基于認知行為療法的心理干預(yù)在Stanford A型主動脈夾層病人中的應(yīng)用

朱瑾 張容 洪妙璇 譚雯渲 柳穎 張立力

基金項目 廣州市科技局立項項目，編號：202201011637

作者簡介 朱瑾，護士，碩士研究生在讀

通訊作者 張立力，E?mail：zhanglili_gzsmu@163.com

引用信息 朱瑾，張容，洪妙璇，等.基于認知行為療法的心理干預(yù)在Stanford A型主動脈夾層病人中的應(yīng)用[J].護理研究，2024，38（13）：2390?2395.

Application of psychological intervention? based on cognitive behavioral therapy theory in Stanford type A aortic dissection patients

ZHU Jin， ZHANG Rong， HONG Miaoxuan， TAN Wenxuan， LIU Ying， ZHANG Lili

Nursing College of Southern Medical University， Guangdong 510515 China

Corresponding Author? ZHANG Lili， E?mail： zhanglili_gzsmu@163.com

Keywords??? Stanford type A aortic dissection； cognitive behavioral therapy； psychological intervention； psychological resilience； anxiety； depression； medical coping styles

摘要? 目的：探索基于認知行為療法的心理干預(yù)對Stanford A型主動脈夾層病人心理韌性和醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式的影響。方法：選取2022年10月—2023年3月廣東省某三級甲等醫(yī)院確診并進行手術(shù)的50例Stanford A型主動脈夾層病人，隨機分為對照組和觀察組各25例。對照組給予常規(guī)護理方法，觀察組在此基礎(chǔ)上增加基于認知行為療法的現(xiàn)場和網(wǎng)絡(luò)化心理干預(yù)。干預(yù)前后采用心理韌性量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷對兩組病人進行測評。結(jié)果：共47例病人完成研究，其中觀察組23例，對照組24例。干預(yù)后，兩組心理韌性量表各維度評分高于干預(yù)前，且觀察組各維度評分高于對照組（P<0.05）；兩組焦慮、抑郁評分低于干預(yù)前，且觀察組各維度評分低于對照組（P<0.05）；在醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式方面，觀察組面對維度評分高于對照組（P<0.05），屈服、回避評分低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：基于認知行為療法的心理干預(yù)能提高Stanford A型主動脈夾層病人的心理韌性，改善其負性情緒和醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式。

關(guān)鍵詞? Stanford A型主動脈夾層；認知行為療法；心理干預(yù)；心理彈性；焦慮；抑郁；醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.024

Stanford A型主動脈夾層（Stanford type A aortic dissection，TAAD）是最復(fù)雜、最危險的心血管疾病之一，發(fā)病后48 h內(nèi)死亡率超過50%[1?2]。病人因疾病的突發(fā)性、死亡的威脅性、劇烈疼痛、高昂的醫(yī)療費用、在事件中的失控感和無助感以及對疾病認知不足導(dǎo)致的恐懼感等[3]，其生理與心理方面均遭受極大的傷害，心理韌性急劇下降，導(dǎo)致強烈的情緒反應(yīng)甚至造成創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，進而影響病人的生活質(zhì)量、疾病的治療與康復(fù)[4?5]，因此，采取必要的措施提高TAAD病人的心理韌性具有重要意義。研究表明，個體認知對心理韌性的發(fā)展具有重要作用[6]。而認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是一種通過改變不良認知，從而消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[7]。本研究擬在全面了解TAAD病人疾病進展及治療經(jīng)過的基礎(chǔ)上，制定符合TAAD發(fā)病急、病程短等特征的認知行為療法干預(yù)方案，旨在提高病人心理韌性，改善其住院期間負性情緒，提高對疾病的應(yīng)對能力，加快疾病康復(fù)。

1? 對象與方法

1.1 研究對象

選取廣東省某三級甲等醫(yī)院2022年10月—2023年3月收治的50例TAAD病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)主動脈計算機斷層掃描血管造影（CTA）診斷為TAAD；病人符合行經(jīng)胸夾層主動脈瘤切除手術(shù)指征；具備一定的知識水平，能夠自行完成或通過協(xié)助完成量表調(diào)查；自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時病情較重，無法配合研究的病人；有嚴(yán)重精神障礙；聽、說功能障礙；合并惡性腫瘤。剔除標(biāo)準(zhǔn)：在手術(shù)過程中出現(xiàn)意外而停止手術(shù)者；住院期間死亡的病人；病人因為個體原因自行退出者。根據(jù)兩均數(shù)比較的樣本量計算公式，以心理韌性量表（the Connor?Davidson Resilience Scale，CD?RISC）中文版的總分升高[8]為主要效應(yīng)值，考慮10%的樣本脫落率，計算最低樣本量為46例，擬招募50例。按照隨機數(shù)字表法分為對照組25例和觀察組25例。本研究已通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會審查（倫理號：KY?Z?2022?093?01）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

對照組進行常規(guī)護理，如觀測生命體征，術(shù)前告知病人禁止劇烈活動，術(shù)后指導(dǎo)正確咳嗽咳痰，講解日常飲食注意事項、運動鍛煉推薦方案和自我管護知識， 出院前進行健康宣教。觀察組在此基礎(chǔ)上進行基于認知行為療法的心理干預(yù)方案，具體如下。

1.2.1.1 成立干預(yù)小組

成立認知行為療法干預(yù)小組，成員由1名心理科主任醫(yī)師、1名心理科主任護師、2名心外科主任護師、1名急診科主管護師及3名碩士研究生組成。由干預(yù)小組共同制定干預(yù)方案，干預(yù)實施主要由3名研究生及相關(guān)科室管床護士進行。研究開始前，由心理科主任醫(yī)師對干預(yù)實施者進行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.1.2 現(xiàn)場干預(yù)方案（見表1）

1.2.1.3 網(wǎng)絡(luò)化認知行為心理自助療法

基于認知行為療法的作用機制構(gòu)建認知行為自助網(wǎng)站，在現(xiàn)場干預(yù)的基礎(chǔ)上貫穿網(wǎng)絡(luò)化心理自助療法，對于一些常見且普遍的負性事件，病人可通過網(wǎng)站進行心理自助，同時，該網(wǎng)站也起到認知行為療法鞏固治療的作用，實現(xiàn)干預(yù)時間和地點的靈活性。

網(wǎng)站構(gòu)建過程：1）根據(jù)前期質(zhì)性訪談了解主動脈夾層病人住院期間導(dǎo)致負性情緒的常見事件，如手術(shù)過程、治療效果、疾病預(yù)后、治療費用、社會支持等。針對上述事件制作相應(yīng)的宣教視頻。宣教視頻為動畫視頻，視頻的圖片素材來源網(wǎng)絡(luò)，文字素材來源文獻、書本及相關(guān)科室宣教資料，通過動畫軟件制作完成。2）網(wǎng)站基于Java開發(fā)語言，通過Spring Boot框架搭建，供病人進行心理自助。

網(wǎng)站解讀：該網(wǎng)站主要分為主動脈夾層疾病介紹、認知行為療法介紹以及認知行為自主療法3個模塊。前2個模塊通過視頻的形式對病人進行教育指導(dǎo)。自助療法模塊主要是流程式引導(dǎo)：點擊該模塊后根據(jù)提示選擇“引起不良情緒的事件”，如手術(shù)過程、治療效果等→通過引導(dǎo)語引出病人的自動思維→播放“該事件”對應(yīng)的健康教育視頻，糾正病人的不合理的認知→通過引導(dǎo)語引出病人觀看完視頻后的理智思維→引導(dǎo)病人重新評估引起不良情緒的事件，產(chǎn)生新的理性認知。詳見圖1。

圖1 認知行為心理自助網(wǎng)站結(jié)構(gòu)圖

若影響病人情緒的事件為“其他”，該網(wǎng)站中沒有相應(yīng)的宣教視頻，將全程通過引導(dǎo)語的方式指導(dǎo)病人進行思維轉(zhuǎn)換和認知重構(gòu)。也可預(yù)約研究人員進行現(xiàn)場心理輔導(dǎo)。

1.2.2 評價方法

由2名研究者在干預(yù)前收集研究對象的一般資料，干預(yù)前及干預(yù)后（出院前1 d）調(diào)查其心理韌性、焦慮抑郁程度及醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式。1）一般資料調(diào)查表：通過文獻回顧自行設(shè)計，包括性別、年齡、學(xué)歷、住院天數(shù)等。2）中文版心理韌性量表：由于肖楠等[9]翻譯為中文版，該量表包括堅韌、自強和樂觀3個維度，共25個條目，“從來不”至“一直如此”賦值0～4分，總分為0～100分，得分越高，受測者的心理彈性水平越好。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.91。3）醫(yī)院焦慮抑郁量表：主要用于測量綜合醫(yī)院中非精神類疾病病人的焦慮和抑郁情緒。該量表包括焦慮（7個條目）、抑郁（7個條目）2個子量表，共14個條目，采用4級評分法（0～3分）。焦慮與抑郁總分均為0～21分，2個子量表的分值劃分標(biāo)準(zhǔn)為：0～7分為無癥狀，>7～10分為癥狀可疑，>10～21分為肯定存在癥狀。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.879[10]。4）醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷：該問卷包含20個條目，分為面對、回避和屈服3個維度。該問卷采用Likert 4級評分，每個維度的得分越高，表明被試采用該種應(yīng)對方式越頻繁。該問卷各維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.69，0.60，0.76[11]。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1??? 兩組一般資料比較

項目實施期間，觀察組2例病人因新型冠狀病毒感染隔離而脫落，對照組1例病人因住院期間死亡而脫落。最終納入研究對象47例，其中觀察組23例，對照組24例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組病人干預(yù)前后心理韌性評分比較

干預(yù)前，兩組病人心理彈性量表堅韌、自強、樂觀3個維度的評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組病人心理韌性量表各維度評分均升高，且觀察組各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組病人干預(yù)前后應(yīng)對方式比較

干預(yù)前，兩組病人面對、回避、屈服評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組病人面對評分升高，回避及屈服評分降低，且觀察組的面對評分高于對照組，回避及屈服評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

3.1 TAAD病人住院期間心理韌性較低，負性情緒明顯

本研究結(jié)果顯示，TAAD病人術(shù)前的心理韌性評分處于較低水平，低于既往張容等[12]的研究中TAAD病人心理韌性得分。分析其原因可能是：本研究進行時正處于國內(nèi)新型冠狀病毒感染政策全面放開階段，新型冠狀病毒感染的社會感染面擴大，病人同時面臨主動脈夾層及新型冠狀病毒感染的沖擊，心理韌性進一步降低。此外，病人術(shù)前焦慮、抑郁評分均>11分，提示存在明顯的相關(guān)癥狀，而對照組術(shù)后雖有改善，但評分仍較高。有研究表明，31.19%的主動脈夾層術(shù)后病人存在焦慮狀態(tài)，26.30%存在抑郁狀態(tài)[13]。TAAD發(fā)病急、進展快，面對突發(fā)的、危及生命的嚴(yán)重疾病，持續(xù)的劇烈疼痛以及對疾病、手術(shù)和術(shù)后療效的認識不足將加重病人的恐懼與不安[13]；另一方面，TAAD的發(fā)病人群主要為青壯年，承擔(dān)著家庭的主要收入來源，巨大的醫(yī)療費用以及出院后能否繼續(xù)工作進一步加重病人的心理負擔(dān)[12]。同時，TAAD病人術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染、腎功能障礙、神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥 [14]，病程較長，導(dǎo)致病人的疾病康復(fù)信心減弱，自理能力和生活質(zhì)量下降，心理彈性下降，加重焦慮、抑郁的發(fā)生。

3.2 基于認知行為療法的心理干預(yù)方案能提高TAAD病人的心理韌性，改善焦慮和抑郁情緒

TAAD病人患病后的生理、心理和社會功能受到嚴(yán)重影響，給病人及其家庭、社會帶來重大的負擔(dān)。因此，幫助病人積極、樂觀地面對疾病，減少心理問題，對主動脈夾層病人有效應(yīng)對疾病具有積極的意義[15]。本研究基于認知行為療法構(gòu)建心理干預(yù)方案并探索其有效性，研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后心理韌性各維度評分均高于對照組，焦慮、抑郁評分均低于對照組，提示基于認知行為療法的心理干預(yù)能提高TAAD病人心理韌性，改善焦慮和抑郁情緒，與那竹惠等[16]研究結(jié)果一致。認知行為療法認為不良情緒來源于不合理的認知，因此可以通過改變不恰當(dāng)?shù)恼J知方式，從而消除不良情緒及行為[16]。

本研究的現(xiàn)場干預(yù)方案通過癥狀識別、認知評估及認知重構(gòu)3個步驟，識別病人不良情緒的產(chǎn)生，傾聽病人的非理性想法及信念，指出該想法和信念的不合理性及危害性，與病人共同分析問題的積極面，并通過健康宣教、病友經(jīng)驗分享等方式使病人建立起積極理性的認知和觀念。此外，干預(yù)過程中邀請家屬共同參與識別及評估病人的思維和認知，有助于增強家庭功能。而有研究表明，積極的心態(tài)及良好的家庭支持是心理韌性的保護性因素，有助于心理韌性水平的提高，進而減少焦慮、抑郁情緒[11]。

3.3 構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)化認知行為心理自助平臺，使心理干預(yù)突破時間與地點限制

為更及時、有效地解決病人的心理問題，本研究還構(gòu)建了網(wǎng)絡(luò)化認知行為干預(yù)網(wǎng)站。目前國外已有較多成熟的軟件應(yīng)用于心理治療中[17?20]。而我國的網(wǎng)絡(luò)化認知行為技術(shù)相較于國外，起步晚，發(fā)展較慢，我國在2016年由認知行為療法組織推出了國內(nèi)首個認知行為療法平臺——30 d心理自助，主要針對患有焦慮、失眠、強迫、抑郁的人群。大多數(shù)網(wǎng)站適用于日常生活事件引發(fā)的不良情緒的處理，而不能針對性地緩解病人因某一疾病導(dǎo)致的心理問題。而本研究構(gòu)建的網(wǎng)站將健康教育與認知行為療法融合，通過動畫視頻和引導(dǎo)語，生動形象地對病人進行認知教育，包括主動脈夾層疾病介紹、治療方法、手術(shù)過程、預(yù)后、術(shù)后注意事項等，改變病人對于該疾病的認知偏差，為病人建立整體、科學(xué)的認知。該網(wǎng)站還通過動畫視頻介紹認知行為療法以及講解不良情緒對身體的危害，鼓勵病人重視心理健康，形成正面思維模式，保持積極心態(tài)。在現(xiàn)場干預(yù)的基礎(chǔ)上貫穿網(wǎng)絡(luò)化干預(yù)，病人可隨時通過網(wǎng)絡(luò)化認知行為療法進行心理自助，大大減少時間和人力成本，且使心理干預(yù)不受時間限制，實現(xiàn)及時、有效的心理治療，利于在臨床推廣[21]。有研究證明，基于網(wǎng)絡(luò)平臺的認知行為干預(yù)與面對面認知行為干預(yù)能產(chǎn)生相同的治療效果[22?23]。

3.4 基于認知行為療法的心理干預(yù)方案能改善TAAD病人的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式

醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式包含面對、回避和屈服3個維度。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，干預(yù)組的面對水平高于對照組的同期水平；屈服和回避水平低于對照組的同期水平。提示基于認知行為療法的心理干預(yù)有助于TAAD病人改善疾病應(yīng)對方式。與既往相關(guān)研究[24]結(jié)果一致。分析原因為：一方面，認知行為療法認為認知、行為和情感之間相互作用，扭曲的認知會導(dǎo)致行為和情感的異常，故可以通過改變不恰當(dāng)?shù)恼J知方式，從而消除不良情緒及行為[7]。基于認知行為療法的心理干預(yù)通過改變病人對于疾病的錯誤認知，促使病人在行為層面發(fā)生積極改變，如減少問題行為、增加遵醫(yī)行為等。另一方面，本研究中，研究者鼓勵病人關(guān)注情緒問題，直面疾病帶來的不良體驗，并通過各種方式重構(gòu)認知進而解決問題，從而減少病人回避和屈服的行為，使其應(yīng)對方式產(chǎn)生積極的改變。而良好的應(yīng)對方式又能夠提高病人的心理韌性，緩解負性情緒，并且能夠幫助病人盡快接受自身病情，以積極的態(tài)度對待因疾病引發(fā)的各種不適，降低負性心理因素對生活造成的不利影響，幫助病人加快疾病康復(fù)速度，提高生活質(zhì)量和社會參與度[25]。

4? 小結(jié)

TAAD病人住院期間因突發(fā)變故、身體不適、疾病知識缺乏和經(jīng)濟負擔(dān)等原因?qū)е滦睦眄g性急劇下降，負性情緒突出?；谡J知行為療法的心理干預(yù)，通過現(xiàn)場干預(yù)的癥狀識別、認知評估、認知重構(gòu)3個階段，貫穿網(wǎng)絡(luò)化認知心理自助療法，能改善病人的心理韌性，調(diào)節(jié)其負面情緒，提高病人的疾病應(yīng)對能力，進而提升病人康復(fù)信心，對提高主動脈夾層病人身心健康和生存質(zhì)量具有重要意義。

參考文獻：

[1]? NIENABERCA，CLOUGH R E.Management of acute aortic dissection[J].Lancet，2015，385（9970）：800-811.

[2]? ZHANG J，JIANG Y J，GAO C，et al.Risk factors for hospital death in patients with acute aortic dissection[J].Heart，Lung & Circulation，2015，24（4）：348-353.

[3]? 陳園園，黃素芳.武漢市某醫(yī)院主動脈夾層患者心理反應(yīng)特點及相關(guān)影響因素分析[J].醫(yī)學(xué)與社會，2014，27（7）：69-71.

[4]? 魏瑾.Stanford A型夾層患者圍手術(shù)期的心理護理[J].實用醫(yī)技雜志，2019，26（10）：1334-1335.

[5]? 熊麗.主動脈夾層患者術(shù)前的心理護理[J].當(dāng)代護士（下旬刊），2017（7）：69-70.

[6]? 嚴(yán)梓洛，徐知宇.新型冠狀病毒肺炎疫情風(fēng)險認知、心理韌性與心理應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)系[J].中國健康心理學(xué)雜志，2022，30（4）：508-512.

[7]? KACZKURKINA N，F(xiàn)OAE B.Cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders：an update on the empirical evidence[J].Dialogues in Clinical Neuroscience，2015，17（3）：337-346.

[8]? 徐燕，谷紅蓮，楊平.多媒體健康教育對心血管介入治療患者心理彈性及自我管理能力的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2022，19（11）：177-180.

[9]? 于肖楠，張建新.自我韌性量表與Connor-Davidson韌性量表的應(yīng)用比較[J].心理科學(xué)，2007，30（5）：1169-1171.

[10]? 汪向東.心理衛(wèi)生評定量表手冊[J].中國心理衛(wèi)生雜志，1999（增訂版）：223-226.

[11]? 沈曉紅，姜乾金.醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷中文版701例測試報告[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2000（1）：125.

[12]? 張容，洪妙璇，朱瑾，等.自我效能在Stanford A型主動脈夾層術(shù)后患者社會支持和心理韌性的中介作用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2022，38（16）：2056-2060.

[13]? 張玉芬，黃宛冰，胡凱利，等.主動脈夾層術(shù)后患者心理狀況及軀體癥狀對生活質(zhì)量的影響[J].護理學(xué)雜志，2022，37（18）：87-90.

[14]? 張?zhí)疴?基于認知行為療法的自助干預(yù)對抑郁癥殘留癥狀的效果研究[D].湖州：湖州師范學(xué)院，2020.

[15]? 陳一萍.急性A型主動脈夾層手術(shù)患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀及風(fēng)險預(yù)測模型的初步構(gòu)建[D].福州：福建醫(yī)科大學(xué)，2020.

[16]? 那竹惠，付瓊芬，皮靜虹，等.認知行為干預(yù)對Stanford A型主動脈夾層患者術(shù)前焦慮抑郁狀況的治療[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，39（11）：74-78.

[17]? THASEM E，WRIGHTJ H，EELLST D，et al.Improving the efficiency of psychotherapy for depression：computer-assisted versus standard CBT[J].The American Journal of Psychiatry，2018，175（3）：242-250.

[18]? NOBIS S，EBERT D D，LEHR D，et al.Web-based intervention for depressive symptoms in adults with types 1 and 2 diabetes mellitus：a health economic evaluation[J].The British Journal of Psychiatry，2018，212（4）：199-206.

[19]? CUNNINGHAMJ A，HODGINSD C，MACKENZIEC S，et al.Randomized controlled trial of an Internet intervention for problem gambling provided with or without access to an Internet intervention for co-occurring mental health distress[J].Internet Interventions，2019，17：100239.

[20]? MCCLAYC A，MORRISON J，MCCONNACHIE A，et al.A community-based group-guided self-help intervention for low mood and stress：study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2013，14：392.

[21]? 李金陽，張寧，張斌，等.網(wǎng)絡(luò)版計算機化的認知行為治療在中國人群的應(yīng)用及有效性[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2018，27（2）：115-120.

[22]? 鞏麗，李育玲，徐勇，等.計算機化認知行為療法對圍術(shù)期乳腺癌病人焦慮、抑郁及睡眠質(zhì)量的影響[J].護理研究，2021，35（23）：4290-4293.

[23]? 李育玲，徐勇，周苗，等.計算機輔助認知行為療法在骨科創(chuàng)傷焦慮患者中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2020，26（19）：2589-2593.

[24]? 石琳，裴穎麗，張靜，等.認知行為團體心理干預(yù)對過敏性哮喘患者心理狀態(tài)及自我管理行為的影響[J].中國健康心理學(xué)雜志，2021，29（4）：538-542.

[25]? 白芳，王雪嬌，符秋蓉，等.住院吞咽障礙患者心理彈性與心理健康、應(yīng)對方式及吞咽功能的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志，2020，40（15）：3339-3343.

（收稿日期：2023-08-23；修回日期：2024-06-02）

（本文編輯 崔曉芳）