肝膽管結(jié)石病臨床分型的研究進(jìn)展

摘 要 肝膽管結(jié)石病具有術(shù)后容易結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)，導(dǎo)致眾多患者遷延不愈，經(jīng)歷多次手術(shù)。基于診治要點(diǎn)和治療決策的臨床分型有助于全面的手術(shù)要點(diǎn)評(píng)估和合理的手術(shù)方式選擇，從而有助于提高肝膽管結(jié)石病診治的規(guī)范化，減少結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)，提高整體療效。本文著眼于結(jié)石分布、肝臟萎縮、膽管狹窄、Oddi括約肌功能和肝儲(chǔ)備功能五大診治要點(diǎn)，對(duì)現(xiàn)有的肝膽管結(jié)石病臨床分型進(jìn)行總結(jié)，以進(jìn)一步提高肝膽管結(jié)石病診治的規(guī)范化。

關(guān)鍵詞 肝內(nèi)膽管結(jié)石；臨床分型；膽管狹窄；Oddi括約肌功能

中圖分類號(hào)：R657.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）06-0003-03

引用本文 王偉. 肝膽管結(jié)石病臨床分型的研究進(jìn)展[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（6）： 3-5； 9.

Research progress of clinical classification of hepatolithiasis

WANG Wei

（Department of Hepatobiliary Pancreatic Surgery， Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Hepatolithiasis has the clinical characteristics of high rates of residual and recurrent stones after operation， so many patients are hard to recover and undergo multiple operations. The clinical classification based on the key points of diagnosis and treatment is helpful for comprehensive evaluation of surgical points and reasonable selection of surgical methods， which helps to improve the standardization of diagnosis and treatment of hepatolithiasis， reduce the residual and recurrent stones， and improve the overall therapeutic effect. This article focuses on the five key points of diagnosis and treatment of hepatolithiasis， including stone distribution， liver atrophy， bile duct stenosis， function of Oddi sphincter and liver reserve function， and summarizes and reviews the existing clinical classifications of hepatolithiasis in order to further improve the standardization of diagnosis and treatment of hepatolithiasis.

KEY WORDS hepatolithiasis， clinical classification， biliary stricture， function of Oddi sphincter

肝膽管結(jié)石病即原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，特指原發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石[1]。肝膽管結(jié)石病雖為良性疾病，但對(duì)患者的危害極大，病情遷延不愈，容易引起肝內(nèi)膽管炎、肝膿腫、肝纖維化、肝硬化甚至肝內(nèi)膽管癌。手術(shù)是其主要治療手段，但術(shù)后具有高結(jié)石殘留率和高結(jié)石復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者經(jīng)歷再次甚至多次手術(shù)。這就要求臨床醫(yī)師注重診治的規(guī)范化和術(shù)式選擇的合理性，降低結(jié)石的殘留率和復(fù)發(fā)率，降低再手術(shù)率。肝膽管結(jié)石病的病變復(fù)雜多樣，個(gè)體差異性大，需要在“祛除病灶，取盡結(jié)石，解除狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)”原則和目標(biāo)的指導(dǎo)下進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前和術(shù)中評(píng)估，制訂個(gè)體化手術(shù)方案，爭(zhēng)取一次手術(shù)達(dá)到上述治療目標(biāo)。合理的臨床分型不僅有助于對(duì)復(fù)雜多樣的病變進(jìn)行定量、定位和定性評(píng)估，而且有助于制訂個(gè)體化的手術(shù)方案。因此，本文將從肝膽管結(jié)石病的診治要點(diǎn)出發(fā)，總結(jié)歸納現(xiàn)有臨床分型的研究進(jìn)展。

1 肝膽管結(jié)石病的診治要點(diǎn)

1.1 結(jié)石分布

肝膽管結(jié)石病的結(jié)石分布具有多樣化特點(diǎn)，可分布于任何肝段或肝葉。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)閱片，術(shù)中應(yīng)徹底探查，以免殘留結(jié)石。對(duì)于分布于二級(jí)及以上膽管內(nèi)的結(jié)石，以解剖性肝切除為主要手術(shù)方式。解剖性肝切除既能完全祛除包含結(jié)石的正?；蛭s肝臟，又能祛除炎癥膽管，防止癌變，也能切除狹窄的肝段膽管，即可同時(shí)達(dá)到祛除病灶、取盡結(jié)石、解除狹窄和防治復(fù)發(fā)的目的[2-3]。對(duì)于一級(jí)膽管即左右肝管及其匯合部的結(jié)石，則以取石為主。

1.2 肝臟萎縮

肝膽管結(jié)石病的病變區(qū)域往往表現(xiàn)出肝臟萎縮、纖維化等病理改變，導(dǎo)致肝臟出現(xiàn)萎縮-肥大綜合征。萎縮的肝組織不僅失去相應(yīng)的肝功能，而且容易發(fā)生癌變，故應(yīng)將其切除，以解剖性肝切除為主。肥大的肝組織代償了萎縮肝組織的肝功能，因此切除萎縮的肝組織并不會(huì)給患者的肝功能造成太大影響。筆者曾遇到2例肝膽管結(jié)石病導(dǎo)致次全肝萎縮伴有尾狀葉肥大的患者，予以保留尾狀葉的次全肝切除，患者術(shù)后痊愈[4]。但是萎縮-肥大綜合征會(huì)使肝臟嚴(yán)重變形和旋轉(zhuǎn)，造成解剖結(jié)構(gòu)異常，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖，避免損傷剩余肝臟的流入道和流出道。

1.3 膽管狹窄

肝膽管結(jié)石病往往伴有膽管狹窄，并且膽管狹窄的分布同樣具有多樣化特點(diǎn)，可分布于一級(jí)及以上膽管的任何位置。膽管狹窄會(huì)引起膽流不暢-膽管炎-結(jié)石形成，而膽管炎和結(jié)石又會(huì)加重膽管狹窄，形成惡性循環(huán)，因此膽管狹窄必須解除。解剖性肝切除可一并切除膽管狹窄，尤其是二級(jí)及以上膽管狹窄。一級(jí)膽管狹窄即肝門部膽管狹窄的解除還為觀察結(jié)石和取出結(jié)石提供了通道，應(yīng)予以膽管狹窄切開成型聯(lián)合膽管空腸R-Y吻合術(shù)。在此強(qiáng)調(diào)，膽管空腸R-Y吻合術(shù)一定要建立在膽管狹窄已解除的前提下，否則患者術(shù)后會(huì)反復(fù)發(fā)作膽管炎并出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.4 Oddi括約肌功能

Oddi括約肌松弛會(huì)引起膽腸反流，誘發(fā)膽管炎的發(fā)生，導(dǎo)致結(jié)石形成，并可繼發(fā)肝膿腫、肝硬化和膽管癌變等。有研究發(fā)現(xiàn)有10%～50%的肝膽管結(jié)石病患者存在Oddi括約肌松弛，這類患者在結(jié)石清除后的結(jié)石復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率均明顯高于無(wú)Oddi括約肌松弛患者，行膽腸吻合術(shù)可明顯降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率[5-6]。這也是筆者反對(duì)內(nèi)鏡（ERCP）下行Oddi括約肌切開取石來(lái)治療膽道結(jié)石的重要原因。羅馬標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)估Oddi括約肌功能的重要方法，但其不適合用于評(píng)估肝膽管結(jié)石病患者的Oddi括約肌功能[7]。參考以往文獻(xiàn)報(bào)道的在肝內(nèi)膽管結(jié)石診治中采用術(shù)中膽道鏡評(píng)判Oddi括約肌功能的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6，8]，筆者團(tuán)隊(duì)融入了術(shù)前影像學(xué)檢查手段，制訂了Oddi括約肌松弛的判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)檢查（CT）在排除內(nèi)瘺和感染的前提下可顯示肝內(nèi)外膽管積氣；術(shù)中膽道鏡可順利通過(guò)Oddi括約肌直接進(jìn)入十二指腸或觀察到十二指腸黏膜以及Oddi括約肌狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)檢查（MRCP或膽管造影）顯示膽總管的十二指腸壁內(nèi)段狹窄；術(shù)中膽道鏡進(jìn)入膽總管末端無(wú)法進(jìn)一步觀察Oddi括約肌[5]。這一Oddi括約肌松弛和狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中膽道鏡來(lái)綜合判斷，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可更加準(zhǔn)確地判斷Oddi括約肌的功能，并且簡(jiǎn)便安全。

1.5 肝儲(chǔ)備功能

雖然解剖性肝切除治療肝膽管結(jié)石病比較徹底，但是患者能否耐受大范圍的肝切除，即殘肝功能是否足夠代償也是臨床醫(yī)師所面臨的問(wèn)題，術(shù)前應(yīng)予以充分評(píng)估，尤其是對(duì)于結(jié)石分布廣泛的彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石。如果患者不能耐受對(duì)所有病變肝段行解剖性肝切除，可在保證殘肝功能足夠代償?shù)那疤嵯虑谐p嚴(yán)重的肝段，其余病變肝段予以膽道鏡取石，但此類患者的結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率較高[5，9]。由于經(jīng)濟(jì)和肝源等限制因素，肝移植術(shù)主要適用于肝膽管結(jié)石病繼發(fā)肝硬化失代償或全肝彌漫性肝膽管結(jié)石病合并反復(fù)發(fā)作的膽管炎經(jīng)多次手術(shù)無(wú)法根治者。目前，國(guó)際上通用的肝臟切除安全限量的決策體系主要由蘇黎世大學(xué)和東京大學(xué)制訂[10-12]。蘇黎世大學(xué)綜合肝實(shí)質(zhì)病理狀態(tài)、Child評(píng)分、門靜脈高壓癥等參數(shù)推斷患者的肝臟儲(chǔ)備功能狀況及相應(yīng)的肝臟切除安全限量。肝臟切除安全限量是以預(yù)留肝臟體積所占患者自身肝臟體積比值設(shè)定，具有可量化性。日本東京大學(xué)主要根據(jù)腹腔積液、膽紅素水平及吲哚氰藍(lán)綠試驗(yàn)（ICG）R15三個(gè)參數(shù)，確立了肝臟儲(chǔ)備功能的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并基于不同層級(jí)肝臟儲(chǔ)備功能狀態(tài)，推測(cè)其可耐受的肝段切除數(shù)量。但對(duì)于單純以膽紅素水平、腹腔積液替代Child評(píng)分來(lái)評(píng)定肝臟儲(chǔ)備功能的可靠性尚存爭(zhēng)議；且不同肝段的體積和功能在生理和病理狀態(tài)下均存在顯著變異，例如肝內(nèi)膽管結(jié)石患者往往存在萎縮-增生綜合征，以肝切除術(shù)式和可切除肝段數(shù)量來(lái)表征肝臟切除安全限量是不準(zhǔn)確的。因此，筆者推薦參考蘇黎世大學(xué)制訂的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估肝臟切除安全限量。

2 肝膽管結(jié)石病的臨床分型

2.1 Nakayama分型

1982年Nakayama提出的分型對(duì)結(jié)石性質(zhì)、結(jié)石分布、膽管狹窄的位置和程度、膽管擴(kuò)張的位置和程度、膽囊有無(wú)結(jié)石、膽囊是否已切除、十二指腸乳頭是否狹窄和既往膽道手術(shù)史分別予以英文編碼[13]。此分型有助于對(duì)肝膽管結(jié)石病病變的認(rèn)識(shí)，有助于術(shù)前進(jìn)行完善的病變?cè)u(píng)估，有助于手術(shù)記錄描述的規(guī)范化，有助于病史資料的整理和利用。

2.2 Tsunoda分型

1985年Tsunoda以取盡結(jié)石和通暢引流為治療目標(biāo)，對(duì)二級(jí)及以上肝內(nèi)膽管分支的結(jié)石進(jìn)行分型，將合并膽總管結(jié)石的患者歸為繼發(fā)性，將不合并膽總管結(jié)石的患者歸為原發(fā)性[14]。根據(jù)膽管是否擴(kuò)張將繼發(fā)性再分為Ⅰ型（無(wú)擴(kuò)張）和Ⅱ型（擴(kuò)張），此兩型建議行膽總管切開取石，若合并膽總管末端狹窄可聯(lián)合行十二指腸乳頭整形或膽腸吻合。根據(jù)結(jié)石分布將原發(fā)性再分為Ⅲ型（分布于單葉，建議行肝切除）和Ⅳ型（分布于雙葉，建議行膽管取石聯(lián)合大范圍的膽腸吻合）。在該分型指導(dǎo)下，手術(shù)患者的結(jié)石殘留率約為36.4%，生活質(zhì)量?jī)?yōu)良率約為84.0%。此分型注重膽道引流，是第一個(gè)能夠指導(dǎo)手術(shù)方案制定的解剖學(xué)分型。

2.3 日本肝膽管病研究組分型

2001年日本肝膽管病研究組根據(jù)患者的臨床癥狀的嚴(yán)重程度將肝膽管結(jié)石病分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)無(wú)癥狀；Ⅱ級(jí)僅表現(xiàn)為腹痛；Ⅲ級(jí)表現(xiàn)為一過(guò)性的黃疸或膽管炎；Ⅳ級(jí)表現(xiàn)為持續(xù)性的黃疸、化膿性膽管炎或合并膽管癌變[15]。此分型注重臨床癥狀，有助于行相應(yīng)的對(duì)癥支持治療等術(shù)前準(zhǔn)備，提高手術(shù)安全性。

2.4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)分型

2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)膽道外科學(xué)組以規(guī)則性肝切除作為治療肝膽管結(jié)石病的主流術(shù)式為原則，根據(jù)結(jié)石、肝萎縮或纖維化的分布范圍將肝內(nèi)膽管結(jié)石分為區(qū)域型和彌漫型[1]。區(qū)域型（Ⅰ型）：病變分布于一個(gè)或幾個(gè)肝段，建議行規(guī)則性肝切除。彌漫型（Ⅱ型）：結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉，再根據(jù)肝實(shí)質(zhì)病變情況分為Ⅱa型（不伴有明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，建議行膽管取石，必要時(shí)聯(lián)合行膽管修復(fù)重建和皮下盲襻）、Ⅱb型（伴有區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，建議行肝段切除聯(lián)合膽管取石，必要時(shí)聯(lián)合行膽管修復(fù)重建和皮下盲襻）、Ⅱc型（伴有肝實(shí)質(zhì)廣泛性纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門脈高壓，建議膽管取石聯(lián)合門脈減壓術(shù)，必要時(shí)聯(lián)合行膽管修復(fù)重建和皮下盲襻，或行肝移植術(shù)）。并依據(jù)合并膽總管結(jié)石設(shè)立附加型（E型），再根據(jù)Oddi括約肌功能狀態(tài)分為Ea型（Oddi括約肌正常，建議膽管取石）、Eb型（Oddi括約肌松弛，建議膽管取石聯(lián)合膽腸吻合）、Ec型（Oddi括約肌狹窄，建議膽管取石聯(lián)合膽腸吻合）。在該分型指導(dǎo)下手術(shù)患者的結(jié)石殘留率為19.1%[2]。此分型注重祛除病灶并納入了Oddi括約肌功能狀態(tài)的評(píng)估，對(duì)手術(shù)規(guī)劃有具體的指導(dǎo)作用。

2.5 LHO分型

2023年筆者團(tuán)隊(duì)根據(jù)“祛除病灶，取盡結(jié)石，解除狹窄，通暢引流”的治療原則，基于治療的關(guān)鍵點(diǎn)提出了肝膽管結(jié)石病的最新分型-LHO分型[5]。L分型：L0型指肝段膽管無(wú)明顯結(jié)石且肝實(shí)質(zhì)無(wú)明顯萎縮；L1型指肝段膽管有明顯結(jié)石和（或）肝實(shí)質(zhì)有明顯萎縮，對(duì)所有病變肝段行解剖性肝切除未超出肝臟安全可切除限量，此型患者建議對(duì)所有病變肝段行解剖性肝段切除；L2型指肝段膽管有明顯結(jié)石和（或）肝實(shí)質(zhì)有明顯萎縮，對(duì)所有病變肝段行解剖性肝切除將超出肝臟安全可切除限量。此型患者建議行姑息性取石聯(lián)合部分病變肝段解剖性切除，或行肝移植。H分型：H0型指肝門膽管既無(wú)結(jié)石又無(wú)狹窄；H1型指肝門膽管有結(jié)石但無(wú)狹窄，建議行肝門膽管取石；H2型指肝門膽管既有結(jié)石又有狹窄，建議行肝門膽管狹窄切開取石、狹窄膽管整形聯(lián)合膽腸吻合（若狹窄位于左肝管或右肝管，在患者需行半肝切除時(shí)，同側(cè)半肝切除可作為替代方式一并切除同側(cè)的肝門膽管狹窄，無(wú)需行狹窄膽管整形聯(lián)合膽腸吻合）。O分型：O0型是指Oddi括約肌舒縮正常；O1型指Oddi括約肌松弛，需行肝管空腸R-Y吻合術(shù)；O2型指Oddi括約肌狹窄，需行肝管空腸R-Y吻合術(shù)。然后，根據(jù)LxHxOx分型制訂個(gè)體化的手術(shù)方案。在該分型指導(dǎo)下，手術(shù)患者的結(jié)石殘留率降至9.6%，結(jié)石復(fù)發(fā)率降至8.0%，生活質(zhì)量?jī)?yōu)良率升至95.8%。該分型把患者的肝儲(chǔ)備功能及剩余肝體積能否耐受肝切除融合到分型中，并對(duì)肝門膽管狹窄進(jìn)行分型，對(duì)肝膽管結(jié)石病的治療要點(diǎn)進(jìn)行了全面評(píng)估，具有明確的手術(shù)指導(dǎo)作用，是一個(gè)基于治療決策的分型系統(tǒng)。

3 總結(jié)與展望

隨著對(duì)肝膽管結(jié)石病認(rèn)識(shí)的加深、影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和外科技術(shù)的進(jìn)步，肝膽管結(jié)石病的臨床分型逐步得以完善?；谂R床分型的肝膽管結(jié)石病診療策略有利于全面而精細(xì)化的術(shù)前評(píng)估，有利于合理而個(gè)體化的手術(shù)方案選擇，最終有利于該疾病診療的規(guī)范化。相信，隨著臨床分型的完善以及基于臨床分型的診療策略的推廣，肝膽管結(jié)石病的整體療效將得到極大提高。

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