ICU信息化平臺(tái)支持下基于FMEA護(hù)理管理預(yù)防CLABSI的實(shí)證研究

馮燦 丁根 楊詠梅 梅俊杰

基金項(xiàng)目?湖南省衛(wèi)生健康委2022年度科研項(xiàng)目，編號(hào)：202214013097

作者簡(jiǎn)介?馮燦，副主任護(hù)師，本科

*通訊作者?楊詠梅，E-mail：1509220361@qq.com

引用信息?馮燦，丁根，楊詠梅，等.ICU信息化平臺(tái)支持下基于FMEA護(hù)理管理預(yù)防CLABSI的實(shí)證研究［J］.循證護(hù)理，2024，10（11）：2039-2042.

摘要?目的：探討重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）信息化平臺(tái)支持下基于失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）護(hù)理管理預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）的效果。方法：回顧性選取2020年7月1日—2021年6月1日我院急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）住院的219例行中心靜脈置管（CVC）的病人為對(duì)照組，采用常規(guī)護(hù)理管理，選取2021年7月1日—2022年6月1日我院EICU住院的209例行CVC的病人為觀察組，采用ICU信息化平臺(tái)下基于FMEA護(hù)理管理，觀察兩組護(hù)士CVC知識(shí)掌握情況、CVC相關(guān)情況以及環(huán)境、物體表面樣本監(jiān)測(cè)合格率。結(jié)果：觀察組護(hù)士知識(shí)、行為評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組置管使用總?cè)諗?shù)少于對(duì)照組，CLABSI發(fā)生率低于對(duì)照組，CLABSI發(fā)生次數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05），兩組導(dǎo)管留置時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組環(huán)境、物體表面樣本監(jiān)測(cè)合格率均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：ICU信息化平臺(tái)支持下實(shí)施基于FMEA護(hù)理管理效果明顯，其用于CVC管理中可提高護(hù)士CVC相關(guān)知識(shí)掌握情況，提高環(huán)境、物體表面樣本監(jiān)測(cè)合格率，有效預(yù)防病人CLABSI的發(fā)生。

關(guān)鍵詞?ICU信息化平臺(tái)；失效模式與效應(yīng)分析法；中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染；環(huán)境監(jiān)測(cè)

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.027

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，中心靜脈置管（CVC）已逐漸取代外周靜脈導(dǎo)管被廣泛應(yīng)用于急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）中心靜脈壓力監(jiān)測(cè)和全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，并已成為危重病人不可或缺的治療和搶救手段［1］。但其伴隨而來(lái)的并發(fā)癥也越來(lái)越突出，其中尤以中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）最為嚴(yán)重，但感染也并不局限于某一種因素，其不僅與病人自身免疫力和疾病類型有關(guān)，還受醫(yī)務(wù)人員感染防控知識(shí)、行為水平的影響，其間病人自身因素是不可控因素，但醫(yī)務(wù)人員對(duì)CLABSI的知識(shí)水平、控制理念和行為規(guī)范是可控因素［2-3］。因此，如何將醫(yī)院感染管理向精準(zhǔn)化感控模式轉(zhuǎn)變，利用現(xiàn)有感染監(jiān)測(cè)資源，以最低成本來(lái)實(shí)現(xiàn)控制感染最大有效性尤為重要。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法能夠結(jié)合臨床實(shí)際工作情況，明確感染防控工作重點(diǎn)，是識(shí)別和降低醫(yī)院感染潛在風(fēng)險(xiǎn)的最佳方法［4］。失效模式與效應(yīng)分析法（failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA）是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)組織技術(shù)委員會(huì)為醫(yī)療工作中的高風(fēng)險(xiǎn)程序推薦的一種前瞻性分析手段［5］。本研究采用重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）信息化平臺(tái)下基于FMEA護(hù)理管理對(duì)構(gòu)建CLABSI風(fēng)險(xiǎn)管理體系，明確風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容，并借助ICU系統(tǒng)信息化預(yù)警平臺(tái)，采取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防控措施，以期取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

回顧性選取2020年7月1日—2021年6月1日我院急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）住院的219例行CVC的病人為對(duì)照組，選取2021年7月1日—2022年6月1日我院EICU住院的209例行CVC的病人為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）病人均采用頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈等CVC建立血管通路；3）置管前血培養(yǎng)陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡＜18歲；2）入院時(shí)病人已有全身或局部感染；3）非本置管的病人。對(duì)照組中，男127例，女92例；年齡為23～64（49.78±5.86）歲；急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE）Ⅱ評(píng)分為14～21（17.52±1.43）分。觀察組中，男124例，女85例；年齡為24～65歲（50.21±5.92）歲；APACHE Ⅱ評(píng)分為14～21（17.63±1.41）分。兩組病人、年齡、性別等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究病人、家屬簽署知情同意書，經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批號(hào)為202108002。

1.2?研究方法

1.2.1?對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理管理。1）及時(shí)檢查病人導(dǎo)管，定期更換敷料；清潔導(dǎo)管連接口，在進(jìn)行藥物注射前應(yīng)消毒，如果發(fā)現(xiàn)存在血液污染則立即更換。2）如果置管過(guò)程中不能保持無(wú)菌操作，則需在48 h內(nèi)將其盡快取出，并視情況重新插管。3）洗澡時(shí)，注意導(dǎo)管的保護(hù)，不要把其放在水中。4）在進(jìn)行血液制品或脂肪乳輸注后24 h內(nèi)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行輸液管道更換，并以生理鹽水進(jìn)行沖洗，以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。5）評(píng)估是否需要每天保留導(dǎo)管，并在不需要時(shí)盡快拔出。6）質(zhì)控檢查：每天白班下班前，護(hù)士對(duì)所管床位進(jìn)行健康教育、護(hù)理措施等質(zhì)控檢查，將存在的問(wèn)題記錄在記錄本中，自行學(xué)習(xí)改進(jìn)。

1.2.2?觀察組

采用ICU信息化平臺(tái)支持下基于FMEA護(hù)理管理。1）組建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組。該團(tuán)隊(duì)由感染科的專職人員、ICU感染工作醫(yī)護(hù)人員和信息部工程師共15名組成，入組后指派專職人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組成員進(jìn)行FMEA相關(guān)知識(shí)的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，完畢后由組員對(duì)ICU內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容講解，使其熟知風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容。2）措施識(shí)別。小組成員通過(guò)文獻(xiàn)檢索和頭腦風(fēng)暴，共同討論識(shí)別ICU中CLABSI潛在風(fēng)險(xiǎn)因素（環(huán)境、手衛(wèi)生、消毒液、醫(yī)療器材）。3）分析與評(píng)估。共有15名團(tuán)隊(duì)成員和ICU醫(yī)務(wù)人員填寫措施優(yōu)先級(jí)FMEA風(fēng)險(xiǎn)矩陣量表［6］，該量表分為嚴(yán)重程度（S）、頻率（O）、檢測(cè)（D）3個(gè)部分，S評(píng)分是指失效模式造成的失效后果程度，分為5個(gè)等級(jí)：極高（9分或10分）、高（7分或8分）、低（4分～6分）、差（2分或3分）和極低（1分）；O評(píng)分指失效模式發(fā)生概率，分為7個(gè)級(jí)別，即極高（10分）、非常高（8分或9分）、高（6分或7分）、中等（4分或5分）、低（3分）、極低（2分）和低（1分）；D評(píng)分是失效模式在測(cè)量下所展示的有效性，分為5個(gè)級(jí)別：極低（9分或10分）、低（7分或8分）、中（5分或6分）、高（2分～4分）和極高（1分）。4）評(píng)價(jià)。收集評(píng)估問(wèn)卷，計(jì)算S、O、D評(píng)分，并基于FMEA風(fēng)險(xiǎn)矩陣確定措施優(yōu)先級(jí)，H級(jí)：高風(fēng)險(xiǎn)，必須采取措施；M級(jí)：中風(fēng)險(xiǎn)，需要采取措施；L級(jí)：低風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)需采取任何行動(dòng)。5）措施控制。小組進(jìn)行分析討論，根據(jù)優(yōu)先級(jí)選擇風(fēng)險(xiǎn)措施進(jìn)行干預(yù)；質(zhì)量控制中實(shí)行三級(jí)管理制度；以風(fēng)險(xiǎn)措施分析結(jié)果為培訓(xùn)材料對(duì)小組進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)其對(duì)CVC風(fēng)險(xiǎn)、行動(dòng)優(yōu)先級(jí)別的熟悉度，提高防控意識(shí)；定期進(jìn)行環(huán)境、物體表面樣本監(jiān)測(cè)，減少外在風(fēng)險(xiǎn)。6）建立信息化平臺(tái)。聯(lián)合醫(yī)院感染科的藍(lán)蜻蜓信息平臺(tái)和PDA移動(dòng)護(hù)士工作站系統(tǒng)推送風(fēng)險(xiǎn)防控優(yōu)先措施信息，主要從靜脈置管的前、中、后3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行警示對(duì)話框和優(yōu)先措施的預(yù)警實(shí)施，第1步：將深靜脈置管醫(yī)囑視為觸發(fā)點(diǎn)，醫(yī)生工作站界面將彈出提醒對(duì)話框，提醒執(zhí)行者對(duì)置管前進(jìn)行4項(xiàng)評(píng)估，只有完成評(píng)估后才可完成此醫(yī)囑的提交。第2步：置管中后，管床護(hù)士在床邊使用PDA移動(dòng)護(hù)士工作站實(shí)時(shí)掃描腕帶、輸液碼，系統(tǒng)將在此時(shí)彈出對(duì)話框，于護(hù)士PDA終端推送置管中（5項(xiàng)）、置管后（11項(xiàng)）優(yōu)先級(jí)預(yù)警措施，措施落實(shí)后將同步傳輸?shù)教釤糇o(hù)士工作站的專用模塊。第3步：提燈護(hù)士工作站配備專門用于收集病人術(shù)前、中、后各種信息及預(yù)防措施落實(shí)情況的模塊，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)聚合，從而對(duì)FMEA過(guò)程中的失敗環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，針對(duì)其失敗原因和后果重新制定相應(yīng)措施。

1.3?觀察指標(biāo)

1.3.1?護(hù)士CVC知識(shí)掌握情況

采用ICU護(hù)士預(yù)防CLABSI知識(shí)與行為問(wèn)卷［7］評(píng)估兩組護(hù)士知識(shí)掌握情況，該量表包括知識(shí)（18～90分）和行為（11～55分）2個(gè)維度，評(píng)分越高越好。兩組護(hù)士各61人。

1.3.2?CLABSI相關(guān)情況

統(tǒng)計(jì)兩組CLABSI發(fā)生率、發(fā)生次數(shù)、置管使用總?cè)諗?shù)及導(dǎo)管留置時(shí)間。CLABSI發(fā)生：有CVC史，插管時(shí)間在24 h以上，發(fā)熱伴或不伴寒戰(zhàn)，體溫>38.5 ℃，其他部位感染除外；導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，拔管后體溫恢復(fù)正常；導(dǎo)管和血液培養(yǎng)細(xì)菌相同［8］。CLABSI發(fā)生率=（CLABSI發(fā)生例數(shù)/同期病人血管內(nèi)導(dǎo)管留置總天數(shù)）×100%。

1.3.3?環(huán)境、物體表面樣本監(jiān)測(cè)合格率

統(tǒng)計(jì)兩組手衛(wèi)生、使用中消毒液、中度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材、Ⅱ類環(huán)境以及消毒內(nèi)鏡的監(jiān)測(cè)合格率。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人核對(duì)后錄入，采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料用例數(shù)、百分比（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?護(hù)士CVC知識(shí)掌握情況（見(jiàn)表1）

2.3?環(huán)境、物體表面樣本監(jiān)測(cè)合格情況（見(jiàn)表3）

3?討論

CVC可進(jìn)行長(zhǎng)期輸液、腸外營(yíng)養(yǎng)、藥物治療，是ICU、大手術(shù)和危重病人治療不可或缺的手段，該方法主要經(jīng)皮膚刺入相應(yīng)靜脈，使得各種導(dǎo)管能夠間歇性地通向中央靜脈，從而利用所測(cè)得的各種生物參數(shù)，為臨床治療提供便捷途徑［9-10］。中心靜脈穿刺是一種侵入性操作，導(dǎo)管與外界一樣是血管內(nèi)異物，再加上留置時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管表面形成一層松散的纖維蛋白鞘，促使病原微生物逃避宿主吞噬細(xì)胞，從而沿著導(dǎo)管表面?zhèn)鞑?，增加人體感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致CLABSI發(fā)生率增加，這嚴(yán)重影響病人的病情并增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［11-12］。因此，對(duì)CLABSI的臨床預(yù)防具有重要意義。

目前，CLABSI的干預(yù)可按照《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》［13］進(jìn)行，但在臨床實(shí)踐中，尤其是在EICU危重病人中，其發(fā)病率仍然很高。因此，如何改善EICU危重病人CLABSI疾病進(jìn)展情況尤為重要。研究顯示，通過(guò)對(duì)CVC病人風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，可進(jìn)行有針對(duì)性的防控，促使資源的合理利用［14］。FMEA是現(xiàn)代管理的重要組成部分，可利用所觀察到的極端異常情況和缺陷現(xiàn)象，預(yù)測(cè)事件進(jìn)展途中所發(fā)生的相關(guān)不安全風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)空范圍和危害程度，并提出有效的預(yù)防措施，減少不良事件的發(fā)生［15］。紀(jì)風(fēng)兵等［16］將FMEA用于神經(jīng)內(nèi)科病人管理中顯示，經(jīng)干預(yù)后病人導(dǎo)管留置時(shí)間明顯縮短。而本研究觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間雖略低于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與病人及其家屬文化水平差異、導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)差異有關(guān)，因此，還需加強(qiáng)對(duì)病人及其家屬導(dǎo)管培訓(xùn)環(huán)節(jié)的管理。同時(shí)，本研究加強(qiáng)血流感染的管理，將ICU信息化平臺(tái)貫穿于整個(gè)干預(yù)期間發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，觀察組置管使用總?cè)諗?shù)、CLABSI發(fā)生次數(shù)更少，CLABSI發(fā)生率更低，表明ICU信息化平臺(tái)下基于FMEA的護(hù)理管理可在不增加導(dǎo)管留置時(shí)間的同時(shí)有效降低EICU病人CVC相關(guān)性感染情況。分析原因?yàn)楸痉桨妇哂休^高預(yù)警性，其先通過(guò)小組成員共同對(duì)護(hù)理過(guò)程中所遇到的置管相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析，而后以頭腦風(fēng)暴的形式協(xié)同制定CVC危險(xiǎn)因素問(wèn)卷，并將其發(fā)放于所有工作人員共同進(jìn)行問(wèn)卷填寫，之后再根據(jù)其問(wèn)卷填寫內(nèi)容進(jìn)行CVC風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，提前識(shí)別CVC風(fēng)險(xiǎn)，列出需要優(yōu)先干預(yù)的高風(fēng)險(xiǎn)失效模式，并進(jìn)行原因分析，在此期間護(hù)士可熟練掌握導(dǎo)管留置指征，以最大限度地對(duì)CVC薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行相應(yīng)防控，降低CLABSI發(fā)生率［17-18］。同時(shí)借助ICU信息化平臺(tái)對(duì)CVC前、中、后3個(gè)重要環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)警優(yōu)先級(jí)評(píng)估，促使護(hù)理人員更好地進(jìn)行預(yù)警干預(yù)，確保CVC的正確實(shí)施，進(jìn)一步降低CLABSI日感染率。

此外，也有研究表明，無(wú)菌操作不規(guī)范，護(hù)理人員缺乏醫(yī)院感染知識(shí)是導(dǎo)致導(dǎo)管術(shù)后CLABSI發(fā)生率增加的重要原因［19］。通過(guò)ICU信息化平臺(tái)下基于FMEA護(hù)理管理對(duì)護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)，本結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士知識(shí)和行為評(píng)分、環(huán)境、物體表面樣本監(jiān)測(cè)合格率均較對(duì)照組高，這與蔡玲等［20］的研究結(jié)果相符，提示該管理對(duì)提高護(hù)士CVC維護(hù)相關(guān)知識(shí)具有促進(jìn)作用，可有效提高環(huán)境、物體表面樣本監(jiān)測(cè)合格率。分析原因在于本研究對(duì)護(hù)士進(jìn)行CVC預(yù)警管理培訓(xùn)，增強(qiáng)其預(yù)警知識(shí)，提高預(yù)警意識(shí)，以促進(jìn)建立積極、良好的行為態(tài)度，從而有意識(shí)地外化為行為，并由感染科專職人員定期對(duì)ICU所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行監(jiān)督檢查，不定期抽查防控措施執(zhí)行情況，促使醫(yī)務(wù)人員互相監(jiān)督、檢查，進(jìn)而加強(qiáng)對(duì)病區(qū)環(huán)境、物體表面的監(jiān)督檢查管理［21］；同時(shí)利用ICU信息交流平臺(tái)中的提燈護(hù)士工作站將落實(shí)后的預(yù)警措施傳送至護(hù)士專用模塊，通過(guò)數(shù)據(jù)整合促使護(hù)士能夠在實(shí)施過(guò)程中不斷發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，提高護(hù)理知識(shí)，規(guī)范護(hù)理行為，進(jìn)一步規(guī)避CVC相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，ICU信息化平臺(tái)下基于FMEA的護(hù)理管理療效明顯，其用于CVC管理中可提高護(hù)士CLABSI相關(guān)知識(shí)掌握情況，提高環(huán)境、物體表面樣本監(jiān)測(cè)合格率，有效預(yù)防病人CLABSI的發(fā)生。

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（收稿日期：2023-07-27；修回日期：2024-03-15）

（本文編輯薛佳）