急性溴甲烷中毒2例臨床救治分析

董莘哲

【摘要】? 2023年8月24日日照市人民醫(yī)院收治的2例急性溴甲烷中毒患者，雖輔助檢查無特異性，但有明確的溴甲烷接觸史，診斷較明確。1例患者癥狀較重，病情迅速惡化，救治2月后死亡；另1例神志模糊、頻發(fā)肢體抽搐，給予抗癲癇等治療。急性溴甲烷中毒主要損害呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)，可能遺留嚴(yán)重后遺癥甚至死亡。其致病機(jī)制尚不明確，尚無特效藥治療。目前以對癥支持治療為主，盡早脫離中毒環(huán)境是治療的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】? 急性溴甲烷中毒；臨床表現(xiàn)；輔助檢查；治療；預(yù)后

中圖分類號? R595? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）13--03

Two case studies with clinical treatments for acute methyl bromide intoxication Dong Shenzhe. Nerve Electrophysiology Room， Rizhao People's Hospital， Rizhao 276800， China

【Abstract】? ?To review the clinical characteristics， treatment and prognosis of 2 patients with acute methyl bromide intoxication treated in our hospital on August 24，2023. Although there were no specificity in the examinations， 2 patients had a clear history of exposure to methyl bromide， and the diagnosis was definite.One patient had severe symptoms， his condition deteriorated rapidly， and died 2 months later.The other case had blurred consciousness and frequent limb convulsions， we give him treatment to control epilepsy.Acute methyl bromide intoxication often destroy humans respiratory system and neurological system，and may leave serious sequelae and even death.The mechanism of acute methyl bromide intoxication has not been elucidated and there is no targeted medicine.At present， the main treatment is symptomatic support， and getting out of toxic environment as early as possible is the key to treatment.

【Key words】? Acute methyl bromide intoxication; Clinical characteristics; Accessory examination; Therapy; Prognosis

溴甲烷又名溴代甲烷或甲基溴，是一種無色、略帶甜味的液體，極易揮發(fā)，滲透力及擴(kuò)散力強(qiáng)，其蒸汽較空氣重。主要用作熏蒸消毒劑、化工原料等。溴甲烷中毒在國內(nèi)外報道均不多見，近年來，由于技術(shù)的改善，人們預(yù)防觀念的提高，溴甲烷中毒病例報道更是明顯減少。國內(nèi)缺乏對此類疾病的文獻(xiàn)報道或相關(guān)研究，對治療效果及預(yù)后的了解匱乏?，F(xiàn)將日照市人民醫(yī)院收治的2例急性溴甲烷中毒患者的臨床資料及診治情況報告如下，提高對急性溴甲烷中毒的認(rèn)識。

1? 病歷報告

1.1? 病例1

患者男，47歲，于2023-8-24 8：40左右進(jìn)入密閉船艙后昏迷倒地，9：30送至醫(yī)院，期間出現(xiàn)3次心臟驟停。入院時無自主呼吸，予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，收入重癥監(jiān)護(hù)室。

1.1.1? 入院查體? 神志昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑7mm，對光反射消失，頸軟，四肢軟癱，深淺反射消失。雙肺呼吸音粗，心音弱。

1.1.2? 輔助檢查? 血常規(guī)：C-反應(yīng)蛋白（CRP）314.35mg/L，血紅蛋白（Hb）52g/L，白細(xì)胞（WBC）91.89x109/L，中性細(xì)胞87.93x109/L。痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌肺炎亞種、熱帶假絲酵母菌、洋蔥伯克霍爾德菌、阿薩希毛孢子菌。痰微生物檢驗：曲霉屬。血培養(yǎng)：屎腸球。CT：腦溝、腦回變淺，考慮腦水腫；雙肺炎性病變。心臟超聲：心臟搏動不規(guī)整，三尖瓣反流（少量）。2023-9-12、2023-9-28 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：探及血管呈高阻力頻譜改變。2023-9-12、2023-9-28、2023-10-19 24h動態(tài)腦電圖：各導(dǎo)聯(lián)以低波幅混合波和低波幅β波為主，無節(jié)律性，未見睡眠周期。2023-9-15介入科給予腦血管造影，可見腦血流明顯減少。

1.1.3? 治療及轉(zhuǎn)歸? 入院后多次請外院專家會診，結(jié)合患者工作環(huán)境考慮溴甲烷中毒可能性大。給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，后于2023-09-08行氣管切開。另外給予甘露醇、甘油果糖及人血白蛋白脫水降顱壓，抗感染，化痰，補(bǔ)液，止血，升壓，谷胱甘肽保護(hù)細(xì)胞膜，甲強(qiáng)龍減輕細(xì)胞水腫、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等對癥支持治療?；颊卟∏閲?yán)重，多次心臟驟停搶救治療，于2023-10-30搶救無效死亡。

1.2? 病例2

患者男，41歲，同病例1于2023-8-24晨間8：40左右進(jìn)入密閉船艙后出現(xiàn)倒地、神志不清，于9：30左右送入醫(yī)院。

1.2.1? 入院查體? 神志昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑3.5mm，對光反射減弱，頸軟，四肢軟癱，深淺反射消失。雙肺呼吸音粗，心音弱。

1.2.2? 輔助檢查? 血常規(guī)：WBC 9.63x109/L，Hb 156g/L，CRP 0.40mg/L。CT：腦溝、腦回變淺，不除外腦水腫；左肺下葉炎癥；雙肺墜積性改變；考慮氣管痰栓。心臟超聲：三尖瓣反流（少量）。2023-10-20 24h動態(tài)腦電圖：背景節(jié)律性差、電壓偏低，無正常睡眠覺醒周期。

1.2.3? 診療及轉(zhuǎn)歸? 入院后院外專家會診，予以抗感染、化痰、營養(yǎng)支持、脫水降顱壓、腦保護(hù)、抗自由基、抗癲癇、高壓氧等治療。后至上級醫(yī)院診治（具體不詳），于2023-10-15再次入住我院進(jìn)行治療?；颊呱裰静磺迩曳磸?fù)出現(xiàn)肢體抽搐，給予吡倫帕奈、左乙拉西坦、丙戊酸鈉等藥物抗癲癇治療及對癥支持治療。后多次門診復(fù)診，病情未見明顯改變。

2? 討論

溴甲烷由于其可與臭氧反應(yīng)破壞臭氧層，國際出具了《蒙特利爾議定書》，旨在逐漸停止溴甲烷的使用。但是溴甲烷在維持進(jìn)出口產(chǎn)品生物安全方面起著重要作用，世界很多國家仍在繼續(xù)使用。雖然溴甲烷屬中等毒性，但其具有強(qiáng)烈的神經(jīng)毒性及致癌性[1]。還有研究提示使用MeBr作為木材熏蒸劑可能與運動神經(jīng)元疾病有關(guān)[2-3]。因此對溴甲烷中毒帶來的影響不可輕視。

溴甲烷中毒致病的機(jī)制尚不明確，但一般認(rèn)為不是溴離子，而是由整個溴甲烷分子導(dǎo)致的。目前考慮可能的機(jī)制有：①溴甲烷使細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、谷胱甘肽甲基化直接發(fā)揮毒害作用；②與溴甲烷毒素代謝產(chǎn)物，神經(jīng)遞質(zhì)功能缺陷、氧化磷酸化異常有關(guān)[4]；③溴甲烷與蛋白結(jié)合，影響酶系統(tǒng)，使得能量產(chǎn)生過程中發(fā)生代謝障礙，從而導(dǎo)致能量剝奪綜合征（energy deprivation syndrome，EDSs）[5-6]；④溴甲烷直接破壞富含脂質(zhì)的細(xì)胞膜成分，比如神經(jīng)髓鞘，這也解釋了為什么溴甲烷進(jìn)入人體后常主要富集在富含脂肪的器官組織中，比如神經(jīng)系統(tǒng)、肺臟、心臟、肝臟、腎臟等[7-8]；⑤溴甲烷與谷胱甘肽（GSH）反應(yīng)[9]，導(dǎo)致了 GSH 的耗竭；⑥溴甲烷與半胱氨酸反應(yīng)，產(chǎn)生具有毒性的 S-甲基半胱氨酸（S-methylcysteine）；⑦溴甲烷與 GABA 受體（y-氨基丁酸受體）相互作用；⑧溴甲烷與核酸結(jié)合作用。以上都有可能與溴甲烷中毒的致病機(jī)制有關(guān)。

2.1? 臨床特點

急性溴甲烷中毒表現(xiàn)嚴(yán)重程度不一，與接觸時間和接觸劑量有關(guān)。輕者對癥治療后可痊愈，重者可能遺留嚴(yán)重后遺癥甚至死亡。溴甲烷中毒的主要靶器官包括神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟、眼和皮膚等[10-11]。神經(jīng)系統(tǒng)受累常出現(xiàn)的癥狀有頭痛、頭暈、視覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、肢體麻木等；嚴(yán)重者可出現(xiàn)震顫、抽搐、譫妄、昏迷等。有文獻(xiàn)將急性溴甲烷中毒的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)劃分為3個階段：①先兆期；②大腦刺激期；③恢復(fù)期[12]。呼吸系統(tǒng)接觸溴甲烷是溴甲烷中毒最主要也是危害最大的方式[13]?？沙霈F(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難、肺水腫等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭至死亡。皮膚接觸會導(dǎo)致皮疹或化學(xué)燒傷；腎臟損害可出現(xiàn)腎衰竭[8]。

另外溴甲烷中毒會引起多種精神行為異常，包括抑郁、躁狂、偏執(zhí)、精神錯亂、人格改變等。有文獻(xiàn)將精神行為癥狀解釋為有機(jī)物精神綜合征，即接觸有機(jī)溶劑后患者會出現(xiàn)從不適感到神智失常等多樣的精神癥狀[13]。

本文中2 例患者有明確的溴甲烷接觸史，均由呼吸道吸入溴甲烷中毒，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。

2.2? 輔助檢查

2.2.1? 實驗檢查? ①血溴、尿溴指標(biāo)升高，有一定的參考價值[9，14]。但血溴濃度與臨床癥狀嚴(yán)重程度無絕對相關(guān)性[8]。另外。溴甲烷代謝較快，所以即使血溴測定在正常范圍內(nèi)，也不能輕易排除溴甲烷中毒[6]。②可出現(xiàn)心肌譜異常[15]、肝功能異常[16]。

2.2.2? 顱腦磁共振? 文獻(xiàn)報道溴甲烷中毒者顱腦磁共振功能成像（MRI）表現(xiàn)主要是細(xì)胞毒性腦水腫[磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）高信號，平均抗體偶聯(lián)藥物（ADC）值減低]，受累部位多位于小腦、腦干等位置，且病灶多為雙側(cè)對稱分布[17-18]。

2.2.3? 顱腦CT? 可有腦溝加深、腦萎縮、腦水腫等表現(xiàn)[6]。研究中2例患者顱腦CT均提示腦水腫病變。

2.2.4? 電生理檢測? 國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的急性溴甲烷中毒患者可有或無腦電圖、肌電圖異常[11，19-21]。肌電圖異常者可見神經(jīng)軸索變性[21]或脫髓鞘改變[22]。腦電圖異?？杀憩F(xiàn)為：基本節(jié)律消失，以低至中高幅快波活動為主，偶見棘波[19]，慢波不明顯。

病例1床旁動態(tài)腦電圖檢查示：各導(dǎo)聯(lián)電壓偏低，基本節(jié)律消失，以低波幅混合波和低波幅β波為主，未見睡眠周期。未見尖、棘波放電，慢波不明顯，刺激無反應(yīng)。后分別間隔16天、21天又復(fù)查兩次腦電圖，結(jié)果未見明顯改變。這與文獻(xiàn)報道[19]相似。病例2于中毒后2月再次入住我院進(jìn)行治療時行24h動態(tài)腦電圖檢查示：背景節(jié)律性差、電壓偏低，無正常睡眠覺醒周期。該兩名患者均有基本節(jié)律的紊亂、睡眠覺醒周期消失，這提示患者的大腦皮層已出現(xiàn)較明顯的功能障礙，推測患者預(yù)后可能不好。

2.3? 治療

急性溴甲烷中毒的治療目前尚無特效藥，一般以對癥支持治療為主。文獻(xiàn)中提及的治療方案有：①脫離毒物：及時脫離有毒環(huán)境，去除衣物（妥善保管衣物，防止“二次中毒”[13]）。清潔皮膚（可用清水、肥皂水或2%碳酸氫鈉液）。急性溴甲烷中毒存在潛伏期，約2min～48h，因此考慮中毒者至少需要觀察48h[23]。②糾正缺氧、防治中毒性腦?。撼掷m(xù)吸氧，重癥者呼吸困難需氣管插管和機(jī)械通氣?？尚懈邏貉踔委煛＂奂佑脦€基替代的藥物，如巰代硫酸鈉和二巰基丙醇。④對癥支持治療：注意酸堿平衡，防治電解質(zhì)紊亂。感染高熱者加用抗生素。癲癇發(fā)作或肌陣攣，進(jìn)行抗癲癇、解痙等治療。⑤保護(hù)腦、肺、腎等重要臟器[16]，《職業(yè)性急性澳甲烷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》提到：早期使用皮質(zhì)激素對防治重要臟器損害有重要作用。⑥注意精神狀態(tài)變化：及早識別并干預(yù)患者的焦慮、抑郁、躁狂、精神錯亂、人格改變等狀態(tài)，如有嚴(yán)重精神癥狀需精神科干預(yù)。⑦康復(fù)治療：早期進(jìn)行床上的被動活動，逐漸增加肌力訓(xùn)練。恢復(fù)期可針對患者的運動障礙進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

2.4? 預(yù)后

國內(nèi)幾例急性溴甲烷中毒隨訪病例中有出院后無明顯不適，正常生活工作的；也有遺留四肢無力、運動功能障礙等的。本次報道的2例患者屬重癥中毒者，1例死亡，1例意識模糊、頻發(fā)癲癇。目前溴甲烷中毒病例數(shù)少，隨訪報道更少，因此其遠(yuǎn)期損害問題尚無定論，有待進(jìn)一步研究。

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[2024-06-18收稿]