(zhǔn)，60例缺血性腦卒中患者中，10例患者為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，44例患者為前循環(huán)動(dòng)脈狹窄或閉塞，6例患者為后循環(huán)動(dòng)脈狹窄或閉塞。側(cè)支循環(huán)良好組患者梗死區(qū)域和半暗帶區(qū)域的CBV和CBF水平均高于側(cè)支循環(huán)不良組，TTP和MTT均短于側(cè)支循環(huán)不良組（均P<0.05）。預(yù)后良好組患者梗死區(qū)和半暗帶區(qū)CBV和CBF水平均高于預(yù)后不良組，TTP和MTT均短于預(yù)后不良組（均P<0.05）。結(jié)論 CTA聯(lián)合CTP能夠清晰顯示腦血管動(dòng)脈狹窄或閉塞病變，定量指標(biāo)有助于評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，為預(yù)后判斷提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】CT血管成像；CT灌注掃描；缺血性腦卒中；側(cè)支循環(huán)

缺血性腦卒中發(fā)病率、致殘率和致死率均較高，嚴(yán)重影響患者的生命安全和生活質(zhì)量[1-2]。缺血性腦卒中主要引起機(jī)體腦組織局部區(qū)域出現(xiàn)供血障礙現(xiàn)象，腦組織發(fā)生缺氧、缺血性病變，使患者出現(xiàn)神經(jīng)功能不全，局部腦組織區(qū)域供血障礙，導(dǎo)致腦組織缺氧性病變而死亡[3]。急性缺血性腦卒中的急救時(shí)間窗為4.5 h，如果超出這個(gè)時(shí)間窗再進(jìn)行治療則可影響患者的預(yù)后。頭頸CT血管成像（CTA）可清晰顯示病變血管結(jié)構(gòu)、走形，為病變?cè)\斷提供依據(jù)，并輔助神經(jīng)功能的評(píng)估[4]。CT灌注掃描（CTP）則能反映局部腦組織血流狀態(tài)和病情狀態(tài)[5]。CTA與CTP聯(lián)合可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在提高診斷準(zhǔn)確性的同時(shí)，也為預(yù)后評(píng)估提供更多依據(jù)。基于此，本研究通過(guò)對(duì)不同缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)與預(yù)后患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討頭頸CTA配合全腦CT灌注掃描的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2023年3月河池市人民醫(yī)院收治的60例缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析， 根據(jù)患者的腦動(dòng)脈狹窄程度或閉塞遠(yuǎn)端血管重建情況將患者分為側(cè)支循環(huán)良好組（25 例）與側(cè)支循環(huán)不良組（35 例）。所有患者均于入院3 d內(nèi)接受CTA與全腦CTP檢查。根據(jù)患者的腦動(dòng)脈狹窄程度或閉塞遠(yuǎn)端血管重建情況評(píng)估其腦側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，腦血管狹窄程度或閉塞遠(yuǎn)端血管<50%，判定為腦側(cè)支循環(huán)良好；腦血管狹窄程度或閉塞遠(yuǎn)端血管≥50%，判定為腦側(cè)支循環(huán)不良[6]。側(cè)支循環(huán)良好組患者中男性14例，女性11例；年齡25～58歲，平均年齡（45.52±7.66）歲；缺血性腦卒中病程6～12 h，平均缺血性腦卒中病程（9.41±2.21）h。側(cè)支循環(huán)不良組患者中男性22例，女性13例；年齡26～55歲，平均年齡（43.51±8.58）歲；缺血性腦卒中病程6～13 h，平均缺血性腦卒中病程（9.52±2.53）h。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。出院90 d后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)改良Rankin量表（mRS）[7]分級(jí)情況分為預(yù)后良好組（38例，mRS分級(jí)為0～2級(jí)）與預(yù)后不良組（22例，mRS分級(jí)為3～6級(jí)）。預(yù)后良好組患者中男性25例，女性13例；年齡25～56歲，平均年齡（44.84±8.21）歲；缺血性腦卒中病程6～12 h，平均缺血性腦卒中病程（9.45±2.38）h。預(yù)后不良組患者中男性11例，女性11例；年齡25～58歲，平均年齡（45.09±7.90）歲；缺血性腦卒中病程7～13 h，平均缺血性腦卒中病程（9.39±2.40）h。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)河池市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合缺血性腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；⑵年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴近期未接受溶栓治療者；⑵對(duì)造影劑過(guò)敏者；⑶合并精神疾病或心理疾病者。

1.2 檢查方法 所有患者均先進(jìn)行常規(guī)的頭顱CT檢查，再實(shí)施CTP與CTA檢查，采用64排雙源螺旋CT（西門子，型號(hào)：SOMATOM Definition Flash）排除顱內(nèi)出血的情況。從顱底到顱頂，掃描水平要與基線平行。CTP檢查：醫(yī)護(hù)人員首先定位患者主動(dòng)脈弓下緣2～3 cm到顱頂部位，隨后在患者肘靜脈注入40～50 mL造影劑——碘海醇注射液[揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970327，規(guī)格：50 mL∶17.5 g（按I計(jì)）]，隨后進(jìn)行平掃，采用64排雙源螺旋CT行CTP檢查，6個(gè)容積數(shù)據(jù)連續(xù)操作，所得數(shù)據(jù)導(dǎo)入VPCT Neuro軟件進(jìn)行處理。腦卒中的分類定量分析是根據(jù)灌注結(jié)果，準(zhǔn)確評(píng)估左右兩側(cè)缺血情況。通過(guò)測(cè)定腦血流量（CBF），確定腦血容量（CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）和達(dá)峰時(shí)間（TTP），確定梗死區(qū)域和半暗帶區(qū)域，在最大病變區(qū)域選擇感興趣區(qū)域和對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)域?；颊逤TP檢查完成后需要再次進(jìn)行CTA檢查。在此基礎(chǔ)上，還需注射40～50 mL的造影劑，并且需要觀察患者靶血管內(nèi)部對(duì)比劑的濃度情況，在注射10 s后進(jìn)行觀察。隨后，在高峰期階段進(jìn)行掃描檢查，從主動(dòng)脈到頭顱頂部進(jìn)行掃描，并在syngo.via工作站進(jìn)行處理。通過(guò)數(shù)據(jù)的分析，結(jié)合原始斷層數(shù)據(jù)情況評(píng)估患者的血管狹窄程度，得出最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）和體積再現(xiàn)（VR）的結(jié)果，具體掃描參數(shù)見(jiàn)表1。根據(jù)動(dòng)態(tài)CTA評(píng)估血管狹窄情況及腦側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。腦梗死灶最終診斷由復(fù)查頭顱CT低密度灶或MRI T2加權(quán)成像（T2WI）高信號(hào)區(qū)確定，血管狹窄情況、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)由隨訪時(shí)CTA或MRA為標(biāo)準(zhǔn)。由2名影像科副主任醫(yī)師共同閱片，意見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)，經(jīng)討論取得一致，不一致時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生判斷。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴觀察所有患者動(dòng)態(tài)CTA參數(shù)。⑵比較側(cè)支循環(huán)良好組與側(cè)支循環(huán)不良組患者的腦血流參數(shù)水平。⑶比較預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的腦血流參數(shù)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者動(dòng)態(tài)CTA參數(shù) 所有患者均取得良好動(dòng)態(tài)CTA圖像，以腦動(dòng)脈最佳時(shí)期CTA圖像為標(biāo)準(zhǔn)，60例缺血性腦卒中患者中，10例為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，44例為前循環(huán)動(dòng)脈狹窄或閉塞，6例為后循環(huán)動(dòng)脈狹窄或閉塞。

2.2 側(cè)支循環(huán)良好組與側(cè)支循環(huán)不良組患者腦血流參數(shù)水平比較 側(cè)支循環(huán)良好組患者梗死區(qū)域和半暗帶區(qū)域的CBV和CBF水平均高于側(cè)支循環(huán)不良組，TTP和MTT均短于側(cè)支循環(huán)不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者腦血流參數(shù)水平比較 預(yù)后良好組患者梗死區(qū)和半暗帶區(qū)區(qū)域CBV和CBF水平均高于預(yù)后不良組，TTP和MTT均短于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

缺血性腦卒中患者在疾病發(fā)作時(shí)可能表現(xiàn)出肢體運(yùn)動(dòng)障礙、神經(jīng)缺損、行走困難、意識(shí)模糊和失語(yǔ)等諸多癥狀[9]。側(cè)支循環(huán)可使腦部血流逐漸穩(wěn)定，從而改善腦組織破壞程度，改善患者預(yù)后[10]。腦血管在出現(xiàn)閉塞或狹窄時(shí)局部血流也會(huì)出現(xiàn)一定改變，機(jī)體會(huì)自行調(diào)節(jié)腦部血管循環(huán)、開(kāi)放側(cè)支循環(huán)來(lái)進(jìn)行代償循環(huán)，穩(wěn)定腦部血流量，從而降低腦組織因?yàn)橥蝗坏拈]塞和狹窄而造成的損害，改善預(yù)后[11]。

CTP檢查主要是在注射造影劑后，再對(duì)患者病變部位進(jìn)行一個(gè)動(dòng)態(tài)的掃描，能夠反映機(jī)體組織的血流動(dòng)力學(xué)，隨后可以通過(guò)機(jī)體的血液灌注情況對(duì)患者病變部位進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估和分析[12]。CTA檢查可形成三維血管影像，從而獲得血管結(jié)構(gòu)、形態(tài)及走形的清晰圖像[13]。CTA與CTP兩者聯(lián)合檢查不僅可得到病變血管的狀態(tài)信息，為血管狹窄和病情分級(jí)提供依據(jù)，同時(shí)還能獲得腦血流定量參數(shù)，提高顱內(nèi)血管閉塞診斷的敏感度和特異度，還有助于評(píng)估神經(jīng)功能和預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，側(cè)支循環(huán)良好患者梗死區(qū)域和半暗帶區(qū)域的CBV和CBF水平均高于側(cè)支循環(huán)不良組，TTP和MTT水平均短于側(cè)支循環(huán)不良組，提示缺血性腦卒中患者腦局部血流減慢或側(cè)支循環(huán)取得良好建立時(shí)，CBF與CBV水平較高，TTP和MTT縮短。分析原因?yàn)镃BV、CBF數(shù)值能反映機(jī)體腦組織代償能力，CBF與CBV水平與腦組織缺血程度具有顯著相關(guān)性，其水平升高則表示機(jī)體腦組織代償能力較好[14]。因此，腦組織灌注狀態(tài)可以通過(guò)CBF、CBV等指標(biāo)水平的變化進(jìn)行評(píng)估。而MTT即血流從動(dòng)脈段開(kāi)始到靜脈端所使用的時(shí)間，MTT和TTP延長(zhǎng)則代表患者腦部血流速度減慢。本研究結(jié)果還顯示，預(yù)后良好組患者梗死區(qū)域和半暗帶區(qū)域的CBV和CBF水平均高于預(yù)后不良組，TTP和MTT水平均短于預(yù)后不良組，這提示監(jiān)測(cè)腦血流參數(shù)，有助于判斷缺血性腦卒中患者預(yù)后。分析原因?yàn)镃BF、CBV等腦血流參數(shù)能有效評(píng)估患者側(cè)支循環(huán)的建立狀態(tài)和代償腦組織缺血狀態(tài)，CBF和CBV水平升高，有助于改善局部血流，縮小腦梗死范圍，減輕腦神經(jīng)功能損傷，改善預(yù)后[15]。所以，臨床可通過(guò)全腦CT灌注與CTA檢查，監(jiān)測(cè)腦血流狀態(tài)，為評(píng)估預(yù)后提供依據(jù)，能夠?yàn)榕R床提供參考。

綜上所述，CTA與CTP均能夠清晰顯示腦血管動(dòng)脈狹窄或閉塞及側(cè)支循環(huán)建立情況，為臨床提供參考。

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作者簡(jiǎn)介：吳鳳珍，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床放射醫(yī)學(xué)診斷研究。