老年髖部骨折病人跌倒恐懼評(píng)估工具的研究進(jìn)展

董芳輝 胡三蓮 韋小梅 張亞娟

基金項(xiàng)目 上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)院管理研究中心醫(yī)院管理健康聯(lián)合體科研專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目，編號(hào)：lylht202303；上?，F(xiàn)代護(hù)理職業(yè)教育集團(tuán)特聘兼職教師資助計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：hlzjtpgr202308

作者簡(jiǎn)介 董芳輝，副主任護(hù)師，碩士研究生在讀

通訊作者 胡三蓮，E?mail：liuliu9027@163.com

引用信息 董芳輝，胡三蓮，韋小梅，等.老年髖部骨折病人跌倒恐懼評(píng)估工具的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2024，38（13）：2341?2345.

Research progress on fall fear assessment tools in elderly patients with hip fracture

DONG Fanghui， HU Sanlian， WEI Xiaomei， ZHANG Yajuan

Shanghai Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200233 China

Corresponding Author? HU Sanlian， E?mail： liuliu9027@163.com

Keywords??? the elderly； hip fracture； fear of falling； assessment tools； nursing； review

摘要? 對(duì)國(guó)內(nèi)外老年髖部骨折病人跌倒恐懼評(píng)估工具的內(nèi)容與特點(diǎn)、應(yīng)用情況及應(yīng)用局限性等進(jìn)行綜述，并提出建設(shè)性的解決措施，以期為我國(guó)老年髖部骨折病人跌倒恐懼評(píng)估和管理提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞? 老年人；髖部骨折；跌倒恐懼；評(píng)估工具；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.015

隨著社會(huì)老齡化加劇，骨質(zhì)疏松癥病人數(shù)量急劇上升，髖部骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果，65歲及以上老年女性、男性髖部骨折的發(fā)病率分別為957.3/10萬(wàn)、414.4/10萬(wàn)，具有高發(fā)生率、高致殘率和高病死率的特點(diǎn)[1]。2018年，骨質(zhì)疏松學(xué)會(huì)亞洲聯(lián)合會(huì)的研究表明，亞洲的髖部骨折人數(shù)將會(huì)由2018年的112.406萬(wàn)例增加至2050年的256.349萬(wàn)例[2]。老年人髖部骨折后普遍存在跌倒恐懼（fear of falling，F(xiàn)OF），一項(xiàng)對(duì)208例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的調(diào)查中顯示，42.2%的老年病人在第1次活動(dòng)時(shí)存在嚴(yán)重的跌倒恐懼[3]。跌倒恐懼指在進(jìn)行某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)為了避免跌倒而出現(xiàn)的自我效能或信心降低，進(jìn)而產(chǎn)生恐懼、回避的行為[4]。跌倒恐懼是老年髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)的重要影響因素，存在跌倒恐懼的病人會(huì)因懼怕跌倒而影響早期的功能鍛煉，進(jìn)而可導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊粘連、關(guān)節(jié)萎縮以及靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。通過(guò)有效的護(hù)理評(píng)估，早期識(shí)別跌倒恐懼的嚴(yán)重程度，進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)是重要的治療手段。現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外不同跌倒恐懼評(píng)估工具的內(nèi)容以及特點(diǎn)進(jìn)行比較，并分析其利弊，旨在為老年髖部骨折病人跌倒恐懼評(píng)估提供參考。

1? 老年髖部骨折病人跌倒恐懼的發(fā)生現(xiàn)狀

髖部骨折是老年人的一個(gè)主要健康問(wèn)題。有研究報(bào)道，在住院病人中，50%～68%的髖部骨折病人存在跌倒恐懼[6?8] ，并導(dǎo)致了較差的康復(fù)結(jié)局。Bower 等[9]研究也顯示，老年髖部骨折病人 4 周和 12 周跌倒恐懼的發(fā)生率分別為 61%和 47%。跌倒恐懼影響了髖部骨折后的恢復(fù)，也是限制老年病人功能恢復(fù)的重要因素。有研究指出，在髖部骨折的康復(fù)期，隨著跌倒恐懼程度的增加，病人愈加回避活動(dòng)，從而導(dǎo)致自理活動(dòng)能力降低，影響其生活質(zhì)量[10]。 張華果等[11]對(duì)老年髖部骨折術(shù)后病人跌倒恐懼心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究也得出同樣的觀點(diǎn)。Klaus等[12] 的研究結(jié)果也支持了先前的研究，即跌倒恐懼是影響功能恢復(fù)的一個(gè)重要因素，而且在老年髖部骨折后3個(gè)月內(nèi)很常見(jiàn)。目前臨床上關(guān)于髖部骨折病人跌倒恐懼的測(cè)量工具可分為直接測(cè)量跌倒恐懼的工具和關(guān)注與跌倒相關(guān)的平衡信心或自我效能的工具2類(lèi)。

2? 老年髖部骨折病人跌倒恐懼的評(píng)估工具

2.1 單條目問(wèn)題法

用于判斷是否存在跌倒恐懼，通過(guò)詢(xún)問(wèn)“您害怕／擔(dān)心跌倒嗎？”進(jìn)行評(píng)定，回答“不害怕“者則不存在跌倒恐懼；回答“略微害怕”“有些害怕”和“非常害怕”則認(rèn)為存在跌倒恐懼。盡管單條目問(wèn)題法簡(jiǎn)單易行，能快速識(shí)別跌倒恐懼的存在，老年病人容易理解，且李鶯等[13]對(duì)該單條目問(wèn)題法的重測(cè)信度良好，但這種方法無(wú)法判斷不同難易活動(dòng)中跌倒恐懼的程度，易導(dǎo)致跌倒恐懼的發(fā)生率偏高[14] 。此外，還有跌倒恐懼視覺(jué)評(píng)估量表（Visual Analogue Scale?Fear of Falling，VAS?FOF），該量表最初由荷蘭研究者設(shè)計(jì)，是使用可視的一個(gè)數(shù)字刻度來(lái)測(cè)量跌倒后的感知，刻度數(shù)值為1～10，1表示“沒(méi)有跌倒恐懼”，10表示“極度恐懼”，通過(guò)調(diào)查650例跌倒后到急診科就診的老年人進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，應(yīng)用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICCs）和斯皮爾曼相關(guān)系數(shù)（SCCs）分別評(píng)估證據(jù)的信度和效度，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.57[15]。伊朗研究者應(yīng)用該量表對(duì)60歲以上且3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)老年髖部骨折手術(shù)的病人進(jìn)行調(diào)查研究[16]。該量表優(yōu)點(diǎn)是可以方便、快捷識(shí)別病人的跌倒恐懼情況，但是VAS?FOF無(wú)法判斷不同難易活動(dòng)中的跌倒恐懼程度，且評(píng)估依賴(lài)于病人的主觀判斷，因此只能作為跌倒恐懼的篩選手段。

2.2 跌倒效能量表（Falls Efficacy Scale，F(xiàn)ES）

該量表由Tinetti等[17]于1990年在班杜拉自我效能理論的基礎(chǔ)上研制，用來(lái)測(cè)評(píng)老年人在不跌倒的情況下完成一些日?；顒?dòng) （如穿脫衣服、打掃房間、購(gòu)物等） 的信心水平。FES共計(jì)10個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～10分，總分共100分，得分越高表示老年人的跌倒效能越好，以70分為界，<70分為低跌倒效能，≥70分為高跌倒效能。研究者在社區(qū)老年人進(jìn)行應(yīng)用，得出量表的Cronbach′s α系數(shù)0.90，重測(cè)信度為0.71，具有良好的信效度。瑞典研究者應(yīng)用該量表對(duì)55例老年髖部骨折術(shù)后病人進(jìn)行評(píng)估，證實(shí)FES測(cè)量的跌倒效能與跌倒恐懼之間存在顯著關(guān)系，對(duì)病人術(shù)后功能鍛煉有指導(dǎo)作用[18]。該量表有一定的局限性，它主要評(píng)估室內(nèi)簡(jiǎn)單的活動(dòng)，不能用于測(cè)評(píng)戶(hù)外活動(dòng)的情況。FES可以很好地評(píng)估老年病人的跌倒效能，但該量表幾乎只是涉及非常基本的日?；顒?dòng)，對(duì)評(píng)估衰弱或者身體殘疾的病人適用性更強(qiáng)，對(duì)于髖關(guān)節(jié)術(shù)后需要進(jìn)行復(fù)雜功能鍛煉的病人適用性不強(qiáng)。此外，F(xiàn)ES的條目沒(méi)有直接評(píng)估社會(huì)環(huán)境對(duì)跌倒恐懼的影響。

2.3 國(guó)際版跌倒效能量表（the Falls Efficacy Scale? International， FES?I）

該量表是由Yardley等[19]于2005年基于FES研制的，共16個(gè)條目，分別為打掃衛(wèi)生、穿脫衣服、做飯、洗澡、外出購(gòu)物、轉(zhuǎn)移到凳子上、上下樓梯、室外活動(dòng)、腰部活動(dòng)、接聽(tīng)電話(huà)、光滑的地面上行走、拜訪朋友、在人口聚集的地方行走、在不平坦的地方行走、上下斜坡、外出參加社交活動(dòng)。用于測(cè)量在不發(fā)生跌倒的情況下對(duì)從事難易不等的日?；顒?dòng)和社會(huì)活動(dòng)的擔(dān)憂(yōu)程度。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行賦值，總分16～64分，得分越高表明跌倒恐懼的程度越高。研究者通過(guò)對(duì)704名60～94歲的社區(qū)老年人進(jìn)行應(yīng)用，得出量表的Cronbach's α系數(shù)為0.96[19]。Visschedijk等[20]應(yīng)用該量表對(duì)100例年齡≥65歲的老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后病人進(jìn)行驗(yàn)證，得出Cronbach's α系數(shù)為0.94，F(xiàn)ES?I的信度和結(jié)構(gòu)效度良好，證明該量表可用于評(píng)估髖部骨折后病人的跌倒恐懼。FES?I被翻譯為多國(guó)語(yǔ)言，得到廣泛的驗(yàn)證與應(yīng)用，被公認(rèn)為跌倒恐懼評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。郭啟云等[21]于2015年將其引入中國(guó)，通過(guò)對(duì)421名社區(qū)老年人進(jìn)行評(píng)價(jià)，得出量表Cronbach's α系數(shù)為0.921，Guttman 分半信度系數(shù)為0.914。FES?I彌補(bǔ)了FES缺少室外活動(dòng)相關(guān)維度測(cè)評(píng)的缺陷?？紤]到測(cè)量各種難易程度活動(dòng)的需求及病人語(yǔ)言和文化的多元性，同時(shí)增加了心理測(cè)量的特性，可以很好地滿(mǎn)足跌倒恐懼的測(cè)評(píng)。國(guó)內(nèi)研究者僅將該量表應(yīng)用于社區(qū)老年人、腦梗死病人中，未對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折病人進(jìn)行應(yīng)用。

2.4 修正版跌倒效能量表（Modified Falls?efficacy Scale，MFES）

該量表是由加拿大研究者Nancy等[22]于2008年在借鑒FES的基礎(chǔ)上研制的，主要用于評(píng)估在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)不跌倒的信心，該量表可以分成2個(gè)組成部分，一部分是評(píng)估日常的基本活動(dòng)，另一部分是評(píng)估更具挑戰(zhàn)性的活動(dòng)。量表共14個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明信心越足，跌倒恐懼的程度越低，最后得分為各項(xiàng)目累計(jì)所得。Oude 等[23]使用該量表調(diào)查了髖部骨折術(shù)后2周內(nèi)病人的跌倒恐懼、疼痛以及抑郁并行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示跌倒恐懼比疼痛和抑郁更能預(yù)測(cè)髖部骨折術(shù)后的功能恢復(fù)情況。郝燕萍等[24]于2005將該量表引入我國(guó)，通過(guò)對(duì)廣州260例住院和社區(qū)老年人應(yīng)用，評(píng)價(jià)其信效度，得出分半信度為0.95，具有較好的信效度。MFES與FES相比，新增了室外活動(dòng)的項(xiàng)目，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)特定輔助設(shè)備的使用。目前國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)置換術(shù)后的跌倒恐懼研究大多使用該量表作為研究工具[25?26]。

2.5 簡(jiǎn)明跌倒效能量表（the Short Falls Efficacy Scale?International，Short FES?I）

Short FES?I是Kempen等[27]于2008年考慮FES?I的條目較多臨床實(shí)施起來(lái)困難的情況，在保留初始量表心理特性的基礎(chǔ)上，將原有的16個(gè)條目縮減為7個(gè)條目（穿脫衣服，洗澡、淋浴，從椅子上站起來(lái)/坐下，上下樓梯，拿高過(guò)頭頂/撿地上的東西，上下斜坡，出去參加活動(dòng)），采用Likert 4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行賦值，總分為7～28分，分值越高表明跌倒恐懼越強(qiáng)。研究者修訂完畢后選取193名70～92歲的老年人進(jìn)行應(yīng)用研究，比較FES?I與Short FES?I信效度情況，得出量表Cronbach's α系數(shù)為0.97，Short FES?I與FES?I相關(guān)系數(shù)為0.97，在評(píng)估時(shí)間較短或受訪者填寫(xiě)較長(zhǎng)問(wèn)卷的能力較低時(shí)，Short FES?I效果更好 。Short FES?I在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用于社區(qū)老年人群、腦卒中、帕金森病、脊髓側(cè)索硬化癥、髖關(guān)節(jié)骨折病人等[28?29]。鄧寧等[30]將該量表進(jìn)行本土化后，對(duì)105例腦梗死病人進(jìn)行應(yīng)用，評(píng)價(jià)其信效度，得出量表Cronbach's α系數(shù)為0.9774。Short FES?I各選項(xiàng)設(shè)置簡(jiǎn)明易懂，測(cè)評(píng)所需時(shí)間較短，更適合臨床篩查使用。

2.6 修訂版跌倒恐懼量表 （Fear of Falling Questionnaire?Reversed，F(xiàn)FQ?R）

該量表是由Bower等[31]于2015年研制的，共計(jì)15個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行賦值，總分值為15～60分，分值越高表示越害怕跌倒，研究者通過(guò)對(duì)405例髖部骨折術(shù)后恢復(fù)期的老年人進(jìn)行應(yīng)用，得出量表的信效度為Cronbach's α系數(shù)為0.72～0.83[31]。Dautel等[32]將FFQ?R翻譯為德語(yǔ)版并應(yīng)用于156例住院髖部或者骨盆骨折術(shù)后的老年人，得出Cronbach's α系數(shù)為0.78。王蕾等[33]于2022年將該量表進(jìn)行漢化，并對(duì)140例老年住院病人進(jìn)行應(yīng)用，結(jié)果顯示量表的條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I?CVI）為0.87～0.93，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S?CVI）為0.90，Cronbach's α系數(shù)為0.747，具有良好的信效度。初始量表的制作者考慮到原有的跌倒恐懼量表更多的是考慮特定的運(yùn)動(dòng)以及自我效能的測(cè)量，很少關(guān)注到病人恐懼的情緒，為了彌補(bǔ)先前量表的不足，進(jìn)行該量表的研制，共有威脅程度、未來(lái)預(yù)期、應(yīng)對(duì)潛力和傷害后果4個(gè)維度，條目的內(nèi)容包括諸如“我擔(dān)心再次跌倒”“如果我跌倒了，我的生活將會(huì)發(fā)生很大變化”等心理恐懼的內(nèi)容，更能獲得病人跌倒恐懼的情況，但目前該量表在國(guó)內(nèi)老年髖部骨折病人中的適用性和可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.7 老年人活動(dòng)與害怕跌倒量表（Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly，SAFE）

該量表是由Lachman等[34]制定，可調(diào)查活動(dòng)期間的跌倒恐懼及其引起的不良結(jié)局，包含日?；顒?dòng)和社會(huì)活動(dòng)2個(gè)維度，該量表共22個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行賦值，得分越高表示越害怕跌倒和活動(dòng)受限程度越高[23]。2019年，Liu等[35]翻譯為中文版SAFE?C，并對(duì)108例腦卒中病人進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果顯示其Cronbach's α系數(shù)為0.90。該量表可調(diào)查活動(dòng)期間的跌倒恐懼及其引起的不良結(jié)局，包含日?；顒?dòng)和社會(huì)活動(dòng)2個(gè)維度，然而，國(guó)內(nèi)外尚未有此工具應(yīng)用于髖部骨折病人的研究報(bào)告。

2.8 修訂版老年人活動(dòng)和害怕跌倒量表（Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly，SAFFE）

由Lucy等[36]在原版SAFE的基礎(chǔ)上研制而成。SAFFE共17個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～3分，得分越高說(shuō)明跌倒及活動(dòng)受限程度越高。2014年，郭啟云等[37]將其漢化，并對(duì)200例老年住院病人和400名社區(qū)老年人進(jìn)行應(yīng)用，結(jié)果顯示量表Cronbach's α系數(shù)為0.940。SAFFE在國(guó)外已在老年人髖部骨折和帕金森病中進(jìn)行應(yīng)用，可用于評(píng)估老年人因害怕跌倒而使活動(dòng)能力受限的風(fēng)險(xiǎn)，該量表內(nèi)容簡(jiǎn)單、容易理解，便于回答。

3? 老年髖部骨折病人跌倒恐懼評(píng)估工具的比較

3.1 老年髖部骨折病人跌倒恐懼評(píng)估工具評(píng)估內(nèi)容比較

對(duì)國(guó)內(nèi)外目前常用的8種老年髖部骨折病人跌倒恐懼評(píng)估工具進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)不同評(píng)估工具的評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，見(jiàn)表1。老年髖部骨折病人跌倒恐懼評(píng)估工具經(jīng)歷了如下轉(zhuǎn)變。1）由單維度到多維度變化：VAS?FOF主要是單維度評(píng)估跌倒恐懼的感知，F(xiàn)ES主要是測(cè)量室內(nèi)活動(dòng)的跌倒恐懼，SAFE包含日?；顒?dòng)和社會(huì)活動(dòng)2個(gè)維度，Short FES?I涵蓋低、中、高水平活動(dòng)以及戶(hù)外活動(dòng)項(xiàng)目4個(gè)維度，跌倒恐懼評(píng)估量表內(nèi)容、維度更全面，經(jīng)歷了由單向的直接測(cè)量恐懼到關(guān)注與跌倒相關(guān)的平衡信心或自我效能的工具。2）由基本日常活動(dòng)的評(píng)估到更具挑戰(zhàn)性活動(dòng)的評(píng)估：FES大多只是涉及非?；镜娜粘；顒?dòng)，F(xiàn)ES?I、SAFE增加了社會(huì)活動(dòng)的評(píng)估，F(xiàn)ES?I被翻譯成多國(guó)語(yǔ)言并得到驗(yàn)證，被公認(rèn)為跌倒效能測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，彌補(bǔ)了FES缺少室外活動(dòng)維度測(cè)評(píng)的缺陷。3）由單純?cè)u(píng)估活動(dòng)到心理因素的評(píng)估：FES?I考慮到測(cè)量各種難易程度活動(dòng)的需求，增加了文化因素及心理測(cè)量的特性；Short FES?I考慮到FES?I的條目較多、臨床實(shí)施起來(lái)困難的情況，在保留初始量表心理特性的基礎(chǔ)上，將原有條目進(jìn)行了縮減；FFQ?R關(guān)注到病人恐懼的情緒，彌補(bǔ)了先前量表對(duì)心理因素關(guān)注不足的問(wèn)題[31]，條目的內(nèi)容涵蓋了諸如“我擔(dān)心再次跌倒”“如果我跌倒了，我的生活將會(huì)發(fā)生很大變化”等心理恐懼的內(nèi)容，更能獲得病人跌倒恐懼的情況。

3.2 老年髖部骨折病人跌倒恐懼評(píng)估工具適用性比較

通過(guò)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，不同老年髖部骨折病人跌倒恐懼評(píng)估工具具有不同的特點(diǎn)，各有利弊，但是在臨床應(yīng)用的過(guò)程中需要結(jié)合髖部骨折病人的自身特點(diǎn)并對(duì)其進(jìn)行信效度檢驗(yàn)及臨床檢驗(yàn)。跌倒恐懼篩選可選擇VAS?FOF，因其可以方便、快捷識(shí)別病人的跌倒恐懼情況；評(píng)估不同難易活動(dòng)中的跌倒恐懼程度，可優(yōu)先考慮選擇FES?I，F(xiàn)ES?I評(píng)估的活動(dòng)內(nèi)容更全面，考慮到文化的多元性，增加了心理測(cè)量的特性，臨床實(shí)用性更強(qiáng)，得到廣泛應(yīng)用，且經(jīng)過(guò)信效度驗(yàn)證。FFQ?R更加關(guān)注髖部骨折病人恐懼的情緒，維度設(shè)置為威脅程度、未來(lái)預(yù)期、應(yīng)對(duì)潛力和傷害后果，且被證明具有良好的信效度[31]，但該工具只在美國(guó)和德國(guó)髖部骨折病人中得到廣泛應(yīng)用，我國(guó)學(xué)者將其漢化并在老年住院病人中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。但目前該量表在國(guó)內(nèi)老年髖部骨折病人中的適用性和可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

4? 小結(jié)

綜合文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國(guó)外老年髖部骨折病人跌倒恐懼評(píng)估工具比國(guó)內(nèi)評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)過(guò)程更為嚴(yán)謹(jǐn)，且大多進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，因此，建議我國(guó)研究者在充分借鑒國(guó)外先進(jìn)評(píng)估工具的基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)適合我國(guó)需求及文化背景的評(píng)估工具。未來(lái)應(yīng)開(kāi)展高質(zhì)量、多中心的研究以檢驗(yàn)評(píng)估工具的有效性，為我國(guó)老年髖部骨折病人跌倒恐懼的評(píng)估提供科學(xué)、有效的工具。

參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2023-05-09；修回日期：2024-04-07）

（本文編輯 崔曉芳）