多種炎癥標志物與急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療近中期預后的相關(guān)性

［摘要］目的探究多種炎癥標志物在急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療后近中期預后中的預測作用。方法選取2020年1月—2022年12月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受血管內(nèi)治療的376例急性缺血性腦卒中患者進行回顧性分析。根據(jù)術(shù)后90 d的改良Rankin量表（mRS）評分，將其分為預后不良組184例（mRS≤2分）和預后良好組192例（mRS＞2分）。通過電子病歷系統(tǒng)收集所有患者的臨床資料，采用多因素logistic回歸模型篩選老年急性缺血性腦卒中患者預后不良的危險因素，采用ROC曲線評估術(shù)前各炎癥指標對其預后不良的預測價值。結(jié)果單因素分析顯示，預后不良組年齡＞75歲的比例和伴糖尿病比例均高于預后良好組（P＜0.05），紅細胞分布寬度、中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）、系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)（SII）、纖維蛋白原與白蛋白比值（FAR）及C反應蛋白均大于預后良好組（P＜0.05），術(shù)后改良腦梗死溶栓（mTICI）分級≥2b級的比例低于預后良好組（P＜0.05）。多因素logistic回歸模型分析顯示，年齡＞75歲、NLR、SII、FAR是老年急性缺血性腦卒中患者近中期預后不良的獨立危險因素（P＜0.05），mTICI分級≥2b級是其保護因素（P＜0.05）。ROC曲線顯示，SII預測預后不良的曲線下面積最大，其次為NLR、FAR。結(jié)論術(shù)前NLR、SII、FAR均是老年急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療后近中期預后不良的危險因素，這些指標可預測預后不良的風險，尤以SII的預測價值最高。

［關(guān)鍵詞］急性缺血性腦卒中；炎癥反應；血管內(nèi)治療

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2024.02.005

Correlation between Multiple Inflammatory Markers and Short-to Medium-termPrognosis after Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke Patients

Tang Lei，Mao Jing，Wang Tianlu，Wei Ran**

Department of Neurology，the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin150001

**Corresponding author：Wei Ran，email：70806982@qq.com

［Abstract］ObjectiveTo investigate the predictive role of multiple inflammatory markers in the short- to medium-term prognosis of acute ischemic stroke patients after endovascular treatment.Methods376 acute ischemic stroke patients treated with endovascular treatment in the Department of Neurology of the First Hospital of Harbin Medical University from January 2020 to December 2022 were retrospectively included.According to the modified Rankin scale（mRS） score at 90 d postoperatively，they were divided into 184 cases in the poor prognosis group（mRS≤2 scores） and 192 cases in the good prognosis group（mRS＞2 scores）.The clinical data of all patients was collected through the electronic medical record system，the risk factors for poor prognosis in elderly acute ischemic stroke patients were screened by multivariate logistic regression，and the ROC curve was used to assess the clinical value of each preoperative inflammatory index in predicting poor prognosis in elderly acute ischemic stroke patients.ResultsUnivariate analysis showed that compared with the good prognosis group，the agegt;75 years，the proportion of diabetes mellitus，and the erythrocyte pressure volume，neutrophil to lymphocyte ratio（NLR），systemic immune-inflammation index（SII），fibrinogen to albumin ratio（FAR），and CRP were elevated， and the proportion of≥2b grade of modified thrombolysis in cerebral infarction（mTICI） grade was reduced at the postoperative period in the poor prognosis group（Plt;0.05）.The results of the multivariate logistic regression showed that，agegt;75 years，NLR，SII，F(xiàn)AR were independent risk factors for poor prognosis in the near- to mid-term in elderly acute ischemic stroke patients（Plt;0.05），and mTICI grade≥2b was a protective factor（Plt;0.05）.The ROC curves showed that SII predicted poor prognosis in elderly acute ischemic stroke patients with the highest AUC，followed by the NLR，and FAR had the lowest AUC on the ROC curve.ConclusionPreoperative NLR，SII，and FAR are all risk factors for and predictive of poor prognosis in the near to midterm period after endovascular treatment in elderly patients with acute ischemic stroke，with SII having the highest predictive value.

［Key words］Acute ischemic stroke;Inflammatory response;Endovascular treatment

急性缺血性腦卒中是腦卒中的最常見類型（占比約60%～80%），具有高發(fā)病率、高致殘率、高復發(fā)率、高致死率的臨床特點，其臨床管理水平仍亟待提高［1-2］。隨著醫(yī)療水平的提高，腦卒中治療技術(shù)趨于成熟，其中血管內(nèi)治療可快速再通閉塞的血管，恢復缺血區(qū)域的血流灌注，極大程度上改善了急性缺血性腦卒中患者的臨床結(jié)局，是國內(nèi)外指南推薦的急性缺血性腦卒中的一線治療手段［3-4］。但患者血管內(nèi)治療后仍存在一定比例的死亡或預后不良，改善此類患者預后具有必要性。炎癥反應已被證實在腦組織損傷、神經(jīng)功能惡化、組織修復中發(fā)揮極其重要的調(diào)節(jié)作用［5-6］。但術(shù)前炎癥指標與急性缺血性腦卒中患者預后的相關(guān)性尚缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)支持，相關(guān)研究結(jié)果異質(zhì)性較強，尤其針對老年人群的研究較匱乏。本研究對術(shù)前多種炎癥標志物在老年急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療近中期預后中的預測作用進行評估，以期輔助臨床早期識別預后不佳人群。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2020年1月—2022年12月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受血管內(nèi)治療的376例急性缺血性腦卒中患者進行回顧性分析。納入標準：①根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［7］診斷為急性缺血性腦卒中，影像學證實為大血管閉塞；②年齡≥60歲；③出現(xiàn)癥狀后12 h內(nèi)進行了血管內(nèi)治療。排除標準：①合并腦部腫瘤或其他部位腫瘤的患者；②合并心肌梗死；③合并腦內(nèi)出血；④合并自身免疫性疾病、凝血功能紊亂、長期慢性感染性疾病；⑤臨床資料不完整。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核。根據(jù)術(shù)后90 d的改良Rankin量表（Modified Rankin scale，mRS）評分［8］，將患者分為預后不良組184例（mRS≤2分）和預后良好組192例（mRS＞2分）。

1.2方法

通過電子病歷系統(tǒng)收集所有患者的臨床資料。①基礎(chǔ)資料：年齡、性別、合并的基礎(chǔ)疾病、TOAST分型、發(fā)病至入院時間、發(fā)病至再通時間、術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分。②術(shù)前血液學指標：血常規(guī)、空腹血糖、血脂、凝血功能、炎癥指標［包括白細胞、紅細胞分布寬度、中性粒細胞與淋巴細胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)（Systemic immune inflammation index，SII）、纖維蛋白原與白蛋白比值（Fibrinogen to albumin ratio，F(xiàn)AR）、C反應蛋白（C reactive protein，CRP）］。③術(shù)后改良腦梗死溶栓（Modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級，mTICI分級≥2b級即為血管完全再通［9］。SII=中性粒細胞計數(shù)×血小板計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；采用多因素logistic回歸模型篩選老年急性缺血性腦卒中患者預后不良的危險因素；采用ROC曲線評估術(shù)前各炎癥指標對老年急性缺血性腦卒中患者預后不良的預測作用；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1預后不良的單因素分析

單因素分析顯示，預后不良組年齡＞75歲和伴糖尿病比例均高于預后良好組（P＜0.05），紅細胞分布寬度、NLR、SII、FAR、CRP均大于預后良好組（P＜0.05），術(shù)后mTICI分級≥2b級的比例低于預后良好組（P＜0.05），見表1。

2.2預后不良的多因素分析

以單因素分析中P＜0.10的年齡（≤75歲=0，＞75歲=1）、糖尿?。ǚ?0，是=1）、術(shù)后mTICI分級≥2b級（否=0，是=1）、發(fā)病至入院時間、術(shù)前NIHSS、紅細胞分布寬度、NLR、SII、FAR及CRP（實測值）為自變量，預后情況為因變量（良好=0，不良=1）進行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡＞75歲、NLR、SII、FAR是老年急性缺血性腦卒中患者近中期預后不良的獨立危險因素（P＜0.05），mTICI分級≥2b級是保護因素（P＜0.05），見表2。

2.3炎癥指標對預后的預測效能分析

從ROC曲線下面積看，SII的最大，其次為NLR、FAR，見表3和圖1。

3討論

老年人本身就存在心腦血管疾病的危險因素，隨著年齡增高機體對損傷的修復能力降低，其預后不良的風險更高［10］。近年來，我國學者針對急性缺血性腦卒中預后不良的風險進行了多方面研究，如符鐵譯等［11］針對123例急性缺血性腦卒中患者的研究中，90 d死亡21例（17.07%）。類似的研究納入了同濟大學上海第十人民醫(yī)院458例急性缺血性腦卒中患者，結(jié)果顯示90 d預后不良率為45.2%［10］。鄧朝蘋等［12］回顧性分析中顯示急性缺血性腦卒中患者預后不良率為61.94%。本研究結(jié)果顯示老年急性缺血性腦卒中患者90 d的預后不良率為48.94%，結(jié)合以上研究結(jié)果，可以看出老年急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療后的臨床預后仍不容樂觀。術(shù)前早期識別血管內(nèi)治療預后不良的人群，有助于術(shù)前及時糾正不良因素，以改善患者預后。鑒于炎癥反應在急性缺血性腦卒中進展中的調(diào)控作用，炎癥因子與急性缺血性腦卒中預后的相關(guān)性引起了臨床關(guān)注，而且這些指標可快速、動態(tài)監(jiān)測，尤其適用于醫(yī)療條件較差的基層醫(yī)療機構(gòu)，以輔助臨床決策。

NLR是近年來研究最多、應用最廣泛的新型炎癥標志物之一，其綜合評估了中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)的水平變化及其影響。NLR可反映非特異性炎癥及免疫調(diào)節(jié)功能：①急性缺血性腦卒中導致的腦損傷可直接破壞血腦屏障，在星形膠質(zhì)細胞釋放的炎癥介質(zhì)作用下，中性粒細胞首先趨化至腦損傷區(qū)域，一方面釋放炎癥介質(zhì)進一步放大炎癥反應，引起腦卒中繼發(fā)性損傷，另一方面可促進淋巴細胞凋亡；②淋巴細胞減少不利于血腦屏障的修復，會促進神經(jīng)功能惡化［13］。一項納入了7項研究共3 726例急性缺血性腦卒中患者的Meta分析顯示，NLR升高與急性缺血性腦卒中患者出血轉(zhuǎn)化及3個月死亡率呈正相關(guān)［14］。羅小娜等［15］在回顧性研究中采用多因素logistic回歸法篩選了急性缺血性腦卒中患者預后不良的危險因素，結(jié)果顯示NLR每升高1個單位，急性缺血性腦卒中患者預后不良的風險增加50.9%，且此種相關(guān)性不受NIHSS評分的影響。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前NLR是老年急性缺血性腦卒中患者近中期預后不良的獨立危險因素，對老年急性缺血性腦卒中患者近中期預后不良具有一定預測價值。

SII是在NLR的基礎(chǔ)上增加了血小板這一因素，相對NLR可權(quán)衡凝血功能變化帶來的影響。首先，急性缺血性腦卒中損傷部位可直接促進血小板的活化并使其聚集，進而形成凝血塊，血小板升高提示血液黏度增加，急性缺血性腦卒中復發(fā)風險增高；其次，血小板活化以后可釋放白細胞介素-1、P-選擇素、CD40等多種活性物質(zhì)，參與炎癥反應的調(diào)控；最后，血小板內(nèi)容物致密顆粒中含有血栓釋放因子，后者可促進炎癥因子釋放及白細胞趨化性，進一步誘發(fā)血栓形成并放大炎癥反應［16］。Wang等［17］在研究中探討了SII與急性缺血性腦卒中患者預后的關(guān)系，結(jié)果顯示隨SII四分位數(shù)增加，預后不良患者的比例逐漸增加，提示SII與急性缺血性腦卒中患者短期和長期預后密切相關(guān)，SII越高的患者預后越差。一項針對血常規(guī)參數(shù)與急性缺血性腦卒中患者預后的相關(guān)性研究，校正混雜因素后僅發(fā)現(xiàn)SII與急性缺血性腦卒中患者預后有關(guān)［18］。本研究顯示，術(shù)前SII是老年急性缺血性腦卒中患者近中期預后不良的獨立危險因素，對患者近中期預后的預測價值較高，可能與其反映了急性缺血性腦卒中患者炎癥、免疫及凝血功能三方面綜合因素有關(guān)。

FAR為纖維蛋白原與白蛋白的比值，炎癥發(fā)生時纖維蛋白原表達增高，白蛋白水平降低，故FAR升高提示機體處于炎癥狀態(tài)。此外FIB參與凝血過程，F(xiàn)AR一定程度上可反映血栓形成及急性缺血性腦卒中復發(fā)的風險。有研究顯示，升高的FAR與急性缺血性腦卒中患者與顱內(nèi)動脈狹窄程度及狹窄血管的數(shù)目均具有相關(guān)性［19］。一項病例對照研究，在對潛在混雜因素進行校正后，高FAR仍然與出血轉(zhuǎn)化風險增加獨立相關(guān)［20］。本研究顯示，術(shù)前FAR是老年急性缺血性腦卒中患者近中期預后不良的獨立危險因素，對其預后具有一定預測價值。通過以上研究結(jié)果，分析其可能原因：①纖維蛋白原升高不僅影響血液黏度、參與血栓形成，且參與炎癥反應的調(diào)控過程；②白蛋白具有抗動脈粥樣硬化、抗炎、抗氧化的作用，白蛋白降低可引起血管內(nèi)皮損傷，促進血栓形成［21］。

作為老年急性缺血性腦卒中患者近中期預后不良的危險因素，NLR、SII、FAR均根據(jù)臨床測定指標計算而來，避免了單個指標受環(huán)境因素的影響，結(jié)果穩(wěn)定，測定方便快捷，而且適用于基層醫(yī)療單位。

參考文獻

［1］Mendelson SJ，Prabhakaran S.Diagnosis and management of transient ischemic attack and acute ischemic stroke：a review［J］.JAMA，2021，325（11）：1088-1098.

［2］Herpich F，Rincon F.Management of acute ischemic stroke［J］.Crit Care Med，2020，48（11）：1654-1663.

［3］Aru RG，Tyagi SC.Endovascular treatment of femoropopliteal arterial occlusive disease：Current techniques and limitations［J］.Semin Vasc Surg，2022，35（2）：180-189.

［4］Yang S，Xi H，Chai E.Research progress on the effect of number of stent retriever passes on the outcome of endovascular treatment of acute ischemic stroke［J］.J Biosci Med，2022，10（2）：98-110.

［5］Maida CD，Norrito RL，Daidone M，et al.Neuroinflammatory mechanisms in ischemic stroke：focus on cardioembolic stroke，background，and therapeutic approaches［J］.Int J Mol Sci，2020，21（18）：6454.

［6］Endres M，Moro MA，Nolte CH，et al.Immune pathways in etiology，acute phase，and chronic sequelae of ischemic stroke［J］.Circ Res，2022，130（8）：1167-1186.

［7］中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018［J］.中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9）：666-682.

Chinese Society of Neurology，Chinese Society of Neurology，Cerebrovascular Disease Group.Chinese guidelines for diagnosis and treatment of acute ischemic stroke 2018［J］.Chin J Neurol，2018，51（9）：666-682.

［8］Ganesh A，Luengo-Fernandez R，Pendlebury ST，et al.Weights for ordinal analyses of the modified Rankin scale in stroke trials：a population-based cohort study［J］.EClinicalMedicine，2020，23：100415.

［9］Yeo L，Cervo A，Gopinathan A，et al.Very late leptomeningeal collaterals-potential new way to subdivide modified thrombolysis in cerebral ischemia（mTICI） 2B［J］.Clin Neuroradiol，2020，30（1）：77-83.

［10］Lu Y，Shen R，Lin W，et al.Association between blood pressure variability and clinical outcomes after successful recanalization in patients with large vessel occlusion stroke after mechanical thrombectomy［J］.Front Neurol，2022，13：967395.

［11］符鐵譯，馬春野，郭清子，等.老年急性前循環(huán)缺血性腦卒中血管內(nèi)治療成功再通患者90天內(nèi)死亡的危險因素分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2023，25（3）：276-280.

Fu TY，Ma CY，Guo QZ，et al.Risk factors analysis of 90-day death in elderly with anterior circulation AIS undergoing endovascular treatment with successful recanalization［J］.Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis，2023，25（3）：276-280.

［12］鄧朝蘋，李麗，代源，等.大面積急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療短中期預后的影響因素［J］.中華老年心腦血管病雜志，2023，25（2）：167-170.

Deng CP，Li L，Dai Y，et al.Influencing factors of short-term and intermediate prognosis in patients with massive acute ischemic stroke after endovascular treatment［J］.Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis，2023，25（2）：167-170.

［13］Pektezel MY，Yilmaz E，Arsava EM，et al.Neutrophil-to-lymphocyte ratio and response to intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2019，28（7）：1853-1859.

［14］Zhang R，Wu X，Hu W，et al.Neutrophil-to-lymphocyte ratio predicts hemorrhagic transformation in ischemic stroke： a meta-analysis［J］.Brain Behav，2019，9（9）：e01382.

［15］羅小娜，張曉曼，李時光，等.中性粒細胞與淋巴細胞比值對老年前循環(huán)大血管閉塞缺血性腦卒中患者短期預后的影響［J］.國際老年醫(yī)學雜志，2023，44（1）：32-35.

Luo XN，Zhang XM，Li SG，et al.Association between neutrophil-lymphocyte ratio and short-term prognosis in older patients with ischemic stroke due to anterior circulation large vessel occlusion［J］.Int J Geriatr，2023，44（1）：32-35.

［16］Lisman T.Platelet-neutrophil interactions as drivers of inflammatory and thrombotic disease［J］.Cell Tissue Res，2018，371（3）：567-576.

［17］Wang N，Yang Y，Qiu B，et al.Correlation of the systemic immune-inflammation index with short- and long-term prognosis after acute ischemic stroke［J］.Aging（Albany NY），2022，14（16）：6567-6578.

［18］韋偉市，吳嘉，聶汶楠，等.血常規(guī)比值參數(shù)對急性缺血性腦卒中患者的臨床價值［J］.醫(yī)學研究生學報，2021，34（6）：594-599.

Wei WS，Wu J，Nie WN，et al.Clinical value of blood routine ratio parameters in patients with acute ischemic stroke［J］.J Med Postgra，2021，34（6）：594-599.

［19］Wang X，Pan Y，Zhang R，et al.The association between the fibrinogen-to-albumin ratio and intracranial arterial stenosis in patients with acute ischemic stroke［J］.Angiology，2023：33197231190514.

［20］Ruan Y，Yuan C，Liu Y，et al.High fibrinogen-to-albumin ratio is associated with hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke patients［J］.Brain Behav，2021，11（1）：e01855.

［21］Arques S.Human serum albumin in cardiovascular diseases［J］.Eur J Intern Med，2018，52：8-12.

（2023-08-11收稿）