頭頸癌病人吞咽障礙管理的研究進展

盧楠 馮鳳 劉福樂 王舒婷 李夢潔 茍曉瑜 閆兆輝 楊麗娟

作者簡介 盧楠，護士，碩士研究生在讀

通訊作者 楊麗娟，E?mail：sdyanglijuan@aliyun.com

引用信息 盧楠，馮鳳，劉福樂，等.頭頸癌病人吞咽障礙管理的研究進展[J].護理研究，2024，38（13）：2355?2359.

Research progress on management of dysphagia in patients with head and neck cancer

LU Nan， FENG Feng， LIU Fule， WANG Shuting， LI Mengjie， GOU Xiaoyu， YAN Zhaohui， YANG Lijuan

Shandong First Medical University Affiliated Provincial Hospital， Shandong 250021 China

Corresponding Author? YANG Lijuan， E?mail： sdyanglijuan@aliyun.com

Keywords??? head and neck cancer； dysphagia； assessment tool； prevention； management； review

摘要? 對吞咽障礙對頭頸癌病人的影響、評估工具、臨床干預(yù)策略等方面進行綜述，以期為醫(yī)護人員對頭頸部腫瘤病人吞咽障礙的預(yù)防和管理及制定合理的方案提供參考。

關(guān)鍵詞? 頭頸部癌；吞咽障礙；評估工具；預(yù)防；管理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.018

頭頸癌（head and neck cancer，HNC）是指起源于頭頸部區(qū)域包括唇在內(nèi)的口腔、鼻腔、鼻竇、咽、喉、唾液腺和甲狀腺等部位的腫瘤，是世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，頭頸部癌癥病人的存活率不斷提升[2]，但腫瘤本身和治療會產(chǎn)生不同程度的并發(fā)癥，尤其在放療過程中吞咽困難是最常見的并發(fā)癥之一[3]。吞咽困難是引起營養(yǎng)不良、脫水、體重減輕和吸入性肺炎的重要原因[4?5]，將會導(dǎo)致嚴重的健康問題，病人生活質(zhì)量嚴重下降，甚至?xí){生命。有研究表明，盡管微創(chuàng)手術(shù)是較為有效的方式，頭頸癌病人的吞咽困難仍然存在高發(fā)病率[6]。Cunqueiro 等[7]對1 334例頭頸癌病人進行了橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示75.4%的病人存在吞咽困難問題。有吞咽問題的病人幸福感、滿足感以及對于食物的愉悅感會顯著降低，還可能會出現(xiàn)對角色和社會功能理解的負面變化[8]。因此，預(yù)防和管理病人的吞咽障礙是護理人員的一項重要臨床工作。現(xiàn)從吞咽障礙對頭頸癌病人的影響、評估工具以及臨床干預(yù)策略等方面進行綜述，以期為醫(yī)護人員制定預(yù)防和管理方案提供參考依據(jù)。

1? 吞咽障礙對病人的影響

1.1 營養(yǎng)不良風(fēng)險加重

營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)是惡性腫瘤病人中常見的臨床問題。有研究選取176例鼻咽癌放療后的病人作為研究對象，發(fā)現(xiàn)病人的吞咽困難發(fā)生率處于較高水平且營養(yǎng)水平較低，病人生活質(zhì)量嚴重下降[9]。同時有研究表明，鼻咽癌的病人放療后吞咽困難現(xiàn)象較為常見，病人的吞咽功能越差（其主要表現(xiàn)為進食障礙、食欲下降等癥狀），病人發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險會增高[10]。Klingelh?ffer等[11]納入了400例原發(fā)性口腔癌病人，結(jié)果顯示98%的病人于術(shù)后第7天出現(xiàn)吞咽障礙，病人的營養(yǎng)水平低下，且病人的整體生存率較正常或功能不全的人低。Pytel等[12]在腫瘤放射中心對85例病人進行了調(diào)查，研究顯示超過一半的病人在放療后需要營養(yǎng)支持，且病人的心理、生理功能和營養(yǎng)狀況發(fā)生顯著變化。病人的營養(yǎng)狀態(tài)與其生活質(zhì)量和抑郁風(fēng)險顯著相關(guān)，營養(yǎng)狀態(tài)低下的病人可能會存在生活質(zhì)量惡化和抑郁風(fēng)險增高，導(dǎo)致疾病的加重或復(fù)發(fā)。因此，在開展臨床護理工作時，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)著重關(guān)注頭頸癌病人的吞咽功能及營養(yǎng)狀況的篩查，不斷促進病人康復(fù)，改善疾病預(yù)后，提高病人的生活質(zhì)量。

1.2 飲食類型改變和攝食時間延長

飲食是人們補充營養(yǎng)的一種重要方式，但吞咽障礙問題會直接影響病人的飲食攝入，嚴重時不能經(jīng)口進食，甚至需要腸內(nèi)或腸外補充營養(yǎng)。有吞咽困難的病人會伴隨嚴重的吞咽負擔(dān)，很難發(fā)現(xiàn)既好吃又對于他們相對容易吸收的食物，同時也要耗費較常人更多的精力和時間吃完一頓飯。Lango等[13]研究中指出，頭頸癌病人的飲食攝入量減少主要是由于吞咽困難，并不是因為疼痛，且食欲下降與吞咽困難也有關(guān)系。Agarwal等[14]對出現(xiàn)吞咽困難的病人進行了前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人進食時間明顯延長，病人的飲食習(xí)慣發(fā)生變化，病人在治療后由固體食物到半流質(zhì)飲食，甚至最終為流質(zhì)飲食。同時，我國研究者對放療病人進行調(diào)查，大多數(shù)病人在放療前均能夠正常攝食，但隨著放療進展，病人的吞咽困難逐漸加重，導(dǎo)致病人的攝食量減少，飲食類型發(fā)生改變，由普食到流質(zhì)飲食最終半流質(zhì)飲食[15]。長期以來，病人所出現(xiàn)的吞咽困難、疼痛、飲食減少等癥狀均會影響病人的生活質(zhì)量。醫(yī)護人員應(yīng)注重病人的飲食狀態(tài)，幫助其選擇恰當(dāng)?shù)氖澄?，且指?dǎo)病人及家屬學(xué)會調(diào)節(jié)食物性狀，不斷促進病人攝食功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人的生存質(zhì)量。

1.3 抑郁風(fēng)險增高

癌癥病人本身就存在負面情緒，而吞咽障礙這一失能的表現(xiàn)又會進一步加重病人的心理問題。有研究顯示，存在吞咽障礙的病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題風(fēng)險增高[16?17]。Eastburn等[18]采用一系列評估工具來評價頭頸癌幸存者的吞咽情況，使用量表來評估病人焦慮和抑郁水平，結(jié)果顯示吞咽困難和焦慮與抑郁等心理困擾具有相關(guān)性，且吞咽困難量表的評分越高，其焦慮和抑郁癥狀越嚴重。Pezdirec等[19]研究顯示，盡管頭頸癌病人治療后病情有所改善，仍有41.3%的頭頸癌病人在治療后出現(xiàn)吞咽困難，75.6%的病人出現(xiàn)社交生活障礙等問題，病人出現(xiàn)社會孤立感和絕望感，嚴重影響其生活質(zhì)量。Krebbers等[20]對84例頭頸癌病人展開研究，46.4%的病人出現(xiàn)了抑郁，54.7%的病人出現(xiàn)了焦慮等癥狀。因此，醫(yī)護人員應(yīng)該加強對頭頸癌病人的管理與疏導(dǎo)，注重病人心理狀態(tài)的變化，針對病人不同的心理狀態(tài)采取相應(yīng)的治療方法。

2? 頭頸部腫瘤病人吞咽障礙評估工具

2.1 進食評估問卷調(diào)查工具?10（Eating Assessment Tool?10，EAT?10）

該量表是由 Belafsky等[21]于2008年研發(fā)的用于吞咽障礙初步篩查的評估工具，為自評量表。該量表含有10個條目，采取0～4分評分法，評分越高，表明病人吞咽困難的自我感知越高。Belafsky等[21]用 EAT?10 對頭頸癌病人進行測試，結(jié)果顯示Cronbach's α系數(shù)為 0.96，驗證該量表具有良好的信效度。王如蜜等[22]研究指出中文版EAT?10只適用于已有進水和進食經(jīng)歷的病人，該量表擁有良好的信效度。但國內(nèi)較少有關(guān)于此量表對不同部位的頭頸癌病人的具體應(yīng)用報告，未來還需大樣本、多中心的臨床試驗驗證中文版EAT?10可行性。

2.2 安德森吞咽困難量表（The M.D.Anderson Dysphasia Inventory，MDADI）

該量表由Guedes等[23]于2013年研發(fā)用于評估頭頸癌病人吞咽障礙相關(guān)生活質(zhì)量的工具，為自評量表。該量表包括整體、身體、情感和功能4個維度，共20個自評條目。每個維度根據(jù)病人的吞咽狀況依次賦值1～5分，得分范圍為0～100分，病人得分越低，表示吞咽功能越差。鄒敏等[24]將該量表進行了翻譯、調(diào)整和評價后對130例耳鼻喉癌病人進行調(diào)查研究，結(jié)果顯示，中文版量表可有效幫助護理人員篩查和識別吞咽困難的高危人群，未來可以作為評價我國頭頸癌病人吞咽障礙的評估工具。該量表更多側(cè)重于生活質(zhì)量的評估，未來可以編制結(jié)合病人吞咽生理功能的量表進行評估。

2.3 悉尼吞咽問卷（Sydney Swallowing Questionnaire，SSQ）

該量表由Wallace等[25]2000年研發(fā)用于測量口腔?咽部吞咽困難嚴重程度的工具，為自評量表。并對45例神經(jīng)肌源性吞咽困難病人進行了信效度檢驗，該量表有17個自評條目，分數(shù)越高，病人吞咽障礙越嚴重。蔣莉莉等[26]于2017年結(jié)合我國文化背景對SSQ進行了漢化，結(jié)果顯示該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.92，各條目重測信度系數(shù)為0.80～0.96，可用于評估我國口腔癌病人吞咽困難的程度。該量表對病人評估有較高的知識水平要求，對于低教育水平病人評估有一定困難。

2.4 洼田飲水試驗（water swallow test，WST）

洼田飲水試驗是國外許多學(xué)者用于床頭評估頭頸癌吞咽困難的一種方法[27]。該試驗是目前應(yīng)用最為廣泛的床旁評估工具，是反映病人的液體吞咽功能的可靠工具，對于其他類型食物還需進一步驗證其可靠性[28]。且其只能用于意識清醒能配合且可經(jīng)口進食的病人[29]，容易引起病人隱性誤吸。

3? 改善頭頸癌病人吞咽障礙的臨床干預(yù)策略

3.1 基于預(yù)防性吞咽訓(xùn)練的干預(yù)策略

預(yù)防性吞咽訓(xùn)練現(xiàn)已被公認為許多國際癌癥中心的護理標準。研究顯示，預(yù)防性的吞咽訓(xùn)練對于改善頭頸癌病人的吞咽功能具有顯著的積極作用，通過吞咽訓(xùn)練可以明顯減少肌肉萎縮，改善吞咽困難病人的相關(guān)生活質(zhì)量[30?31]。張智霖[32]選取110例喉癌術(shù)后吞咽障礙病人分別分為常規(guī)干預(yù)和聯(lián)合干預(yù)，聯(lián)合干預(yù)組進行階梯式進食、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和舌部功能訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示，聯(lián)合干預(yù)對于提高喉癌術(shù)后吞咽障礙病人的生活質(zhì)量、改善吞咽功能和心理狀態(tài)具有顯著效果。Charters等[33]針對頭頸癌病人在治療后出現(xiàn)吞咽困難的病人，對病人初步評估后，指導(dǎo)其進行基于運動訓(xùn)練的個性化康復(fù)計劃，研究結(jié)果表明該計劃對于病人吞咽功能的改善有顯著作用。孫予祥等[34]對吞咽康復(fù)訓(xùn)練對病人吞咽功能和生活質(zhì)量的影響進行了評價，結(jié)果表明吞咽訓(xùn)練可以改善其吞咽功能與經(jīng)口進食功能，但是對生活質(zhì)量的影響證據(jù)還不夠充分。未來可以著重研究吞咽訓(xùn)練對病人生活質(zhì)量的影響，探討更充分的證據(jù)來改善病人的吞咽功能，提高病人的生活質(zhì)量。

3.2 基于多學(xué)科團隊的干預(yù)策略

在一些國家建議通過多學(xué)科團隊為頭頸癌病人提供臨床管理指南。多學(xué)科團隊有助于護理工作的連續(xù)性，并且可以及時發(fā)現(xiàn)問題，有效給予病人正確的支持性護理。研究表明，在頭頸癌病人治療期間，多學(xué)科團隊為病人提供營養(yǎng)專業(yè)知識，對病人進行有效的營養(yǎng)評估、篩選和干預(yù)，可以更好地滿足病人的營養(yǎng)需求，病人的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量得到了明顯改善[35]。多學(xué)科協(xié)作的護理模式會使護理工作流程清晰，規(guī)范護理人員的行為，減少盲目性。蔣成芳等[36]將醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、吞咽康復(fù)治療師和心理咨詢師組建成多學(xué)科營養(yǎng)管理團隊，研究結(jié)果表明，頭頸癌病人在吞咽康復(fù)師的指導(dǎo)下進行吞咽功能訓(xùn)練，使其能夠有效掌握吞咽機制和訓(xùn)練方法，并增強其康復(fù)信心。多學(xué)科團隊不僅使各學(xué)科的優(yōu)勢得到最大化整合，且能夠在改善病人的臨床結(jié)局中起到積極作用。我國現(xiàn)階段的多學(xué)科團隊護理模式尚不完善，未來要不斷吸取國外先進經(jīng)驗，結(jié)合我國自身特點和文化背景，組建符合我國國情的多學(xué)科團隊，從而使護理人員自身優(yōu)勢充分發(fā)揮，不斷促進多學(xué)科合作與發(fā)展，促進病人獲得良好的康復(fù)效果。

3.3 基于互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)策略

隨著科技的進步和發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”已提升至國家發(fā)展策略。傳統(tǒng)的健康宣傳手冊、口頭宣教、報紙等健康教育方法較嚴肅生硬，且專業(yè)性術(shù)語堆積，病人難以理解功能訓(xùn)練的必要性與重要性。底瑞青等[37]采用基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的短視頻作為指導(dǎo)頭頸癌放療病人吞咽功能鍛煉健康教育的工具，研究結(jié)果顯示短視頻的干預(yù)方法可有效改善病人的吞咽困難，同時病人的遵醫(yī)行為也得到提高。但在該研究中，大多數(shù)病人為高中及以上學(xué)歷，研究結(jié)果可能會受學(xué)歷因素影響。Shinn等[38]開發(fā)了一個Web應(yīng)用程序，該程序主要是通過教學(xué)視頻、日志等方式對病人進行相應(yīng)的健康教育，結(jié)果顯示該網(wǎng)站在促進病人吞咽訓(xùn)練的堅持性方面有顯著效果，病人吞咽訓(xùn)練的依從性得到了不斷提高。但對于資源較匱乏的地區(qū)，該平臺的可用性需要進一步改進。Hu[39]評估了吞咽障礙病人在線治療信息的可讀性，結(jié)果顯示，信息質(zhì)量良莠不齊，專業(yè)性信息書寫水平太高，很多病人難以理解?？傊诨ヂ?lián)網(wǎng)的健康教育方式，能夠提高醫(yī)療資源的利用率，減輕病人的疾病負擔(dān)，使病人更加直觀了解和認識疾病，配合治療意愿提高?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的健康教育可以為病人提供專業(yè)、全面、易于接受的健康指導(dǎo)，不斷提高頭頸癌病人吞咽康復(fù)的自我管理、提高病人治療依從率。作為醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)該充分識別互聯(lián)網(wǎng)上吞咽康復(fù)信息的質(zhì)量，促進多學(xué)科團隊合作，使互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與頭頸癌吞咽康復(fù)深度融合。

3.4 其他形式的干預(yù)策略

吞咽困難會給病人帶來不同程度的影響，很多學(xué)者為了促進病人吞咽功能的康復(fù)展開了相應(yīng)的研究。駱映峰等[40]將吞咽安全有效性測試分級管理模式聯(lián)合直接攝食訓(xùn)練應(yīng)用至放療后吞咽障礙的病人中，結(jié)果顯示，該聯(lián)合方法能夠有效改善鼻咽癌放療并發(fā)吞咽障礙病人的吞咽功能，提高病人的生活質(zhì)量。Zhao等[41]納入100例鼻咽癌放療后吞咽困難的病人，分為對照組和干預(yù)組，前者給予球囊擴張法，后者基于球囊擴張聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示吞咽康復(fù)聯(lián)合球囊擴張治療可有效改善病人的吞咽功能，具有一定的臨床應(yīng)用價值。覃月彩[42]采用知信行模式對21例喉癌部分切除術(shù)病人進行指導(dǎo)，以促進病人吞咽功能訓(xùn)練。責(zé)任護士向病人宣教運動訓(xùn)練的重要性，不斷增強其恢復(fù)疾病的信心，使病人能夠積極、主動地參與到訓(xùn)練中，結(jié)果顯示，通過運用知信行護理模式，能夠有效提高病人對吞咽功能恢復(fù)的信心，提高病人的生活質(zhì)量。Lu等[43]對放療后出現(xiàn)吞咽困難的病人采用針灸療法，研究顯示該療法具有安全可行、耐受性好的特點，且能夠改善病人的吞咽困難，提高病人的生活質(zhì)量。

4? 小結(jié)

頭頸癌病人的發(fā)病率逐年上升，病人吞咽功能低下，會嚴重影響其生活質(zhì)量。對于癌癥病人，其在手術(shù)或放化療后可能會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，會增加病人生活質(zhì)量下降和抑郁癥狀加重的風(fēng)險，將會導(dǎo)致疾病進展或者復(fù)發(fā)。目前，我國關(guān)于改善病人吞咽功能的護理研究還不完善，存在以下局限性：1）吞咽篩查是頭頸癌病人吞咽功能恢復(fù)的首要步驟，但是對于篩查工具還未有具體的研究，未來可以編制和構(gòu)建符合我國病人特點的篩選工具；2）當(dāng)前我國對于互聯(lián)網(wǎng)+多學(xué)科團隊的護理研究較少，未來可以進一步促進兩者的融合；3）國內(nèi)目前對于頭頸癌病人發(fā)生吞咽障礙的影響因素研究較少，今后可以開展大樣本研究來探討病人吞咽障礙的影響因素。醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)充分認識和了解吞咽困難對病人的影響和病人的需求，以便于更好地識別吞咽障礙病人，從而進行護理干預(yù)，改善病人臨床結(jié)局。

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（收稿日期：2023-08-18；修回日期：2024-06-03）

（本文編輯 崔曉芳）