ICU病人譫妄嚴(yán)重程度對(duì)臨床結(jié)局影響的研究進(jìn)展

宋麗芳 張穎惠 王彩玲 張麗玉

作者簡(jiǎn)介 宋麗芳，主管護(hù)師，碩士，E?mail：928307193@qq.com

引用信息 宋麗芳，張穎惠，王彩玲，等.ICU病人譫妄嚴(yán)重程度對(duì)臨床結(jié)局影響的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2024，38（13）：2323?2327.

Research progress on influence of ICU delirium severity on clinical outcomes

SONG Lifang， ZHANG Yinghui， WANG Cailing， ZHANG Liyu

Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author? SONG Lifang， E?mail： 928307193@qq.com

Keywords??? delirium； degree of severity； intensive care unit； clinical outcome； review

摘要? 對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人譫妄嚴(yán)重程度與臨床結(jié)局的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期引起醫(yī)護(hù)人員對(duì)譫妄嚴(yán)重程度的重視，從而制定精準(zhǔn)的譫妄管理策略，預(yù)防重度譫妄的發(fā)生，改善病人預(yù)后，減輕與譫妄相關(guān)的長(zhǎng)期負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞? 譫妄；嚴(yán)重程度；重癥監(jiān)護(hù)病房；臨床結(jié)局；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.011

譫妄是一種意識(shí)和注意力的障礙，伴有認(rèn)知功能的改變或感知障礙，以急性起病和病情反復(fù)波動(dòng)為特征[1]。由于疾病的嚴(yán)重程度、多種合并癥、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用以及重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）獨(dú)特的封閉環(huán)境，ICU病人更容易發(fā)生譫妄[2?3]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，ICU譫妄發(fā)生率為8.9%～80.0%[4?6]。ICU譫妄是指轉(zhuǎn)入ICU無(wú)精神疾病的病人經(jīng)受一連串應(yīng)激后呈現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙，臨床上常表現(xiàn)為定向力障礙、注意力不集中、晝夜顛倒、煩躁不安及恐懼[7?8]。ICU譫妄可導(dǎo)致病人死亡率升高、機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)、再住院風(fēng)險(xiǎn)增高、醫(yī)療費(fèi)用增加，以及短期和長(zhǎng)期的認(rèn)知功能下降[9?11]。然而，ICU病人由于譫妄的易患因素、誘發(fā)因素等不同，導(dǎo)致其在病程進(jìn)展、譫妄表現(xiàn)形式以及嚴(yán)重程度等方面存在差異[12]。目前，臨床一般是通過(guò)將譫妄診斷為陰性或陽(yáng)性來(lái)探究與臨床結(jié)局的關(guān)系，或研究譫妄持續(xù)時(shí)間對(duì)病人預(yù)后的影響[5，13?14]，忽視了對(duì)譫妄嚴(yán)重程度的重視。2019年《重癥患者譫妄管理專家共識(shí)2019》[15]推薦，譫妄嚴(yán)重程度的評(píng)估應(yīng)是診斷譫妄必不可少的組成部分。譫妄嚴(yán)重程度與病人不良結(jié)局獨(dú)立相關(guān)[16]，有文獻(xiàn)報(bào)道，更嚴(yán)重的譫妄可導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡率升高、認(rèn)知功能下降等[17]。現(xiàn)通過(guò)對(duì)ICU病人譫妄嚴(yán)重程度與臨床結(jié)局的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，旨在引起醫(yī)護(hù)人員對(duì)譫妄嚴(yán)重程度的重視，探究譫妄嚴(yán)重程度與病人結(jié)局之間的關(guān)系，以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)臨床結(jié)局，制定更精準(zhǔn)的譫妄管理策略，有助于優(yōu)化譫妄的臨床管理。

1? 譫妄嚴(yán)重程度的相關(guān)概念

譫妄嚴(yán)重程度主要根據(jù)譫妄核心癥狀表現(xiàn)的程度進(jìn)行分級(jí)，同時(shí)結(jié)合癥狀的波動(dòng)性、病程的持續(xù)時(shí)間等進(jìn)行評(píng)估[18?19]。Schulman?Green等[20]運(yùn)用德?tīng)柗茖＜液兎◤默F(xiàn)象學(xué)和影響視角的維度定義了譫妄嚴(yán)重程度。現(xiàn)象學(xué)維度將譫妄嚴(yán)重程度定義為譫妄頻率或強(qiáng)度的增加，包括意識(shí)水平、認(rèn)知障礙和神經(jīng)精神癥狀；影響視角將譫妄嚴(yán)重程度定義為譫妄在履行社會(huì)角色（如家庭成員、病人）時(shí)所造成的損害程度，確立了7個(gè)譫妄嚴(yán)重程度的評(píng)估內(nèi)容，包括認(rèn)知、意識(shí)水平、注意力、精神行為、精神運(yùn)動(dòng)特征、情緒失調(diào)和社會(huì)角色功能。Jones等[21]提出將譫妄嚴(yán)重程度定義為“與譫妄相關(guān)的癥狀或者行為累積的程度”。Gross等[22]進(jìn)一步指出，譫妄嚴(yán)重程度是一個(gè)廣泛維度的概念，是指譫妄相關(guān)的多領(lǐng)域的癥狀或行為累積的程度或強(qiáng)度，反映不良結(jié)果的可能性或治療的緊迫性，而不僅僅是譫妄持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)。目前，對(duì)譫妄嚴(yán)重程度缺乏統(tǒng)一的概念，而且譫妄嚴(yán)重程度的診斷也缺乏特異的影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查[23]，臨床工作中主要是根據(jù)譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估工具進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)譫妄癥狀的強(qiáng)度將譫妄嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度譫妄。研究表明，可以運(yùn)用腦電雙頻指數(shù)（BSEEG）定量譫妄的嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)死亡率[24]。

2? 譫妄嚴(yán)重程度的流行病學(xué)特征

ICU病人是譫妄的高發(fā)人群，有研究對(duì)ICU病人不同譫妄嚴(yán)重程度的發(fā)生率進(jìn)行了報(bào)道。Wintermann等[25]調(diào)查267 例氣管切開(kāi)術(shù)后病人，結(jié)果顯示輕中度譫妄的發(fā)生率為11.6%，重度譫妄發(fā)生率為9.4%。Andrews等[26]調(diào)查發(fā)現(xiàn)輕中度譫妄發(fā)生率為43.3%，重度譫妄發(fā)生率為14.5%。Khan 等[27]調(diào)查了2020年入住ICU的268例新型冠狀病毒感染病人，首次譫妄評(píng)估時(shí)61.9%的病人為譫妄陽(yáng)性，第14天時(shí)，譫妄嚴(yán)重程度評(píng)分的中位數(shù)為 6.5分，為重度譫妄。國(guó)內(nèi)對(duì)ICU譫妄嚴(yán)重程度的研究較少。孫丹丹等[5]對(duì)77例ICU譫妄病人分析結(jié)果顯示，混合型譫妄病人占比為51.9%，安靜型譫妄病人占比為39.0%，安靜型譫妄重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（ICDSC）評(píng)分最低，單純?cè)陝?dòng)型譫妄病人最少，占比9.1%，但躁動(dòng)型譫妄ICDSC評(píng)分最高，嚴(yán)重程度最高。國(guó)內(nèi)外研究聚焦在譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估工具及預(yù)后方面，對(duì)譫妄嚴(yán)重程度的發(fā)生現(xiàn)狀和目標(biāo)導(dǎo)向性干預(yù)的研究相對(duì)少見(jiàn)。

3? ICU譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估工具

2009年，Huang等[28]將譫妄評(píng)定量表?98（DRS?R?98）引入中國(guó)，DRS?98是一種有效且可靠的譫妄嚴(yán)重程度測(cè)量方法，在連續(xù)給藥時(shí)可用于臨床監(jiān)測(cè)病程，是評(píng)估ICU病人譫妄及嚴(yán)重程度的推薦工具。2014年，吳宇潔等[29]漢化了記憶譫妄評(píng)定量表（MDAS），對(duì)評(píng)估老年病人譫妄嚴(yán)重程度具有良好的信效度。2019年，Mei等[30]對(duì)意識(shí)模糊評(píng)估量表（CAM?S）進(jìn)行了漢化，驗(yàn)證了中文版CAM?S在評(píng)估老年人術(shù)后譫妄病人嚴(yán)重程度方面具有良好的信效度。DRS?R?98、MDAS和CAM?S是臨床上常用的譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估工具[22]，不僅適用于普通病房病人，而且適用于ICU意識(shí)清醒病人等。2022年，李鑫等[31]對(duì)ICU意識(shí)模糊評(píng)估表?7（CAM?ICU?7）進(jìn)行漢化，中文版CAM?ICU?7具有良好的信效度，對(duì)重癥病人的院內(nèi)死亡率和ICU住院時(shí)間有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。CAM?ICU?7實(shí)用性較強(qiáng)，可以從CAM?ICU評(píng)估中得到譫妄嚴(yán)重程度分值，是一項(xiàng)有效、可靠、評(píng)估簡(jiǎn)單、耗時(shí)短的譫妄嚴(yán)重程度測(cè)量工具。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)譫妄嚴(yán)重程度分級(jí)量表的漢化對(duì)于ICU譫妄嚴(yán)重程度的早期識(shí)別、積極干預(yù)和治療效果評(píng)價(jià)以及預(yù)后研究具有重要意義。

4? 譫妄嚴(yán)重程度對(duì)病人臨床結(jié)局的影響

4.1 譫妄嚴(yán)重程度對(duì)住院時(shí)間的影響

譫妄嚴(yán)重程度較重可延長(zhǎng)ICU病人住院時(shí)間，多項(xiàng)研究報(bào)告了兩者顯著的相關(guān)性。Brown等[32]調(diào)查了接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和/或瓣膜手術(shù)后入住ICU的66例病人，使用意識(shí)模糊評(píng)估方法 （CAM） 評(píng)估未插管的病人，重癥監(jiān)護(hù)病房意識(shí)模糊評(píng)估量表（CAM?ICU）評(píng)估插管病人，每次評(píng)估后使用DRS?98評(píng)估病人譫妄嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示，譫妄嚴(yán)重程度與住院時(shí)間之間存在“劑量反應(yīng)”關(guān)系。同樣，Khan等[33]調(diào)查了518例ICU病人，使用CAM?ICU?7評(píng)估譫妄嚴(yán)重程度，研究發(fā)現(xiàn)譫妄嚴(yán)重程度評(píng)分較高與ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)。Van Sleuwen等[34]調(diào)查了373例接受腦電圖檢查的病人，使用CAM?S對(duì)譫妄嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，結(jié)果顯示在調(diào)整年齡、性別和共病指數(shù)后，譫妄嚴(yán)重程度與住院時(shí)間顯著相關(guān)。

4.2 譫妄嚴(yán)重程度對(duì)認(rèn)知功能的影響

認(rèn)知障礙是指多種原因?qū)е麓竽X在攝取、存儲(chǔ)、重整和處理信息等神經(jīng)功能方面出現(xiàn)異常，包括判斷障礙、注意障礙、記憶障礙、推理能力降低、執(zhí)行功能障礙、交流困難等[35]。研究表明，21%～50%的ICU譫妄病人出院后存在持續(xù)的認(rèn)知障礙[36?38]。日本一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[39]采用ICDSC對(duì)79例ICU譫妄病人進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估，使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）在ICU出院或轉(zhuǎn)出第2天和第7天對(duì)病人進(jìn)行隨訪，調(diào)整協(xié)變量后使用邏輯回歸的方法評(píng)估譫妄嚴(yán)重程度和認(rèn)知障礙之間的關(guān)系，結(jié)果顯示病人在ICU住院期間的平均ICDSC評(píng)分和出院時(shí)的ICDSC評(píng)分與認(rèn)知障礙呈正相關(guān)，這與Vasunilashorn等[40]對(duì)一項(xiàng)老年群體的研究結(jié)果相似，這項(xiàng)研究通過(guò)全球認(rèn)知表現(xiàn)（GCP）量表評(píng)估認(rèn)知功能，結(jié)果顯示重度譫妄病人表現(xiàn)出最大程度的認(rèn)知功能下降，輕度和中度譫妄病人在2個(gè)月后恢復(fù)到基線GCP評(píng)分。

目前，關(guān)于ICU病人譫妄嚴(yán)重程度與認(rèn)知功能關(guān)系的研究較少。有研究顯示，ICU譫妄持續(xù)時(shí)間與額葉、海馬體和局部腦萎縮以及胼胝體彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）異常有關(guān)[41?42]。DTI是一種靈敏的核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）工具，通過(guò)量化腦實(shí)質(zhì)內(nèi)水的流動(dòng)性和方向性來(lái)測(cè)量微結(jié)構(gòu)異常。Morandi等[43]研究表明，譫妄的發(fā)生與譫妄持續(xù)時(shí)間的DTI變化具有相似的空間分布，譫妄嚴(yán)重程度表現(xiàn)出更廣泛的空間格局；譫妄嚴(yán)重程度與腦室周圍、額葉和顳葉白質(zhì)的縱向擴(kuò)散改變有關(guān)，且與彌散變化的關(guān)聯(lián)更突出，而彌散變化與1年內(nèi)的認(rèn)知變化有關(guān)。雖然譫妄目前被認(rèn)為是一種急性發(fā)作的短暫狀態(tài)，研究已表明，更嚴(yán)重譫妄病人認(rèn)知功能的下降可能是實(shí)質(zhì)性的和長(zhǎng)期的。雖然不能從觀察性研究中確定因果關(guān)系，然而，觀察到的暴露?反應(yīng)關(guān)系是證明譫妄嚴(yán)重程度與長(zhǎng)期認(rèn)知功能下降之間直接關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵一步，也是流行病學(xué)研究中因果推斷的重要標(biāo)準(zhǔn)。探討譫妄嚴(yán)重程度與認(rèn)知障礙的關(guān)系，了解譫妄嚴(yán)重程度導(dǎo)致認(rèn)知障礙的病理生理機(jī)制，可以更好地識(shí)別高危病人，并采取更有針對(duì)性的預(yù)防和管理策略，對(duì)改變認(rèn)知障礙病人的生活質(zhì)量具有重要意義。

4.3 譫妄嚴(yán)重程度對(duì)生活質(zhì)量的影響

一項(xiàng)研究納入了105例ICU病人，使用CAM?ICU和意識(shí)模糊量表（NEECHAM）評(píng)估譫妄和譫妄嚴(yán)重程度，在ICU出院后3個(gè)月和6個(gè)月使用一般健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF?20）評(píng)估病人的生活質(zhì)量，SF?20從身體、角色、社會(huì)功能、心理健康、健康感知和疼痛6個(gè)方面評(píng)估病人生活質(zhì)量，結(jié)果顯示NEECHAM評(píng)分較低（表明譫妄更嚴(yán)重）與SF?20評(píng)分降低相關(guān)[44?45]。Wintermann 等[25]同樣報(bào)道了譫妄嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量之間的關(guān)系，結(jié)果顯示隨訪3個(gè)月時(shí)CAM?ICU?7評(píng)分與多維疲勞清單 （MFI?20）中精神疲勞相關(guān)，表現(xiàn)出較高的精神疲勞，但與3個(gè)月和6個(gè)月的健康相關(guān)生活質(zhì)量沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)。

4.4 譫妄嚴(yán)重程度對(duì)死亡率的影響

沒(méi)有確鑿證據(jù)表明譫妄嚴(yán)重程度與死亡率相關(guān)。有研究報(bào)告了譫妄嚴(yán)重程度與死亡率之間的顯著關(guān)聯(lián)，但也有研究報(bào)告關(guān)聯(lián)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Khan等[34]納入了518例ICU病人，開(kāi)發(fā)了一種新的譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估工具CAM?ICU?7，探討譫妄嚴(yán)重程度與死亡率的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，與輕中度譫妄病人相比，重度譫妄病人的院內(nèi)死亡率更高。同樣，印度一項(xiàng)對(duì)140例病人的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)死亡率與DRS?R?98嚴(yán)重程度評(píng)分相關(guān)[6]。Van Sleuwen等[35]使用機(jī)器學(xué)習(xí)模型開(kāi)發(fā)出基于前額腦電圖信號(hào)的一種生理學(xué)方法來(lái)量化譫妄的嚴(yán)重程度，即腦電圖意識(shí)模糊嚴(yán)重程度評(píng)分（E?CAM?S），在調(diào)整年齡、性別和共病指數(shù)后，E?CAM?S與院內(nèi)死亡率顯著相關(guān)。Lindroth等[18]對(duì)531例ICU譫妄病人進(jìn)行觀察，連續(xù)7 d使用CAM?ICU評(píng)估譫妄和CAM?ICU?7評(píng)估譫妄嚴(yán)重程度，采用創(chuàng)新的數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)統(tǒng)計(jì)方法定義譫妄軌跡，通過(guò)綜合嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間來(lái)描述譫妄軌跡，發(fā)現(xiàn)不同的譫妄嚴(yán)重程度軌跡與30 d死亡率相關(guān)。同樣，德國(guó)一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入了267例患有危重性多發(fā)性神經(jīng)病和/或危重性肌病的慢性危重癥病人，經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，CAM?ICU?7可被確定為 ICU 出院后3個(gè)月再次住院和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CAM?ICU?7得分每增加1分，再住院的風(fēng)險(xiǎn)增加5.5倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加8.0倍；出院6個(gè)月時(shí)，CAM?ICU?7 得分每增加1分，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加近5倍[25]。Tesh等[46]同樣使用機(jī)器學(xué)習(xí)模型開(kāi)發(fā)出基于視覺(jué)腦電圖的意識(shí)模糊嚴(yán)重程度評(píng)估方法 （VE?CAM?S），用于預(yù)測(cè)繼發(fā)于急性腦病的譫妄或譫妄嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示VE?CAM?S評(píng)分與院內(nèi)死亡率、3個(gè)月死亡率和出院時(shí)格拉斯哥評(píng)分（GCS）顯著相關(guān)。此外，關(guān)于譫妄嚴(yán)重程度對(duì)遠(yuǎn)期死亡率的影響，研究者亦進(jìn)行了探索。Andrews等[26]研究表明，重度譫妄病人在出院后2年內(nèi)死亡的可能性高于亞譫妄病人，但輕度至中度譫妄病人在出院后2年內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)并不高。相反，一項(xiàng)研究觀察了從ICU病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)移到降壓病房 （SDU） 的234例病人，結(jié)果顯示，ICDSC評(píng)分與死亡率的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[47]。

由于不同的譫妄病因和疾病嚴(yán)重程度等相關(guān)因素，在住院期間的不同時(shí)間點(diǎn)，使用不同的譫妄嚴(yán)重程度定義和評(píng)估工具來(lái)測(cè)量結(jié)果以及評(píng)估人員之間的異質(zhì)性，從而導(dǎo)致了研究結(jié)果的可變性和不一致。譫妄嚴(yán)重程度與死亡率相關(guān)性的研究越來(lái)越多，臨床上需要一種客觀的方法來(lái)準(zhǔn)確量化譫妄嚴(yán)重程度，進(jìn)一步的研究可能會(huì)受益于機(jī)器學(xué)習(xí)模型，將反映潛在病理生物學(xué)過(guò)程的腦電圖置于譫妄嚴(yán)重程度的背景下，基于生理學(xué)的自動(dòng)化方法，創(chuàng)建一種生理性、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的、準(zhǔn)確簡(jiǎn)單的自動(dòng)化生理測(cè)試工具，以持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估譫妄嚴(yán)重程度和干預(yù)措施的有效性，對(duì)客觀、準(zhǔn)確地研究譫妄嚴(yán)重程度與臨床結(jié)局的關(guān)系以及預(yù)防和管理譫妄具有重要意義。

目前，關(guān)于譫妄嚴(yán)重程度影響病人臨床結(jié)局的機(jī)制尚不清楚，考慮可能與譫妄嚴(yán)重程度的病因及危險(xiǎn)因素以及病理生理機(jī)制有關(guān)。2021韓國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于《重癥監(jiān)護(hù)病房疼痛、躁動(dòng)、譫妄、鎮(zhèn)靜和睡眠障礙的臨床實(shí)踐指南》[48]中指出，成人ICU病人譫妄的發(fā)生、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度與各種危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。有研究顯示，譫妄嚴(yán)重程度與敗血癥、并發(fā)癥的數(shù)量、Barthel指數(shù)和器質(zhì)性腦損傷有關(guān)[25]，亦有研究顯示年齡增加、苯二氮?類藥物的使用以及既往有癡呆病史與譫妄嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[49]，同時(shí)譫妄嚴(yán)重程度與譫妄持續(xù)時(shí)間高度相關(guān)，很少有病人表現(xiàn)出譫妄強(qiáng)度高且譫妄天數(shù)少[50]。由此可見(jiàn)，譫妄嚴(yán)重程度較高的病人通常病情復(fù)雜，合并癥較多，或伴隨著高齡、器質(zhì)性腦損傷等，且譫妄持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，使原發(fā)病的治療更加復(fù)雜和棘手，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間以及ICU住院時(shí)間，增加鎮(zhèn)靜藥物使用甚至影響ICU病人的死亡率。其次，從病理生理機(jī)制考慮，更嚴(yán)重的譫妄可能促使炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，造成血液循環(huán)障礙，血腦屏障受損，加重神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，相繼發(fā)生腦缺血和神經(jīng)元凋亡，增加病人不良臨床結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Khan等[23]研究表明全身炎癥和星形膠質(zhì)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞活化的生物標(biāo)志物與譫妄持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、譫妄嚴(yán)重程度更高和住院死亡率更高相關(guān)，白細(xì)胞介素6（IL?6）、白細(xì)胞介素8（IL?8）和白細(xì)胞介素10（IL?10）、腫瘤壞死因子?α（TNF?α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和S?100β蛋白（S?100β）水平與1周后譫妄的嚴(yán)重程度相關(guān)，IL?8和S?100β也與較高的住院死亡率相關(guān)。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)了炎癥和星形膠質(zhì)細(xì)胞在激活譫妄嚴(yán)重程度之外的作用，并可能解釋譫妄嚴(yán)重程度對(duì)死亡率影響背后的機(jī)制。IL?8和S?100β與死亡率之間的關(guān)系通過(guò)譫妄嚴(yán)重程度介導(dǎo)，反映出譫妄嚴(yán)重程度與不良結(jié)局之間的關(guān)系。也有研究顯示譫妄嚴(yán)重程度與tau蛋白顯著相關(guān)，在譫妄發(fā)作早期使用這些生物標(biāo)志物可以識(shí)別出更嚴(yán)重和長(zhǎng)期譫妄風(fēng)險(xiǎn)較高的病人，并對(duì)死亡率進(jìn)行預(yù)測(cè)[51]。此外，住院期間更嚴(yán)重的譫妄發(fā)生可能導(dǎo)致病人對(duì)治療的依從性下降，如口服藥物困難、液體攝入限制、非計(jì)劃性拔管等譫妄相關(guān)不良事件增加等，從而影響病人的臨床轉(zhuǎn)歸。

5? 小結(jié)與展望

目前，在ICU中譫妄嚴(yán)重程度尚未進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，譫妄嚴(yán)重程度沒(méi)有統(tǒng)一的定義，缺乏特異的實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查來(lái)診斷譫妄嚴(yán)重程度，譫妄嚴(yán)重程度也沒(méi)有本土化的分級(jí)評(píng)估工具，主要是引進(jìn)國(guó)外學(xué)者開(kāi)發(fā)和編制的量表，在工具的選擇及使用方面尚未統(tǒng)一。但越來(lái)越多的研究表明譫妄嚴(yán)重程度的分級(jí)及干預(yù)對(duì)ICU病人的重要性。譫妄嚴(yán)重程度較高可延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，對(duì)病人近期或遠(yuǎn)期的死亡率、認(rèn)知功能、生活質(zhì)量產(chǎn)生不良的影響。譫妄嚴(yán)重程度分級(jí)具有重要的臨床和研究?jī)r(jià)值，與臨床結(jié)果直接相關(guān)，有助于跟蹤臨床過(guò)程和康復(fù)進(jìn)程，提供有意義的預(yù)后信息。目前的研究代表了關(guān)聯(lián)而非因果關(guān)系，需要進(jìn)一步驗(yàn)證，因此，醫(yī)護(hù)人員不僅要重視譫妄的篩查、評(píng)估、預(yù)防和治療，亦要關(guān)注譫妄嚴(yán)重程度對(duì)病人臨床結(jié)局的影響。重視譫妄嚴(yán)重程度與臨床結(jié)局的關(guān)系，可能會(huì)識(shí)別出不良結(jié)局（如認(rèn)知障礙或死亡）風(fēng)險(xiǎn)較高的病人，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)譫妄嚴(yán)重程度較高病人的病情變化，積極干預(yù)，可以預(yù)防更嚴(yán)重譫妄的發(fā)生，改善其臨床結(jié)局。

未來(lái)的研究可開(kāi)發(fā)本土化的譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估工具，譫妄嚴(yán)重程度的量化分級(jí)對(duì)于監(jiān)測(cè)住院病人的治療效果、了解疾病預(yù)后以及評(píng)估其住院期間和出院后的護(hù)理負(fù)擔(dān)、更好地設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)、研究病理生理機(jī)制具有重要意義。需要進(jìn)一步探討譫妄嚴(yán)重程度與死亡率、認(rèn)知功能、身體功能、心理健康功能等的相關(guān)性，以期為譫妄嚴(yán)重程度相關(guān)干預(yù)措施的制訂提供依據(jù)。

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（收稿日期：2023-04-26；修回日期：2024-04-07）

（本文編輯 崔曉芳）