維持性血液透析患者血紅蛋白水平及變化與心腦血管并發(fā)癥關(guān)系的研究

【摘要】目的 探討維持性血液透析患者不同時(shí)間點(diǎn)血紅蛋白（Hb）的水平及潛在影響因素與心腦血管并發(fā)癥的關(guān)系，為臨床指導(dǎo)持續(xù)性血液透析患者的心血管并發(fā)癥管理提供參考。方法 回顧性分析2019年1月至2023年1月惠州市中心人民醫(yī)院透析中心收治的140例行維持性血液透析患者的臨床資料，根據(jù)是否出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥分為對(duì)照組（89例，無(wú)心腦血管并發(fā)癥）和觀察組（51例，出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥）。比較對(duì)照組和觀察組患者的一般資料、匹配對(duì)照組與觀察組患者鐵代謝相關(guān)指標(biāo)和Hb水平。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組患者BMI、性別、糖尿病史、高血壓史、高血脂史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；對(duì)照組患者年齡小于觀察組（P<0.05）。匹配對(duì)照組與觀察組患者的鐵劑使用量、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均無(wú)時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異（均P>0.05）。相較于治療6個(gè)月，治療12個(gè)月的兩組患者促紅細(xì)胞生成素（EPO）用量均升高，且觀察組均高于匹配對(duì)照組（均P<0.05）。匹配對(duì)照組與觀察組患者Hb水平具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異，治療3、6、9、12個(gè)月的兩組患者Hb水平呈下降趨勢(shì)，且觀察組更低（均P<0.05）。結(jié)論 低水平Hb與高劑量EPO可增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，可作為預(yù)測(cè)并發(fā)癥的參考。

【關(guān)鍵詞】心血管并發(fā)癥；維持性血液透析；血紅蛋白

慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）的發(fā)病率較高，威脅患者生命安全[1]。由于肥胖和糖尿病等高風(fēng)險(xiǎn)人群的增加，受CKD影響的患者數(shù)量也在增加[2]。而慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）患者需進(jìn)行血液透析，極易發(fā)生并發(fā)癥。貧血是CRF最常見(jiàn)的并發(fā)癥，會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，并增加腎性貧血的發(fā)病率和死亡率。有研究發(fā)現(xiàn)，貧血可能導(dǎo)致CRF患者的左心室肥厚（LVH），而LVH是影響該類人群死亡率增加的獨(dú)立因素[3]。有研究提出，血紅蛋白（Hb）變化通過(guò)反復(fù)缺血向心肌發(fā)送復(fù)雜的生長(zhǎng)信號(hào)，并可能導(dǎo)致LVH[4]。目前Hb水平及變化是否會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性血液透析期間患者死亡率和心血管疾病增加，尚未有權(quán)威研究證明?；诖?，本研究旨在探討持續(xù)性血液透析期間患者Hb水平及其變化與心血管疾病之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2023年1月惠州市中心人民醫(yī)院透析中心收治的140例行維持性血液透析患者的臨床資料，根據(jù)是否出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥分為對(duì)照組（89例，無(wú)心腦血管并發(fā)癥）和觀察組（51例，出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥）（心腦血管并發(fā)癥：急性心肌梗死、腦出血、不穩(wěn)定型心絞痛、短暫性腦缺血發(fā)作、充血性心力衰竭、外周動(dòng)脈硬化、腦卒中等疾病所致的需住院治療的并發(fā)癥及心血管死亡[5]）。本研究經(jīng)惠州市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合腎衰竭病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要采取透析治療[6]；⑵接受血液透析治療12周以上；⑶接受過(guò)紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療；⑷病歷資料完整；⑸按照規(guī)范診療時(shí)間點(diǎn)于惠州市中心人民醫(yī)院完成血常規(guī)、血壓、鐵劑使用量、促紅細(xì)胞生成素（EPO）用量、肌酐、尿素和C反應(yīng)蛋白（CRP）等檢查項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 合并嚴(yán)重心臟、肝臟疾病者；⑵有惡性腫瘤、系統(tǒng)系紅斑狼瘡等其他系統(tǒng)性疾病史者；⑶合并地中海貧血及其他血液疾病者；⑷合并消化道出血、外傷等顯性出血等疾病者；⑸合并嚴(yán)重感染者；⑹接受過(guò)低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶（HIF-PHD）抑制劑治療者。

1.2 匹配方法 以觀察組患者的一般資料為匹配依據(jù)，結(jié)合患者的糖尿病、高血壓及高血脂病史，參考傾向性評(píng)分匹配方法，評(píng)分的賦值方法如下：⑴糖尿病史賦予1分；⑵高血壓史賦予1分；⑶高血脂史賦予1分。根據(jù)病史的賦值分?jǐn)?shù)進(jìn)行排序，再根據(jù)觀察組患者的年齡大小，選擇對(duì)照組患者進(jìn)行匹配。匹配原則是年齡相差不大于5歲，盡量保證年齡相差小于3歲。通過(guò)匹配之后，對(duì)照組符合匹配要求的42例患者納入到本課題的后續(xù)研究中，本研究稱之為匹配對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較對(duì)照組與觀察組患者的臨床資料。包括年齡、BMI、性別、身高、糖尿病、高血壓和高血脂等疾病病史情況。⑵比較匹配對(duì)照組與觀察組患者鐵代謝相關(guān)指標(biāo)。于治療前、治療6個(gè)月、治療12個(gè)月，采集患者靜脈血4 mL，經(jīng)離心機(jī)以3 000 r/min轉(zhuǎn)速、10 cm離心半徑，持續(xù)離心10 min分離血清，取上清液以全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20152401145，型號(hào)：BS-2000 ）檢測(cè)血清鐵，采取免疫比濁法檢測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度水平。統(tǒng)計(jì)治療前后鐵劑使用量與EPO用量。⑶比較匹配對(duì)照組與觀察組患者的Hb水平。于治療前、治療3、6、9、12個(gè)月采集兩組患者靜脈血4 mL，應(yīng)用比色法檢測(cè)Hb水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與觀察組患者的臨床資料比較 觀察組和對(duì)照組患者BMI、性別、糖尿病史、高血壓史、高血脂史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。對(duì)照組患者年齡小于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 匹配對(duì)照組與觀察組患者鐵代謝相關(guān)指標(biāo)的比較 匹配對(duì)照組與觀察組患者的鐵劑使用量、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均無(wú)時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異（均P>0.05），見(jiàn)表2。與治療6個(gè)月比較，治療12 個(gè)月兩組患者的EPO用量均升高，且觀察組均高于匹配對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 匹配對(duì)照組與觀察組患者的Hb水平比較 匹配對(duì)照組與觀察組患者Hb水平具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異，治療3、6、9、12個(gè)月兩組患者Hb水平呈下降趨勢(shì)，且觀察組較匹配對(duì)照組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

CKD患者的貧血可能誘發(fā)缺血性心臟病、心力衰竭等心血管疾病。既往研究報(bào)道，伴腎功能不全的貧血患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[7]。有研究顯示，在伴有貧血的腦卒中患者中，住院率和一年死亡率隨著Hb水平的降低而增加[8]。

ESAs的應(yīng)用極大程度地改善維持性血液透析患者貧血管理效果。有研究顯示，較低的Hb水平與心血管并發(fā)癥和不良結(jié)局有關(guān)[9]。然而，在一項(xiàng)薈萃研究分析中，發(fā)現(xiàn)較高劑量的EPO與CKD患者高血壓、腦卒中和血栓形成事件的發(fā)生率增加有關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，匹配對(duì)照組與觀察組患者的鐵劑使用量、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均無(wú)時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；與治療6個(gè)月比較，治療12個(gè)月兩組患者EPO用量均增加，且觀察組均高于匹配對(duì)照組，提示高劑量EPO治療也可能導(dǎo)致死亡或使發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。分析原因?yàn)?，高劑量EPO會(huì)導(dǎo)致血液黏稠度增加，進(jìn)而增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，如出血、血栓形成等。高劑量EPO也導(dǎo)致血壓升高，加重心臟負(fù)擔(dān)，增加發(fā)生心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，治療3、6、9、12個(gè)月兩組患者Hb水平呈下降趨勢(shì)，且觀察組均較匹配對(duì)照組更低，提示對(duì)于出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥的患者，持續(xù)治療后的Hb水平也會(huì)受影響。分析原因?yàn)?，雖然使用紅ESAs治療貧血可提高CKD患者的生存率，然而多數(shù)研究都發(fā)現(xiàn)基線Hb值與隨后生存之間的關(guān)聯(lián)，而忽略Hb水平和其他協(xié)變量隨時(shí)間的變化。Hb可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而發(fā)生巨大變化。這可能是由ESAs、靜脈注射鐵劑的劑量變化或其他生物因素（如炎癥和營(yíng)養(yǎng)狀況）引起。

綜上所述，低Hb水平對(duì)維持性血液透析患者心血管事件影響較大，不利于提高透析患者的生存率和生存質(zhì)量。而且高劑量EPO治療也可能導(dǎo)致死亡和心血管疾病發(fā)生率增加。根據(jù)Hb和ESAs劑量的縱向測(cè)量來(lái)檢查可能有利于改善患者活動(dòng)能力，減少住院率。

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作者簡(jiǎn)介：李斯毅，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：血液透析。

通信作者：唐鳳英，博士研究生，主任醫(yī)師，研究方向：慢性腎臟病。E-mail：tangfengying123456@163.com