基于行為改變輪理論的早期康復(fù)干預(yù)對(duì)下肢骨折術(shù)后病人的影響

張建 李曉琦 蔣芳琴 潘愛(ài)芬 張懷永

作者簡(jiǎn)介?張建，護(hù)師，碩士研究生在讀

*通訊作者?張懷永，E-mail：l4urp4pa@163.com

引用信息?張建，李曉琦，蔣芳琴，等.基于行為改變輪理論的早期康復(fù)干預(yù)對(duì)下肢骨折術(shù)后病人的影響［J］.循證護(hù)理，2024，10（11）：2046-2051.

摘要?目的：分析基于行為改變輪（BCW）理論早期康復(fù)護(hù)理策略對(duì)下肢骨折術(shù)后病人肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響。方法：選取2020年1月—2021年11月在我院行下肢骨折手術(shù)治療的83例病人作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=41）和觀察組（n=42），對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于BCW理論早期康復(fù)護(hù)理。比較兩組病人肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量狀況。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組Lysholm膝關(guān)節(jié)各維度評(píng)分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），觀察組總體健康、生理職能、社會(huì)功能、軀體疼痛及活力評(píng)分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)下肢骨折術(shù)后病人實(shí)施基于BCW理論早期康復(fù)護(hù)理能夠促進(jìn)其肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，有效緩解不良心理狀態(tài)，明顯改善生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞?行為改變輪理論；早期康復(fù)護(hù)理；下肢骨折術(shù)；功能康復(fù)；心理狀態(tài)；生活質(zhì)量

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.029

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及交通運(yùn)輸行業(yè)的飛速發(fā)展，下肢骨折發(fā)病率呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)，在臨床上較常見(jiàn)［1］。下肢骨折屬骨科常見(jiàn)疾病，病人常表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、骨骼畸形，不及時(shí)醫(yī)治可能引發(fā)殘障，對(duì)病人生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［2］。同時(shí)，因下肢出現(xiàn)骨折促使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，病人腎上腺皮質(zhì)激素升高、糖皮質(zhì)激素分泌增多，導(dǎo)致其心率、血壓異常，再加上病人對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解，促使病人易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒［3-4］。早期康復(fù)護(hù)理指通過(guò)結(jié)合病人術(shù)后實(shí)際身體狀況、手術(shù)療效等，為其制訂個(gè)體化早期康復(fù)計(jì)劃，以加快病人康復(fù)速度，促進(jìn)身體康復(fù)，現(xiàn)階段已常見(jiàn)于臨床外科領(lǐng)域［5］。Michie等［6］最早提出的行為改變輪（behavior change wheel，BCW）理論模型，能力（capacity，C）、機(jī)會(huì)（opportunity，O）、動(dòng)機(jī)（motive，M）構(gòu)成模型行為來(lái)源，屬于BCW理論模型的中心（COM-B模型），通過(guò)教育、激勵(lì)、建模、環(huán)境重建等形式強(qiáng)化病人疾病認(rèn)知水平，以進(jìn)一步改變其行為習(xí)慣，達(dá)到促進(jìn)身體健康的目的，目前BCW理論指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)已用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等多類手術(shù)病人中，效果明顯［7］。為此，本研究嘗試對(duì)下肢骨折術(shù)后病人實(shí)施基于BCW理論早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，以觀察其對(duì)病人肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料和方法

1.1?一般資料

選取2020年1月—2021年11月在我院行下肢骨折術(shù)治療的83例病人作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=41）和觀察組（n=42）。兩組病人年齡、骨折類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病人經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查，符合手術(shù)治療指征；2）病人意識(shí)清楚，可正常交流；3）病人對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并精神障礙類疾病；2）機(jī)體心、腦、腎等重要臟器存有器質(zhì)障礙性疾??；3）試驗(yàn)期間無(wú)法繼續(xù)追蹤觀察者。

1.3?方法

1.3.1?對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)護(hù)理。包括：術(shù)前指導(dǎo)病人行下肢肌肉（脛前肌、股四頭肌等）主動(dòng)收縮和關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，術(shù)后第1天指導(dǎo)病人抬高患肢約30°，使關(guān)節(jié)處于功能位，術(shù)后第2天指導(dǎo)病人行股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后第3天指導(dǎo)病人行術(shù)肢踝、背伸趾關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后第3天～第7天使用骨折治療儀治療，目的為促進(jìn)病人機(jī)體血液循環(huán)，加快傷口愈合，術(shù)后第2周護(hù)理人員幫忙或指導(dǎo)病人家屬托住病人術(shù)肢踝關(guān)節(jié)，利用助力直腿抬高，關(guān)節(jié)恢復(fù)機(jī)（CPM）逐漸增加度數(shù)，指導(dǎo)病人行術(shù)肢關(guān)節(jié)無(wú)痛范圍內(nèi)鍛煉等。

1.3.2?觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于BCW理論早期康復(fù)護(hù)理。具體如下。

1.3.2.1?成立基于BCW理論的早期康復(fù)護(hù)理小組

組員包括關(guān)節(jié)外科醫(yī)生1名、康復(fù)治療師1名及關(guān)節(jié)外科?？谱o(hù)士2名，專科護(hù)士需臨床骨科護(hù)齡≥5年，病人入院后，全體小組成員共同商定，從教育、說(shuō)服、激勵(lì)、強(qiáng)制、培訓(xùn)、環(huán)境重建、建模7個(gè)層面考慮并制訂基于BCW理論的早期康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。

1.3.2.2?制訂基于BCW理論的早期康復(fù)護(hù)理計(jì)劃

基于BCW理論模型形成下肢骨折病人早期康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，見(jiàn)表２。通過(guò)教育、說(shuō)服、建模干預(yù)，幫助病人糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，建立正確下肢骨折疾病認(rèn)知；通過(guò)教育、培訓(xùn)干預(yù)，提高病人治療護(hù)理依從性、積極性，使病人積極主動(dòng)并正確地報(bào)告自身心理狀態(tài)及健康訴求，掌握疾病知識(shí)（發(fā)病機(jī)制、注意事項(xiàng)、預(yù)后等）、手術(shù)具體方案、術(shù)前準(zhǔn)備工作、術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥方法以及正確行肢體康復(fù)鍛煉的能力；通過(guò)限制、環(huán)境重建及建模干預(yù)，強(qiáng)化病人與醫(yī)護(hù)人員、同伴間的溝通，為病人贏得向醫(yī)護(hù)人員、同伴汲取下肢骨折疾病相關(guān)知識(shí)及幫助的機(jī)會(huì)。

1.4?觀察指標(biāo)

本研究對(duì)病人肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)。測(cè)評(píng)時(shí)間為肢體運(yùn)動(dòng)病人術(shù)后轉(zhuǎn)入病房當(dāng)日（干預(yù)前）和病人出院當(dāng)日（干預(yù)后）。評(píng)估方法：由責(zé)任護(hù)士采用問(wèn)卷星與紙質(zhì)打印量表結(jié)合的方式，在病人家屬協(xié)同下，指導(dǎo)病人完成對(duì)應(yīng)量表的評(píng)定，并最終記錄數(shù)據(jù)，完成數(shù)據(jù)整理。

1.4.1?肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)評(píng)估

采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表［8］評(píng)估兩組病人肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)狀況，包括8個(gè)項(xiàng)目，跛行：“無(wú)”計(jì)5分，“輕度或間歇跛行”計(jì)3分，“嚴(yán)重或持續(xù)跛行”計(jì)0分；腫脹：“無(wú)”計(jì)10分，“過(guò)度用力后腫脹”計(jì)6分，“平時(shí)用力后”計(jì)2分，“持續(xù)腫脹”計(jì)0分；支持：“無(wú)”計(jì)5分，“手杖或拐杖”計(jì)2分，“不能負(fù)重”計(jì)0分；上樓：“無(wú)問(wèn)題”計(jì)10分，“輕度減弱”計(jì)6分，“每一步都困難”計(jì)2分，“不能上樓”計(jì)0分；絞鎖：“無(wú)絞鎖或卡感”計(jì)15分，“有絞鎖但無(wú)卡感”計(jì)10分，“絞鎖偶然”計(jì)6分，“絞鎖經(jīng)?！庇?jì)2分，“體檢時(shí)絞鎖”計(jì)0分；下蹲：“無(wú)問(wèn)題”計(jì)5分，“輕度減弱”計(jì)4分，“不大于90度”計(jì)2分，“不能下蹲”計(jì)0分；不穩(wěn)定：“從無(wú)打軟”計(jì)25分，“運(yùn)動(dòng)或費(fèi)力時(shí)偶有打軟”計(jì)20分，“運(yùn)動(dòng)或費(fèi)力時(shí)常有打軟”計(jì)15分，“日常生活偶有計(jì)10分，“日常生活常發(fā)計(jì)5分，“每一步計(jì)0分；疼痛：“無(wú)計(jì)25分，“不常疼痛或用力時(shí)輕微疼痛”計(jì)20分，“用力時(shí)顯著”計(jì)15分，“步行2公里后顯”計(jì)10分，“步行2公里內(nèi)顯”計(jì)5分，“持續(xù)疼痛”計(jì)0分。

1.4.2?心理狀態(tài)評(píng)估

采用漢密爾頓焦慮量表［9］（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表［10］（Hamilton Depression Scale，HAMD）進(jìn)行評(píng)定，HAMA評(píng)分＞29分表示病人處于嚴(yán)重焦慮狀態(tài)，HAMA評(píng)分22～29分表示病人處于中度焦慮狀態(tài)，HAMA評(píng)分14～21分表示病人處于輕度焦慮狀態(tài)，HAMA評(píng)分＜14分表示病人正常。HAMD評(píng)分＞29分表示病人處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)，HAMD評(píng)分22～29分表示病人處于中度抑郁狀態(tài)，HAMD評(píng)分14～21分表示病人處于輕度抑郁狀態(tài)，HAMD評(píng)分＜14分表示病人正常。

1.4.3?生活質(zhì)量評(píng)估

采用健康狀況量表（SF-36）［11］進(jìn)行評(píng)定，該量表包括機(jī)體功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康、總體健康8個(gè)維度，SF-36評(píng)分與其生活質(zhì)量呈正相關(guān)，Cronbach′s α系數(shù)為0.922。

1.5?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分（見(jiàn)表３）

3?討論

下肢骨折病人康復(fù)速度過(guò)緩現(xiàn)象明顯，可以肯定的是病人早期身體康復(fù)鍛煉能夠促進(jìn)其患肢功能康復(fù)。下肢骨折病人身體康復(fù)期間，除輔助康復(fù)護(hù)理干預(yù)外，積極的心理疏導(dǎo)，提供正確健康教育與下肢骨折相關(guān)知識(shí)支持，幫助病人樹(shù)立肢體功能鍛煉與身體康復(fù)關(guān)聯(lián)意識(shí)，使其積極主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行身體鍛煉，有效促進(jìn)骨愈合。

3.1?基于BCW理論早期康復(fù)護(hù)理計(jì)劃對(duì)下肢骨折術(shù)后病人功能康復(fù)的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組Lysholm膝關(guān)節(jié)各維度評(píng)分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示：對(duì)下肢骨折術(shù)后病人實(shí)施基于BCW理論護(hù)理能夠促進(jìn)其肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，與謝倩倩等［12］的研究結(jié)論相似，這是因?yàn)榛贐CW理論早期康復(fù)護(hù)理策略，依據(jù)下肢骨折病人個(gè)體需求，行針對(duì)性情感支持，融入教育、培訓(xùn)等元素對(duì)病人開(kāi)展針對(duì)性疾病健康信息指導(dǎo)，有效避免了因個(gè)體認(rèn)知不足、自我效能感低下影響病人康復(fù)鍛煉的發(fā)生，與何云月［13］研究結(jié)論一致。家屬為病人的主要社會(huì)支持系統(tǒng)，其對(duì)疾病認(rèn)知及術(shù)后早期功能鍛煉的態(tài)度同樣影響了病人的決策。本研究將病人家屬納入教育對(duì)象，旨在讓病人家屬表達(dá)其對(duì)疾病及術(shù)后康復(fù)鍛煉的信念與認(rèn)知，以正向影響病人，促使病人擁有正確術(shù)后肢體鍛煉的能力［14］。同時(shí)，通過(guò)激勵(lì)、培訓(xùn)、建模手段，強(qiáng)化病人記憶力及疾病接受能力，其間不斷增強(qiáng)其鍛煉動(dòng)機(jī)與意志力，病人鍛煉主觀性提升，并聯(lián)合病人家屬督促病人完成身體康復(fù)鍛煉計(jì)劃，下肢肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及步態(tài)等鍛煉有效促進(jìn)了其肢體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)。

3.2?基于BCW理論早期康復(fù)護(hù)理計(jì)劃對(duì)下肢骨折術(shù)后病人心理狀態(tài)的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組HAMA、HAMD評(píng)分均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。提示：對(duì)下肢骨折術(shù)后病人實(shí)施基于BCW理論早期康復(fù)護(hù)理能夠有效緩解其不良心理狀態(tài)，與趙少敏［15］的研究結(jié)論相似，這是由于個(gè)體行為產(chǎn)生的三大來(lái)源為能力、動(dòng)機(jī)、機(jī)會(huì)（信息環(huán)境），本研究采用基于BCW理論早期康復(fù)護(hù)理策略是以三大來(lái)源為基礎(chǔ)，借助教育、培訓(xùn)、強(qiáng)制、環(huán)境重建元素為下肢骨折病人提供早期康復(fù)鍛煉功能指導(dǎo)，激發(fā)病人康復(fù)鍛煉的主觀參與性，提升其功能鍛煉認(rèn)知水平，病人鍛煉積極性提高，有效排解了焦慮、抑郁等不良情緒，并能自發(fā)自主參與早期康復(fù)鍛煉，通過(guò)建模（確認(rèn)自身能成為他人的榜樣）手段強(qiáng)化病人的自我效能感，并鼓勵(lì)病人提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員，康復(fù)治療師及時(shí)解答病人，同時(shí)開(kāi)展的針對(duì)性疼痛教育能夠幫助病人樹(shù)立正確管理疼痛意識(shí)，有效避免了因疼痛引發(fā)不良心理反應(yīng)。

3.3?基于BCW理論早期康復(fù)護(hù)理計(jì)劃對(duì)下肢骨折術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組生理職能、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能及總體健康評(píng)分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示：對(duì)下肢骨折術(shù)后病人實(shí)施基于BCW理論早期康復(fù)護(hù)理可明顯改善其生活質(zhì)量，與李福霞等［16］的研究結(jié)論相似，這是因?yàn)榛贐CW理論護(hù)理干預(yù)，通過(guò)了解病人當(dāng)前心理及行為狀態(tài)，進(jìn)行個(gè)性化心理及教育干預(yù)，可提高病人疾病相關(guān)認(rèn)知，喚醒其行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)［17］。以激勵(lì)、強(qiáng)制、建模等干預(yù)增強(qiáng)病人“自我承諾-強(qiáng)化管理”的意愿［18］。以目標(biāo)設(shè)定等干預(yù)不斷進(jìn)行行為積累，持續(xù)至質(zhì)變，幫助病人固化養(yǎng)成健康行為［19］。本研究中，基于BCW理論早期康復(fù)護(hù)理策略注重培養(yǎng)下肢骨折病人主動(dòng)、積極及規(guī)律訓(xùn)練的意識(shí)，激發(fā)其康復(fù)鍛煉動(dòng)機(jī)，樹(shù)立下肢骨折術(shù)后身體康復(fù)正確認(rèn)知，從多方面（精神、行為等）出發(fā)肯定病人肢體鍛煉的必要性、重要性，強(qiáng)化其身體鍛煉主觀積極意識(shí)，幫助病人建立良好康復(fù)行為及習(xí)慣，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)下肢骨折術(shù)后病人實(shí)施基于BCW理論早期康復(fù)護(hù)理能夠促進(jìn)其功能康復(fù)，有效緩解不良心理狀態(tài)，明顯改善生活質(zhì)量。

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［16］ 李福霞，申洪昌，秦珂，等.癌痛患者基于BCW理論健康教育模式應(yīng)用研究［J］.中華腫瘤防治雜志，2018，25（7）：518-523.

［17］ 尹琳，胥清華，杜丹.基于行為改變理論的干預(yù)模式對(duì)PCI術(shù)后患者自我管理行為和健康素養(yǎng)的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2020，26（2）：256-260.

［18］?CLARKE A L，JHAMB M，BENNETT P N.Barriers and facilitators for engagement and implementation of exercise in end-stage kidney disease：future theory-based interventions using the Behavior Change Wheel［J］.Seminars in Dialysis，2019，32（4）：308-319.

［19］ 楊懷洪，譚月.基于行為改變理論的健康教育在支氣管哮喘患者中的應(yīng)用研究［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2022，28（7）：948-953.

（收稿日期：2023-06-25；修回日期：2024-03-15）

（本文編輯薛佳）