體質(zhì)量管理對肥胖型多囊卵巢綜合征患者代謝及生殖功能影響的研究進(jìn)展

劉艷美 林春蓮

[摘要]?多囊卵巢綜合征（polycystic?ovary?syndrome，PCOS）是在育齡期女性患者中較為常見的內(nèi)分泌失調(diào)性疾病，其發(fā)病率達(dá)5%～10%，主要臨床癥狀包括月經(jīng)異常、稀發(fā)排卵、多毛癥和痤瘡等。高雄激素血癥、排卵功能障礙和卵巢多囊性改變超聲表現(xiàn)是PCOS的主要臨床特點。PCOS可導(dǎo)致患者代謝和生殖功能異常、甚至導(dǎo)致患者情緒不佳，嚴(yán)重影響患者的身心健康。肥胖是PCOS的重要特征之一。肥胖型PCOS患者的典型癥狀是代謝異常、月經(jīng)不調(diào)，進(jìn)而影響患者的生育功能；加之女性對美的要求較高，肥胖可影響患者的外在形象，導(dǎo)致患者心理不平衡，進(jìn)而出現(xiàn)抑郁癥等心理問題。因此，對肥胖型PCOS患者進(jìn)行長期的體質(zhì)量管理有重要意義?？刂企w質(zhì)量不僅能夠預(yù)防PCOS患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，還可解決內(nèi)分泌失調(diào)和不孕不育等問題。本文對肥胖型PCOS患者的代謝和生殖功能異常進(jìn)行綜述，并就體質(zhì)量管理對患者代謝和生殖功能影響的研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。

[關(guān)鍵詞]?多囊卵巢綜合征；體質(zhì)量管理；代謝；生殖

[中圖分類號]?R711??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.17.025

胰島素抵抗是多囊卵巢綜合征（polycystic?ovary?syndrome，PCOS）病理生理學(xué)的關(guān)鍵組成部分，是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。胰島素抵抗是2型糖尿病的重要危險因素[1-2]。研究顯示，PCOS患者發(fā)生糖耐量異常、2型糖尿病及代謝綜合征的風(fēng)險較正常同齡人升高2倍[3]。另有研究顯示，PCOS患者的糖尿病進(jìn)展速度也會加快，PCOS患者患糖尿病的年齡比正常人提前10歲[4]。

1??肥胖與代謝異常

肥胖在PCOS患者中較常見，患者多表現(xiàn)為中心型肥胖。無論PCOS患者是否存在肥胖，胰島素抵抗的發(fā)生率均高于正常女性，而肥胖可加重胰島素抵抗[5]。肥胖型PCOS患者發(fā)生2型糖尿病的可能性顯著升高；肥胖女性過多脂肪組織直接刺激卵巢和腎上腺及胰島素間接作用于腺體可使患者出現(xiàn)代償性高胰島素血癥[6]。

血脂代謝異常是PCOS患者代謝異常的主要表現(xiàn)，在PCOS患者中較為常見。研究表明，大多數(shù)PCOS患者存在低密度脂蛋白、三酰甘油、膽固醇和總膽固醇水平升高及高密度脂蛋白水平降低的情況，其嚴(yán)重程度與體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）升高有關(guān)[7]。對于PCOS患者，如果存在超重甚至肥胖的情況，應(yīng)篩查血脂情況。血脂異常與胰島素抵抗有關(guān)。PCOS患者普遍存在胰島素抵抗，胰島素抵抗使機(jī)體調(diào)節(jié)游離脂肪酸的功能受損，脂酶活性降低，最終導(dǎo)致機(jī)體清除膽固醇和低密度脂蛋白的能力降低。

2??肥胖與生殖功能異常

研究顯示，肥胖是女性不孕癥的獨立危險因素，其可增加不孕癥的發(fā)生率、降低體外受精的成功率，提高流產(chǎn)的發(fā)生率等[8]。肥胖通過多方面影響生殖功能。首先，肥胖可導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，使患者出現(xiàn)排卵障礙。肥胖患者處于慢性低度炎癥狀態(tài)，脂肪細(xì)胞可分泌腫瘤壞死因子等促炎因子，活性氧水平升高，進(jìn)而影響下丘腦-垂體-卵巢內(nèi)分泌軸的穩(wěn)定性[9]。其次，患者的卵母細(xì)胞質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性受到影響。研究顯示，脂肪細(xì)胞可分泌瘦素，干擾卵泡刺激素的分泌，降低血液抗苗勒管激素水平，擾亂正常卵泡生成，降低子宮容受性[10]。另外，肥胖患者內(nèi)臟和皮下脂肪增多導(dǎo)致機(jī)體脂聯(lián)素水平降低。研究表明，脂聯(lián)素可通過干預(yù)內(nèi)分泌軸減緩卵母細(xì)胞的成熟速度[11]。

3??肥胖型PCOS患者的體質(zhì)量管理策略

體質(zhì)量管理主要是通過行為干預(yù)、飲食控制、適當(dāng)運動、藥物及手術(shù)治療等手段干預(yù)患者的肥胖癥狀，通過改善患者的飲食和生活習(xí)慣使肥胖型PCOS患者的體質(zhì)量控制并維持在合理范圍內(nèi)。

3.1??行為干預(yù)對肥胖型PCOS患者的影響

行為干預(yù)是指通過多種途徑加深患者對PCOS的認(rèn)知，進(jìn)而改變患者的不良生活習(xí)慣。有學(xué)者將行為干預(yù)與飲食和運動相結(jié)合，對12例肥胖型PCOS青少年患者進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)后患者的體質(zhì)量顯著降低，3個月內(nèi)平均減體質(zhì)量11kg[12]。在一項為期8周的針對伴有抑郁狀態(tài)的肥胖或超重PCOS患者的研究中發(fā)現(xiàn)，相較于單獨生活方式療法，認(rèn)知行為療法聯(lián)合生活方式療法可顯著改善患者的心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[13]。因此，對于PCOS患者，尤其是肥胖型PCOS患者，在治療中要做好宣教和解釋工作，糾正久坐、抽煙、飲酒、熬夜及高糖高脂飲食等不良生活習(xí)慣。

3.2??飲食管理對肥胖型PCOS患者的影響

飲食管理主要通過嚴(yán)格控制攝入食物總熱量控制體質(zhì)量。“低碳飲食”通過限制膳食中碳水化合物和能量的攝入、提高蛋白質(zhì)和脂肪的功能比顯著降低患者體質(zhì)量。低熱量飲食可有效且持續(xù)性降低體質(zhì)量。研究顯示，低熱量飲食可有效改善肥胖型PCOS患者的胰島素抵抗和高雄激素血癥[14]；每日攝入熱量500～1000kcal可使體質(zhì)量每周減少0.5～1kg[15]。低熱量飲食對肥胖型PCOS患者有較大益處[15]。除控制能量攝入外，維生素D可使PCOS患者血液中的睪酮水平降低，穩(wěn)定月經(jīng)周期，進(jìn)而改善胰島素抵抗[16]。

3.3??運動管理對肥胖型PCOS患者的影響

適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可降低心血管和代謝類疾病的發(fā)生風(fēng)險，增加肌肉含量，提高身體素質(zhì)，改善超重和肥胖人群的生活質(zhì)量[17]。建議減少久坐行為，每周至少進(jìn)行150min的有氧運動，每周適當(dāng)增加運動強(qiáng)度，并將其與每周3次阻力訓(xùn)練相結(jié)合[18]。研究表明，有規(guī)律的體育活動和身體鍛煉可有效改善血糖參數(shù)，改善生殖功能障礙，控制血壓[19]。有學(xué)者比較結(jié)構(gòu)性運動訓(xùn)練和低熱量飲食干預(yù)后患者的相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)各組患者的月經(jīng)周期和排卵率均得到改善[20]。另有研究發(fā)現(xiàn)，飲食管理和體育鍛煉的單獨和聯(lián)合應(yīng)用對患者月經(jīng)和排卵的影響是相同的[21]。

3.4??藥物管理對肥胖型PCOS患者的影響

3.4.1??奧利司他??奧利司他是一種抗肥胖藥物，其通過不可逆地與胃脂肪酶和胰腺脂肪酶結(jié)合減少脂質(zhì)吸收，從而達(dá)到減重的目的。有研究用該藥治療肥胖型PCOS患者，發(fā)現(xiàn)奧利司他在減輕體質(zhì)量等方面優(yōu)于安慰劑組[22]。另外，奧利司他還可改善胰島素抵抗和高雄激素血癥[23]。

3.4.2??利拉魯肽??利拉魯肽屬于胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like?peptide-1，GLP-1）受體激動劑。研究認(rèn)為，GLP-1受體激動劑是2型糖尿病和肥胖的有效治療藥物[24]。研究顯示，GLP-1受體激動劑可有效地降低BMI，改善胰島素敏感性[25]。

3.4.3??中樞作用藥物??苯丙胺/托吡酯、納曲酮/安非他酮等是經(jīng)批準(zhǔn)可用于肥胖治療的中樞作用藥物，其通過增加飽腹感抑制患者食欲[26]。

3.5??減重手術(shù)

減重手術(shù)，其可用于病態(tài)肥胖的治療，并改善肥胖相關(guān)代謝疾病的臨床癥狀[27]。減重手術(shù)主要用于BMI≥40的肥胖患者，以及BMI≥35且合并其他疾病的患者。減重手術(shù)在肥胖型PCOS患者的管理中也被證實具有重要作用。接受減重手術(shù)的嚴(yán)重肥胖女性患者伴有PCOS[28]。減重手術(shù)在改善代謝方面亦有重要作用[29]。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖型PCOS患者經(jīng)減重手術(shù)后，多毛癥的改善率為53%，總睪酮和游離睪酮水平可降低60%；治療后，2型糖尿病和高血壓的患病率分別降低91%和79%，患者的脂質(zhì)分布也得以改善[29]。

4??體質(zhì)量管理對肥胖型PCOS患者代謝及生殖功能的影響

4.1??改善糖代謝和脂代謝紊亂

體質(zhì)量管理是最有效的改善肥胖型PCOS患者臨床癥狀的治療方式。針對肥胖或超重患者，體質(zhì)量管理可使患者的體質(zhì)量降低自身體質(zhì)量的5%～10%，有效改善胰島素抵抗，降低三酰甘油和膽固醇水平，且遠(yuǎn)期可降低糖尿病和心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[30]。對于配合藥物治療的肥胖型PCOS患者，體質(zhì)量管理可有效增加藥物的治療效果。研究表明，與單獨二甲雙胍治療相比，聯(lián)合體質(zhì)量管理可更加有效地降低PCOS患者血清中三酰甘油和膽固醇水平，降低空腹血糖和餐后2h血糖水平，有效改善胰島素抵抗[31]。

4.2??提高生育能力

針對生育問題，肥胖型PCOS患者最主要的治療方法是采取各種方式恢復(fù)排卵。研究顯示，體質(zhì)量得到控制后，肥胖型PCOS患者的妊娠率和生育率均有所改善[32]。針對PCOS患者的排卵問題，常規(guī)促排卵指導(dǎo)同房、促排卵宮腔內(nèi)人工授精可有效提高臨床妊娠率。受肥胖因素影響，患者對促排卵藥物不敏感，與標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量人群相比，用藥劑量大，易出現(xiàn)促排卵失敗。因此，對于肥胖型PCOS患者來說，孕前控制體質(zhì)量非常重要。針對肥胖型PCOS患者，減重的幅度與內(nèi)分泌的改善效果及治療結(jié)局有很大關(guān)系；減重比例增加，黃體生成素/卵泡刺激素及血清雄激素水平的降低幅度升高，若減重超生10%則后再行促排卵宮腔內(nèi)人工授精治療，患者的臨床妊娠率明顯提高[32]。針對BMI對臨床妊娠率的影響，有學(xué)者在我國PCOS患者中研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者的BMI升高臨床妊娠率相應(yīng)降低[33]。相關(guān)指南指出，控制并減輕體質(zhì)量是肥胖型PCOS患者的基礎(chǔ)治療方法，在改善患者代謝和健康問題后，排卵仍未恢復(fù)者才能進(jìn)行藥物促排卵治療。一項多中心聯(lián)合研究顯示，在肥胖型PCOS患者的促排卵治療中，與未進(jìn)行體質(zhì)量干預(yù)患者相比，體質(zhì)量干預(yù)后的治療效果更佳，患者的排卵率和活產(chǎn)率更高[34]。研究顯示，肥胖型PCOS患者在妊娠前需進(jìn)行減重干預(yù)，包括飲食控制、運動管理和行為干預(yù)等，提高自然妊娠率，提高促排卵治療后患者的妊娠率和活產(chǎn)率，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局[35]。綜上所述，對于育齡期肥胖型PCOS患者，孕前做好體質(zhì)量管理可有效提高妊娠率、降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

5??小結(jié)

體質(zhì)量管理是重要的PCOS治療方法。通過健康飲食控制能量攝入、堅持鍛煉身體等有效方法控制體質(zhì)量是PCOS的治療核心。個性化減少熱量攝入、適當(dāng)調(diào)整運動方式有助于減重目標(biāo)的實現(xiàn)。體質(zhì)量管理可進(jìn)一步改善PCOS患者的代謝紊亂，平衡體內(nèi)激素水平，改善生殖結(jié)局等。肥胖患者減重后的體質(zhì)量維持及預(yù)防PCOS患者體質(zhì)量增加亦非常重要。但在實際治療中，患者的依從性差、無法長期堅持體質(zhì)量管理計劃等問題較為突出。因此，加強(qiáng)疾病本質(zhì)宣教，使患者全方位認(rèn)知疾病、了解疾病，最后達(dá)到長期自律性管理疾病是今后仍需努力的方向。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] DEUGARTE?C?M，?BARTOLUCCI?A?A，?AZZIZ?R.?Prevalence?of?insulin?resistance?in?the?polycystic?ovary?syndrome?using?the?homeostasis?model?assessment[J].?Fertil?Steril，?2005，?83（5）：?1454–1460.

[2] DUNAIF?A.?Insulin?resistance?and?the?polycystic?ovary?syndrome：?Mechanism?and?implications?for?pathogenesis[J].?Endocr?Rev，?1997，?18（6）：?774–800.

[3] HOMBURG?R.?Androgen?circle?of?polycystic?ovary?syndrome[J].?Hum?Reprod，?2009，?24（7）：?1548–1555.

[4] ESCOBAR-MORREALE?H?F，?SAN?MILL?N?J?L.?Abdominal?adiposity?and?the?polycystic?ovary?syndrome[J].?Trends?Endocrinol?Metab，?2007，?18（7）：?266–272.

[5] EHRMANN?D?A，?BARNES?R?B，?ROSENFIELD?R?L.?Polycystic?ovary?syndrome?as?a?form?of?functional?ovarian?hyperandrogenism?due?to?dysregulation?of?androgen?secretion[J].?Endocr?Rev，?1995，?16（3）：?322–353.

[6] YILDIZ?B?O，?BOZDAG?G，?YAPICI?Z，?et?al.?Prevalence，?phenotype?and?cardiometabolic?risk?of?polycystic?ovary?syndrome?under?different?diagnostic?criteria[J].?Hum?Reprod，?2012，?27（10）：?3067–3073.

[7] ROSENFIELD?R?L，?EHRMANN?D?A.?The?pathogenesis?of?polycystic?ovary?syndrome?（PCOS）：?The?hypothesis?of?PCOS?as?functional?ovarian?hyperandrogenism?revisited[J].?Endocr?Rev，?2016，?37（5）：?467–520.

[8] JOHAM?A?E，?NORMAN?R?J，?STENER-VICTORIN?E，?et?al.?Polycystic?ovary?syndrome[J].?Lancet?Diabetes?Endocrinol，?2022，?10（9）：?668–680.

[9] GALANI?C，?SCHNEIDER?H.?Prevention?and?treatment?of?obesity?with?lifestyle?interventions：?Review?and?Meta-analysis[J].?Int?J?Public?Health，?2007，?52（6）：?348–359.

[10] TEEDE?H?J，?MISSO?M?L，?COSTELLO?M?F，?et?al.?Recommendations?from?the?international?evidence-based?guideline?for?the?assessment?and?management?of?polycystic?ovary?syndrome[J].?Hum?Reprod，?2018，?33（9）：?1602–1618.

[11] SACKS?F?M，?BRAY?G?A，?CAREY?V?J，?et?al.?Comparison?of?weight-loss?diets?with?different?compositions?of?fat，?protein，?and?carbohydrates[J].???N?Engl?J?Med，?2009，?360（9）：?859–873.

[12] ROFEY?D?L，?SZIGETHY?E?M，?NOLL?R?B，?et?al.?Cognitive-behavioral?therapy?for?physical?and?emotional?disturbances?in?adolescents?with?polycystic?ovary?syndrome：?A?pilot?study[J].?J?Pediatr?Psychol，?2009，?34（2）：?156–163.

[13] COONEY?L?G，?MILMAN?L?W，?HANTSOO?L，?et?al.?Cognitive-behavioral?therapy?improves?weight?loss?and?quality?of?life?in?women?with?polycystic?ovary?syndrome：?A?pilot?randomized?clinical?trial[J].?Fertil?Steril，?2018，?110（1）：?161–171.

[14] PASQUALI?R，?GAMBINERI?A.?Role?of?changes?in?dietary?habits?in?polycystic?ovary?syndrome[J].?Reprod?Biomed?Online，?2004，?8（4）：?431–439.

[15] GAMBINERI?A，?PELUSI?C，?VICENNATI?V，?et?al.?Obesity?and?the?polycystic?ovary?syndrome[J].?Int?J?Obes?Relat?Metab?Disord，?2002，?26（7）：?883–896.

[16] CHAN?C?C，?KOO?M?W，?NG?E?H，?et?al.?Effects?of?Chinese?green?tea?on?weight，?and?hormonal?and?biochemical?profiles?in?obese?patients?with?polycystic?ovary?syndrome--A?randomized?placebo-controlled?trial[J].?J?Soc?Gynecol?Investig，?2006，?13（1）：?63–68.

[17] VERBOVEN?K，?HANSEN?D.?Critical?reappraisal?of?the?role?and?importance?of?exercise?intervention?in?the?treatment?of?obesity?in?adults[J].?Sports?Med，?2021，?51（3）：?379–389.

[18] DURRER?SCHUTZ?D，?BUSETTO?L，?DICKER?D，?et?al.?European?practical?and?patient-centred?guidelines?for?adult?obesity?management?in?primary?care[J].?Obes?Facts，?2019，?12（1）：?40–66.

[19] TEEDE?H?J，?MISSO?M?L，?DEEKS?A?A，?et?al.?Assessment?and?management?of?polycystic?ovary?syndrome：?Summary?of?an?evidence-based?guideline[J].?Med?J?Aust，?2011，?195（6）：?S65–S112.

[20] PALOMBA?S，?GIALLAURIA?F，?FALBO?A，?et?al.?Structured?exercise?training?programme?versus?hypocaloric?hyperproteic?diet?in?obese?polycystic?ovary?syndrome?patients?with?anovulatory?infertility：?A?24-week?pilot?study[J].?Hum?Reprod，?2008，?23（3）：?642–650.

[21] NYBACKA??，?CARLSTR?M?K，?ST?HLE?A，?et?al.?Randomized?comparison?of?the?influence?of?dietary?management?and/or?physical?exercise?on?ovarian?function?and?metabolic?parameters?in?overweight?women?with?polycystic?ovary?syndrome[J].?Fertil?Steril，?2011，?96（6）：?1508–1513.

[22] SINGH?A?K，?SINGH?R.?Pharmacotherapy?in?obesity：?A?systematic?review?and?Meta-analysis?of?randomized?controlled?trials?of?anti-obesity?drugs[J].?Expert?Rev?Clin?Pharmacol，?2020，?13（1）：?53–64.

[23] GUERCIOLINI?R.?Mode?of?action?of?orlistat[J].?Int?J?Obes?Relat?Metab?Disord，?1997，?21?Suppl?3：?S12–S23.

[24] SHAH?M，?VELLA?A.?Effects?of?GLP-1?on?appetite?and?weight[J].?Rev?Endocr?Metab?Disord，?2014，?15（3）：?181–187.

[25] HAN?Y，?LI?Y，?HE?B.?GLP-1?receptor?agonists?versus?metformin?in?PCOS：?A?systematic?review?and?Meta-?analysis[J].?Reprod?Biomed?Online，?2019，?39（2）：?332–342.

[26] TAK?Y?J，?LEE?S?Y.?Long-term?efficacy?and?safety?of?anti-obesity?treatment：?Where?do?we?stand？[J].?Curr?Obes?Rep，?2021，?10（1）：?14–30.

[27] BUCHWALD?H.?The?evolution?of?metabolic/bariatric?surgery[J].?Obes?Surg，?2014，?24（8）：?1126–1135.

[28] ESCOBAR-MORREALE?H?F，?SANTACRUZ?E，?LUQUE-RAM?REZ?M，?et?al.?Prevalence?of?‘obesity-?associated?gonadal?dysfunction'?in?severely?obese?men?and?women?and?its?resolution?after?bariatric?surgery：?A?systematic?review?and?Meta-analysis[J].?Hum?Reprod?Update，?2017，?23（4）：?390–408.

[29] DILDAY?J，?DERICKSON?M，?KUCKELMAN?J，?et?al.?Sleeve?gastrectomy?for?obesity?in?polycystic?ovarian?syndrome：?A?pilot?study?evaluating?weight?loss?and?fertility?outcomes[J].?Obes?Surg，?2019，?29（1）：?93–98.

[30] TSIGOS?C，?HAINER?V，?BASDEVANT?A，?et?al.?Management?of?obesity?in?adults：?European?clinical?practice?guidelines[J].?Obes?Facts，?2008，?1（2）：?106–116.

[31] 張娜，?張盛軍，?趙君利，?等.?體重管理干預(yù)對肥胖型PCOS患者糖脂代謝的影響[J].?中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，?2018，?28（23）：?53–56.

[32] 劉盼，?趙敏英，?郭麗娜，?等.?評估減重對多囊卵巢綜合征患者宮腔內(nèi)人工授精成功率的影響[J].?國際生殖健康/計劃生育雜志，?2018，?37（4）：?273–276，?296.

[33] 陳吉琴.?出生缺陷預(yù)防與免費孕前優(yōu)生健康檢查的價值[J].?中醫(yī)藥管理雜志，?2018，?26（1）：?202–203.

[34] LEGRO?RICHARD?S，?DODSON?WILLAM?C，?KUNSELMAN?ALLEN?R，?et?al.?Benefit?of?delayed?fertility?therapy?with?preconception?weight?loss?over?immediate?therapy?in?obese?women?with?PCOS[J].?J?Clin?Endocrinol?Metab，?2016，?101（7）：?2658–2666.

[35] 丁文，?郭藝紅.?調(diào)整生活方式對多囊卵巢綜合征女性妊娠結(jié)局的影響[J].?生殖醫(yī)學(xué)雜志，?2018，?27（4）：?378–383.

（收稿日期：2023–09–06）

（修回日期：2024–05–25）