內(nèi)窺鏡技術(shù)在老年呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

［摘要］呼吸系統(tǒng)疾病在老年人群中具有高致病率與高死亡率，隨著年齡的增加和（或）病情嚴(yán)重程度加重，肺功能明顯下降，而且多伴有其他疾病。內(nèi)窺鏡技術(shù)在老年呼吸系統(tǒng)疾病的診治中具有操作便捷、觀察直觀、創(chuàng)傷小、可覆蓋各種診治要求等優(yōu)勢(shì)。本文擬對(duì)內(nèi)窺鏡的常見類型、適用范疇及對(duì)老年呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的情況作一綜述，為其在老年呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用提供參考。

［關(guān)鍵詞］呼吸系統(tǒng)；內(nèi)窺鏡；老年

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2024.03.023

Application of Endoscope in Elderly Respiratory System Diseases

Gu Shuang

Thoracic Surgery Department of Jilin Provincial People′s Hospital，Changchun130000

［Abstract］Respiratory system disease has always been at a high morbidity and mortality rate in elderly patients.Endoscopic technology is playing an increasingly important role in the treatment of respiratory system disease in elderly patients.With the increase of age and/or the severity of the disease，the lung function of elderly patients will show a significant downward trend.In addition to common and frequently occurring diseases，most elderly patients also have organic lung diseases.Therefore，the application of endoscopy in elderly respiratory system disease needs to be summarized and explored.This article reviews the general classification and progress of endoscopes and their application in respiratory system disease of the elderly in combination with my own practical work，so as to provide reference for the application of endoscopes in respiratory system disease of the elderly.

［Key words］Respiratory system;Endoscope;Elderly

呼吸系統(tǒng)疾病是老年群體高發(fā)病率的疾病，其致病因素復(fù)雜，病原菌種類繁多，內(nèi)窺鏡技術(shù)為呼吸系統(tǒng)疾病的定性及指導(dǎo)治療起到了關(guān)鍵性的作用。內(nèi)窺鏡技術(shù)指以內(nèi)窺鏡作為媒介，通過其進(jìn)入呼吸系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行操作，從而更深入地進(jìn)行診斷和治療的技術(shù)。內(nèi)窺鏡依據(jù)進(jìn)入體內(nèi)途徑的不同，主要分為兩種：一種為經(jīng)過人體自然氣道進(jìn)入體內(nèi)進(jìn)行操作，臨床中最常應(yīng)用的有硬質(zhì)氣管鏡技術(shù)、電子支氣管鏡技術(shù)、超聲引導(dǎo)下支氣管鏡等；另外一種為經(jīng)過造口進(jìn)入胸腔內(nèi)進(jìn)行診斷及治療的技術(shù)。對(duì)于老年患者，更需要依據(jù)疾病種類、身體基本狀況等，選擇不同的內(nèi)窺鏡進(jìn)行檢查。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展完善及相互之間的協(xié)同應(yīng)用，為老年呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療提供了新的可能，本文對(duì)支氣管內(nèi)窺鏡技術(shù)的分類、適應(yīng)證及對(duì)老年呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行診療的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行綜述，為臨床上支氣管內(nèi)窺鏡技術(shù)在老年呼吸系統(tǒng)疾病診療的應(yīng)用提供有力支持。

1硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)

硬質(zhì)支氣管鏡（Rigid bronchoscopy，RB）最初的設(shè)計(jì)理念是為了搶救急性呼吸道梗塞的患者，經(jīng)過不斷發(fā)展，目前臨床應(yīng)用的RB為粗細(xì)均一的鋼管，其長(zhǎng)度及管徑便于通過成人的氣管到達(dá)深部，斜面照視可更好地觀察氣管內(nèi)情況，內(nèi)部的套管設(shè)置可進(jìn)行操作同時(shí)便于通氣。RB可連接呼吸機(jī)、吸引器、活檢鉗等多種器械，便于復(fù)合性地操作。RB的組成包括主機(jī)、護(hù)套及附件［1］。由于RB手術(shù)操作過程中通過側(cè)孔進(jìn)出的氧氣流量很大，足夠操作過程中保持呼吸道氣流的通暢，進(jìn)一步確保了患者在手術(shù)過程中的安全，尤其是對(duì)于心肺功能較差的老年患者。RB可用于直接進(jìn)行氣道內(nèi)病變的觀察并作出初步診斷，也可與許多其他技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，大大拓展了其適應(yīng)證。RB與超聲支氣管鏡聯(lián)合應(yīng)用可用于身體狀態(tài)差，年老體弱患者呼吸系統(tǒng)疾病的診治；RB結(jié)合電子支氣管鏡在全麻狀態(tài)下可進(jìn)行肺活檢，麻醉狀態(tài)下患者呼吸狀態(tài)平穩(wěn)，適宜進(jìn)行一些耗時(shí)長(zhǎng)，同時(shí)標(biāo)本量需求比較大的操作［2-4］；RB聯(lián)合冷凍消融肺活檢，為冷凍狀態(tài)下的肺活檢提高安全性，一旦發(fā)生出血，在RB的介導(dǎo)下，可通過放置球囊管等方式提高安全性［5-7］。

RB在氣道中的主要操作是抓取異物。由于許多老年患者同時(shí)伴有中樞系統(tǒng)疾病，容易發(fā)生窒息和咳嗽，因此氣道中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)異物，尤其是一些更深、更固定的異物。RB和支氣管鏡、異物鉗或活檢鉗、異物籃或其他設(shè)備結(jié)合使用進(jìn)行抓取，可以在抓取的同時(shí)確保氣道通暢。RB在處理氣道狹窄和阻塞等緊急情況方面也具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。它可以放置引流管，并結(jié)合各種類型的儀器處理氣道狹窄和阻塞，快速清潔氣道。此外，RB可與激光、微波、氬等離子體凝固、低溫等離子體射頻、放射性粒子植入、光動(dòng)力治療、冷凍治療、球囊擴(kuò)張和支架置入相結(jié)合，以緩解中心氣道阻塞［5，8］。RB在處理氣道出血方面也具有優(yōu)勢(shì)，可以確保足夠的通氣，同時(shí)使用直徑足夠的吸管從管腔中吸取積聚的血液和血栓，也可結(jié)合熱凝、球囊擴(kuò)張等方法充分止血。

2電子支氣管鏡技術(shù)

電子支氣管鏡 （Electronic bronchoscope，EB） 檢查是呼吸系統(tǒng)疾病重要的診治手段之一，它對(duì)于氣管—支氣管病變，肺部占位，尤其是中心型肺部腫瘤，各種原因?qū)е碌姆尾粡?、肺部感染、氣管支氣管?nèi)異物的診治具有舉足輕重的地位，是現(xiàn)今臨床中應(yīng)用最為廣泛與便捷的技術(shù)手段，其本身結(jié)合了診斷與治療兩方面的功能，無(wú)論是對(duì)呼吸系統(tǒng)感染性疾病、占位性疾病及其他各種類型疾病的診斷、病灶采樣、病原微生物采集、氣管異物探查、氣管鏡輔助排痰等多方面均具有良好的適用范圍，特別對(duì)于老年呼吸系統(tǒng)疾病患者，EB往往是首選方案，其具有麻醉簡(jiǎn)單、使用范圍廣、操作便捷等優(yōu)點(diǎn)。近些年EB不只應(yīng)用于氣道內(nèi)的操作，也嘗試性地應(yīng)用于胸腔內(nèi)的操作，特別是老年人胸腔積液、急性膿胸的情況，作為胸外科常見疾病，其傳統(tǒng)治療方式為全麻下胸腔鏡手術(shù)治療或局麻下胸腔引流、胸腔沖洗，全麻胸腔鏡手術(shù)具有一定的局限性，如高齡、基礎(chǔ)疾病多、體質(zhì)虛弱無(wú)法耐受全麻手術(shù)，費(fèi)用高增加患者負(fù)擔(dān)。而局麻下胸腔引流術(shù)、胸腔沖洗則無(wú)法對(duì)胸腔內(nèi)情況進(jìn)行觀察，膿胸分隔的情況下無(wú)法充分處理，從而存在引流不暢，進(jìn)而轉(zhuǎn)歸為慢性膿胸的可能。這就需要一種介于兩種治療方法之間，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，可以對(duì)胸腔內(nèi)進(jìn)行觀察，從而達(dá)到充分引流目的的手段。EB治療急性膿胸，效果良好。我院胸外科嘗試性引入腹腔鏡套管EB插管作為進(jìn)入胸腔內(nèi)的介入手段，可充分避免操作過程中的開放性氣胸、膿汁通過孔道擴(kuò)散感染等問題，療效良好。

隨著技術(shù)手段的不斷進(jìn)步，許多基于EB的衍生技術(shù)如自主熒光支氣管鏡（Autonomous fluorescence bronchoscope，AFB）、窄譜成像支氣管鏡（Narrow band imaging bronchoscope，NBI）等可用于診斷早期肺癌［9］。其中，AFB在正常和異常黏膜組織之間表現(xiàn)出不同的熒光特性，綠色熒光信號(hào)表示正常組織，紅色熒光信號(hào)表示異常增殖組織，多提示為腫瘤相關(guān)疾病，尤其對(duì)黏膜下小腫瘤的診斷具有重要意義。NBI利用光學(xué)濾光器產(chǎn)生兩種帶寬的窄譜光，通過觀察這兩種帶寬窄譜光在支氣管黏膜表面反射情況，更清晰地表達(dá)出支氣管黏膜表面的微觀結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，更加精細(xì)地放大局部組織形態(tài)，幫助臨床醫(yī)生更加直觀地分辨早期中央型肺癌甚至癌前病變。導(dǎo)航支氣管鏡（Navigation bronchoscope，NB）也是EB的衍生技術(shù)之一，主要包括電磁導(dǎo)航和虛擬支氣管鏡，可應(yīng)用重建模型，更精準(zhǔn)地對(duì)病變組織進(jìn)行定位［10］。電磁NB診斷可以利用電磁場(chǎng)定位功能，對(duì)于位置較為特殊，常規(guī)定位方式，如CT引導(dǎo)穿刺針定位無(wú)法安全準(zhǔn)確到達(dá)的病灶進(jìn)行定位治療，如對(duì)微小結(jié)節(jié)的診斷治療具有高準(zhǔn)確性等優(yōu)點(diǎn)［11］。支氣管內(nèi)超聲支氣管鏡（EBUS）通過將超聲與支氣管鏡檢查指導(dǎo)相結(jié)合，探索和采樣支氣管周圍的組織，如氣道附近腫大的淋巴結(jié)、肺內(nèi)、縱隔病變和采集肺門標(biāo)本，還可以進(jìn)行局部穿刺活檢，大大提高了常規(guī)EB的應(yīng)用范圍，并廣泛應(yīng)用于腫瘤的診斷、定性和分期。

3內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)

胸腔鏡技術(shù)主要分為外科電視輔助胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted thoracic surgery，VATS）及內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)（Medical thoracoscopy，MT），VATS手術(shù)是現(xiàn)階段微創(chuàng)治療的主要技術(shù)手段，對(duì)于胸腔內(nèi)各種良惡性疾病具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、應(yīng)用范圍廣且發(fā)展迅速的優(yōu)勢(shì)，但需要在全麻監(jiān)護(hù)，雙腔插管條件下進(jìn)行，對(duì)于患者基礎(chǔ)心肺功能、重要臟器功能要求較高。與VATS相比較而言，MT具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、麻醉?xiàng)l件要求低及費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，但存在著術(shù)中耐受程度差、術(shù)中術(shù)野比較小及手術(shù)時(shí)間有限等不足，所以MT主要應(yīng)用于一些胸膜病變的診斷與治療，例如急性膿胸、胸腔積液的診斷，血胸的探查，胸膜病變的診斷等。老年群體基礎(chǔ)疾病多，年齡大，耐受性差，特別是不明原因的胸腔積液發(fā)病率高，既往的治療手段有限，經(jīng)常不能確切地明確積液性質(zhì)而指導(dǎo)后續(xù)的治療，通過MT可以進(jìn)行胸膜活檢，為疾病的診斷提供金標(biāo)準(zhǔn)。老年人為惡性胸膜間皮瘤的多發(fā)人群，惡性胸膜間皮瘤的發(fā)病因素復(fù)雜，預(yù)后差，可提供的治療手段有限，MT可以作為首選技術(shù)，進(jìn)行活檢，因觀察的范圍大，利于明確病灶。有研究報(bào)道稱MT對(duì)胸膜間皮瘤的診斷率約為100%，在胸膜間皮瘤的治療中也取得確切的成效［12］。

4電磁導(dǎo)航支氣管鏡

電磁導(dǎo)航支氣管鏡（Electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）應(yīng)用了電磁導(dǎo)航技術(shù)，結(jié)合三維成像的手段，對(duì)氣管鏡進(jìn)行精細(xì)的定位指揮，使氣管鏡精準(zhǔn)到達(dá)病灶，結(jié)合定位導(dǎo)線和鞘管可以快速精準(zhǔn)地到達(dá)肺部的每一個(gè)角落，對(duì)于傳統(tǒng)氣管鏡難以企及的部位或是微小病灶難以精準(zhǔn)定位，ENB都可以準(zhǔn)確而便捷地達(dá)到定位、診斷、治療于一體。隨著現(xiàn)階段薄層掃描CT的不斷進(jìn)步，微小病灶檢出率不斷提高，許多老年患者檢出毛玻璃樣結(jié)節(jié)及微小結(jié)節(jié)后治療手段受限，尤其是伴有心肺功能等重要組織器官功能受限的患者，ENB為其提供了更多的治療方案選擇。

ENB目前應(yīng)用于臨床的方面主要有外科術(shù)前定位、術(shù)前診斷和治療。傳統(tǒng)定位方式有CT引導(dǎo)下定位針穿刺、定位環(huán)植入、染色劑染色，或是結(jié)合超聲定位，都有其局限性，對(duì)于特殊位置難以定位，且CT引導(dǎo)下這些定位方法均具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，如術(shù)中出現(xiàn)大出血、大量氣胸危及生命，特別是對(duì)于年老體弱的患者，術(shù)后疼痛、體位限制都可能因高凝狀態(tài)造成血栓性疾病。ENB的出現(xiàn)為外科醫(yī)生提供了新的定位方法，安全可靠、損傷性小、定位穩(wěn)妥準(zhǔn)確，提高了胸外科手術(shù)的安全性、可靠性［13］。ENB對(duì)于小結(jié)節(jié)的穿刺明確病理診斷具有重要價(jià)值，應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)不同的位置及性質(zhì)來(lái)選取適合的活檢手段，相對(duì)于CT引導(dǎo)穿刺、EBUS及縱隔鏡等活檢手段，處于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)更深及更小的結(jié)節(jié)選用ENB更具有優(yōu)勢(shì)［14］。也有學(xué)者提出ENB與EBUS互為彌補(bǔ)，其協(xié)同應(yīng)用可提高診斷的準(zhǔn)確率，ENB進(jìn)行引導(dǎo)的同時(shí)EBUS對(duì)于導(dǎo)航的反饋確認(rèn)也起到了很大的作用。ENB精確定位結(jié)節(jié)前提下，就為更進(jìn)一步的精準(zhǔn)局部治療提供了便利條件，如局部放療可最大程度保護(hù)健康組織免受損傷，ENB結(jié)合射頻消融技術(shù)及微波治療技術(shù)也為無(wú)法手術(shù)切除的結(jié)節(jié)帶來(lái)新的治療方案。

5小結(jié)

老年呼吸系統(tǒng)疾病患者往往合并較為復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，心肺功能欠佳，在對(duì)于這類人群進(jìn)行呼吸系統(tǒng)內(nèi)窺鏡診查時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同情況選取相應(yīng)適合的技術(shù)手段，提升內(nèi)窺鏡在老年呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用質(zhì)量，減輕老年患者的痛苦。

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（2023-06-01收稿）