維持性血液透析患者疑難內(nèi)瘺穿刺研究進(jìn)展

張啟麗 彭春香 甘措

【摘要】? 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者最常用的血管通路，在臨床上證明是最佳的長(zhǎng)期血管通路，但臨床穿刺過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，對(duì)疑難內(nèi)瘺血管的穿刺成功率偏低，給患者帶來(lái)極大的痛苦，加重患者的心理負(fù)擔(dān)，內(nèi)瘺的使用壽命也一般比較短，嚴(yán)重影響血液透析的質(zhì)量，并提高了住院率和死亡率。文章主要從疑難內(nèi)瘺的特點(diǎn)、穿刺方式的選擇、護(hù)士穿刺觀念與管理以及穿刺要點(diǎn)等方面進(jìn)行綜述，希望進(jìn)一步提高內(nèi)瘺穿刺成功率，提升護(hù)理質(zhì)量，降低自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)內(nèi)瘺血管使用壽命，改善患者結(jié)局，推動(dòng)相關(guān)技術(shù)的不斷完善與探索在疑難內(nèi)瘺穿刺過(guò)程中發(fā)揮更重要的作用。

【關(guān)鍵詞】? 血液透析；疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；穿刺方法；穿刺技巧；護(hù)士管理

中圖分類號(hào)? R692.5? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2024）13--04

Research progress of difficult arteriovenous fistula puncture in hemodialysis patients? Zhang Qili， Peng Chunxiang， Gan Cuo. Chengdu Jinniu People's Hospital， Chengdu 610036， China

【Abstract】? Autologous arteriovenous fistula is the most commonly used vascular access for hemodialysis patients， which has been clinically puncture， it is found that the puncture success rate of difficult internal fistula vessels is low， which brings great pain and aggravates the psychological burden of patients. The service life of internal fistula is generally short， which seriously affects the quality of hemodialysis. And increased hospitalization and mortality rates. This paper mainly reviewed the characteristics of difficult internal fistula， selection of puncture methods， puncture concepts and management of nurses， and puncture points， hoping to further improve the successful puncture rate of internal fistula， reduce the occurrence of complications of autologous arterio-venous fistula， and extend the service life of internal fistula vessels. The specific content is introduced in this paper.

【Key words】 Hemodialysis; Difficult arteriovenous fistula; Puncture method; Puncture techniques; Nurse management

血液透析（HD）可有效延長(zhǎng)終末期腎臟?。‥SRD）患者的生命周期，而穩(wěn)定、暢通的血管通路則是確保HD治療順利進(jìn)行的保障[1]。血管通路是HD患者的生命線[2]，更是確保充分透析的前提條件。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）具有血流量豐富、不易感染、使用方便、創(chuàng)傷小、安全可靠、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，大量文獻(xiàn)說(shuō)明AVF是HD首選的血管通路[3-5]，隨著HD技術(shù)的日趨發(fā)展，患者透析質(zhì)量的提高，生存期的延長(zhǎng)，患者年齡的增長(zhǎng)，合并糖尿病、高血壓病、內(nèi)瘺成熟不良等原因及新透析中心驟增，護(hù)士培訓(xùn)及穿刺水平不完善等原因，透析通路問(wèn)題日漸突出，穿刺困難的疑難血管比例逐漸增多[6]，穿刺成功與否直接影響內(nèi)瘺使用壽命及透析充分性[7]。研究表明，對(duì)于維持性HD患者每年因血管通路相關(guān)手術(shù)和并發(fā)癥影響而入院進(jìn)行治療干預(yù)的疑難內(nèi)瘺達(dá)到25%以上[8]，而重新建瘺和長(zhǎng)期住院治療不但加大了病患的疼痛也加重了財(cái)務(wù)壓力。因此，對(duì)于疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺給護(hù)士帶來(lái)了新挑戰(zhàn)，如何提高疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺效率成為了血液凈化護(hù)士們值得思考的課題。

1? 疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺特點(diǎn)

疑難內(nèi)瘺是指不易穿刺的內(nèi)瘺，通常存在血管短、淺、細(xì)、脆、深、血管走形不清晰、彈性差、動(dòng)脈粥樣硬化、充盈度不佳的情況[9]，例如：新建內(nèi)瘺開始期（包含前10次），新建內(nèi)瘺成熟不良的[10]；老年人脆性血管，內(nèi)徑較小，內(nèi)瘺血管內(nèi)徑＜5mm，觸診時(shí)血管易滑動(dòng)；動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)太近，可穿刺血管長(zhǎng)度<6cm；水腫、體型肥胖，血管位置較深，血管距皮膚深度>6mm[11-12]；流量不夠、糖尿病患者反復(fù)穿刺血栓形成[13]，個(gè)人身體的瘢痕體質(zhì)或穿刺針眼硬結(jié)后形成，穿刺段過(guò)敏嚴(yán)重或感染；疑難內(nèi)瘺可導(dǎo)致穿刺失敗、血管瘤、血管狹窄、血栓、內(nèi)瘺等并發(fā)癥情況的發(fā)生[14]。

2? 穿刺方法

2.1? 超聲引導(dǎo)下穿刺

我國(guó)HD的血管通路專家共識(shí)中提出，針對(duì)疑難內(nèi)瘺采用在超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)[15]，稱之為可視化穿刺，應(yīng)用超聲能夠準(zhǔn)確判定血管的內(nèi)徑、距皮下的深淺、血管壁厚薄、走向、具體位置及血流情況[16]，從而確定穿刺針尖是否位于正確位置，為穿刺護(hù)理人員提供直觀可靠的影像學(xué)資料，大大提高AVF血管穿刺的一次成功率[17]，從而提高了護(hù)士穿刺信心。呂敏清等[18]認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下的穿刺作為一種沒(méi)有創(chuàng)傷且更加準(zhǔn)確的探查疑難內(nèi)瘺的方法，提高疑難血管患者第一次穿刺成功率，減少患者穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)。陳亞敏等[19]提出利用多普勒超聲定位內(nèi)瘺穿刺可以實(shí)現(xiàn)透析治療的順利進(jìn)行，而不會(huì)對(duì)治療效果造成干擾，借助彩色超聲引導(dǎo)對(duì)穿刺困難的AVF穿刺成功率較傳統(tǒng)盲穿有飛躍似的提升。具體操作如下：通過(guò)超聲技術(shù)檢查評(píng)估血管通路大致走形區(qū)，對(duì)皮膚穿刺點(diǎn)通過(guò)縱切聯(lián)合分析后確定[20]，并提出了皮下穿刺建議，同時(shí)在皮下表面通過(guò)記號(hào)筆將血管走形進(jìn)行標(biāo)記，并常規(guī)消毒，然后根據(jù)標(biāo)記點(diǎn)，選擇17G或16G的穿刺針，穿刺針針尖朝上與超聲束保持一致，在超聲的指引下刺入，從針尖皮膚穿刺到直接進(jìn)入皮下組織到穿破血管，再到安全妥善的安置在管腔內(nèi)的全過(guò)程，均能夠獲得完整顯示。

2.2? 鈍針扣眼穿刺技術(shù)

扣眼穿刺技術(shù)首先由波蘭的Twardowski醫(yī)生于1972年提出[21]，并將其應(yīng)用到HD疑難血管的穿刺中，2006年美國(guó)腎病基金會(huì)血管徑路臨床指南明確介紹扣眼穿刺法[22]，鈍針扣眼穿刺技術(shù)是指同一穿刺者采用銳針在患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的某一固定點(diǎn)以相同的角度反復(fù)穿刺，經(jīng)過(guò)6～10次的重復(fù)穿刺后形成永久性隧道，即在皮膚表皮和血管壁間建立一條隧道，使得其成為其一條皮瓣進(jìn)入血管[23]，穿刺原則保證四同，即由同一個(gè)操作人員，相同進(jìn)針點(diǎn)，相同的入針?lè)较颍嗤娜脶樕疃萚24]。中華護(hù)理學(xué)會(huì)HD技術(shù)專家委員會(huì)在《血液透析用血管通路護(hù)理操作指南（2015年版）》[25]中提出，對(duì)于鈍針扣眼法穿刺的適應(yīng)證說(shuō)明如下：①希望進(jìn)行家庭透析技術(shù)的患者；②內(nèi)瘺血管充盈不佳；③可穿刺距離短、范圍小的患者；④穿刺困難者；⑤體型肥胖；⑥內(nèi)瘺位置較深（皮下脂肪后、位置深）；⑦血管走形不清晰的患者。早期證據(jù)表明，鈍針扣眼穿刺技術(shù)可以高效地減少血栓、動(dòng)脈瘤的生成，減少內(nèi)皮損傷，目前被大規(guī)模運(yùn)用在在HD血管護(hù)理中，尤其是疑難血管及中老年血管穿刺中[26]。

2.3? 零壓力改良穿刺法

洪成波等[8]提出零壓力改良穿刺法在疑難內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用，動(dòng)靜脈端取銳型穿刺針于無(wú)菌測(cè)壓膜連接，旋下針尾測(cè)壓膜無(wú)菌帽，因?yàn)闇y(cè)壓膜和內(nèi)瘺針裝置兩頭與大氣相通，故穿刺時(shí)為零壓力狀態(tài)，內(nèi)瘺針不進(jìn)行預(yù)充，連接時(shí)保持內(nèi)瘺針止血夾開放狀態(tài)，順著血管方向按照血管深淺選擇進(jìn)針角度并緩慢進(jìn)針，只要針頭進(jìn)入血管就會(huì)產(chǎn)生勻速回血，以此判定穿刺是否成功。洪成波等[27]研究還表明，54例患者中使用零壓力改良穿刺法一次性穿刺成功率超過(guò)常規(guī)穿刺方法。零壓力改良穿刺法增加了血透護(hù)士疑難內(nèi)瘺一次性穿刺成功率。

2.4? 濕針穿刺

遇有困難血管穿刺時(shí)，將5ml或者20ml空針直接連接在充滿生理鹽水的穿刺針，以確認(rèn)穿刺針排空空氣，這樣的好處是適當(dāng)抽取注射器即更直觀感受回血和推注注射器確認(rèn)針體在血管內(nèi)并能抽吸通暢，也有利于在多次穿刺困難時(shí)有調(diào)針的時(shí)間余地，對(duì)于高凝血癥患者也有利于避免因多次穿刺持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起血栓形成阻塞針頭[28]，用濕針穿刺時(shí)也有利于避免血液迸溢的風(fēng)險(xiǎn)。向血管內(nèi)推注生理鹽水時(shí)，即便出現(xiàn)了滲漏，生理鹽水也不能直接對(duì)周圍組織造成危害，特別是在新建內(nèi)瘺穿刺建議使用[29]；穿刺高難度疑難內(nèi)瘺時(shí)，雙人合作，一人穿刺一人抽吸注射器形成負(fù)壓，當(dāng)穿刺成功時(shí)能夠更直觀。

3? 疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺要點(diǎn)

①靜脈過(guò)深的血管：穿刺前，首先要確定內(nèi)瘺走形情況，必要時(shí)使用聽診器檢查，止血帶一定要用上，然后要在皮膚穿刺部位進(jìn)行“手法按摩”環(huán)狀或推柔均可，直到血管清楚的顯露之后再進(jìn)行穿刺[30]。②肢體水腫致血管位置過(guò)深：護(hù)士用雙手在穿刺區(qū)域給予一定的加壓，驅(qū)趕內(nèi)瘺穿刺處上方的血管皮下多余的水分，再按壓血管使瘺管充分暴露，最好是先用記號(hào)筆記錄血管走形，操作一定要快速，因?yàn)闆](méi)有壓力之后那些水腫還是會(huì)回來(lái)，穿刺者需要進(jìn)行姿勢(shì)的調(diào)整，想象血管的深度，一邊感受血管的搏動(dòng)，一邊調(diào)整針尖的角度，以準(zhǔn)確標(biāo)記血管進(jìn)行安全皮下穿刺。③初次使用新內(nèi)瘺時(shí)，需要護(hù)士長(zhǎng)或資深的護(hù)士2～3人一起參加多次穿刺，選用17G穿刺針，在多次穿刺中可以充分判斷內(nèi)瘺的成熟度及血管的擴(kuò)張程度等情況[31]。④發(fā)育不充分細(xì)而淺的血管：穿刺時(shí)，在穿刺開始前必須保證穿刺針頭從較低的正確位置入針，這樣才能進(jìn)行安全穿刺。⑤糖尿病腎病患者血管脆性大：穿刺時(shí)血管非常容易破壞，所以穿刺時(shí)要求護(hù)士進(jìn)針?biāo)俣缺容^慢，在血管條件允許的狀況下才能不扎止血帶，這一類患者還可以考慮扣眼穿刺法。⑥對(duì)于易于滑行的血管，可使用“雙指固定法”即在穿刺的血管兩側(cè)并向下繃緊皮膚，若血管坍陷太厲害則需用止血帶使血管足夠充盈，便于一針見血，建議先從血管的正上方入針，以保證穿刺針針頭與血管走形方向一致。⑦血管硬塊：強(qiáng)調(diào)直接觸診，感知血管的狀態(tài)，避開有硬結(jié)的區(qū)域，評(píng)估很關(guān)鍵，如有異常，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生查看。

4? 疑難AVF穿刺護(hù)士管理

目前在中國(guó)的透析穿刺仍以護(hù)士盲穿居多，而傳統(tǒng)的評(píng)估手段仍多為簡(jiǎn)單的觸診方法，對(duì)于復(fù)雜性、高危內(nèi)瘺的識(shí)別率較低，穿刺風(fēng)險(xiǎn)較高，而護(hù)士評(píng)估能力是一項(xiàng)可以通過(guò)培訓(xùn)獲得和提高的技能[32]。蒲叢珊等[33]構(gòu)建的AVF穿刺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，系統(tǒng)、科學(xué)地開展穿刺前評(píng)估，運(yùn)用視、觸、聽的評(píng)估方式，以期提高護(hù)理人員的穿刺成功率，許多國(guó)家通路指南建議有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士來(lái)進(jìn)行疑難復(fù)雜內(nèi)瘺的穿刺[34]，海外透析中心設(shè)立了血管通路護(hù)士、血管通路協(xié)調(diào)員[35-36]，對(duì)透析患者的AVF提供計(jì)劃，資料收集以及AVF手術(shù)的統(tǒng)籌及管理，實(shí)現(xiàn)疑難通路患者的連續(xù)個(gè)案管理[37]，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院也逐步設(shè)立通路質(zhì)控組，組建血管通路護(hù)理組成員，并實(shí)行血管通路護(hù)士分級(jí)管理[38]，建立穿刺者等級(jí)與血管通路匹配機(jī)制，更可以有效改善復(fù)雜內(nèi)瘺的安全穿刺，降低內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。

5? 小結(jié)

綜上所述，對(duì)于動(dòng)靜內(nèi)瘺穿刺而言，無(wú)論采取何種方式，首先出發(fā)點(diǎn)都是保證患者安全優(yōu)先，內(nèi)瘺是患者的生命線，這上面容不得“踩鋼絲表演”，其次是優(yōu)化內(nèi)瘺穿刺流程[39]，提高穿刺成功率和工作效率；最后無(wú)論是怎樣的穿刺技術(shù)推廣，都需要值得其推敲和具有普適性，多去思考怎么做更合理更能成功穿刺，才是正道。通過(guò)提升穿刺技術(shù)，推行個(gè)體化穿刺，完善護(hù)士管理制度，將能夠明顯提高對(duì)疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺效果，減輕患者的疼痛，從而降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的出現(xiàn)，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。

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[2024-03-03收稿]