基于互聯(lián)網(wǎng)的決策輔助工具在結直腸癌篩查中應用效果的系統(tǒng)評價

廖謙 余雨楓 姚婷 李佳欣 周維

[摘要]?目的?系統(tǒng)評價基于互聯(lián)網(wǎng)的決策輔助工具（decision?aids，DA）在結直腸癌篩查中的應用效果。方法?計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、重慶維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、the?Cochrane?Library、Embase、Web?of?Science中有關基于互聯(lián)網(wǎng)的DA在結直腸癌篩查中應用效果的隨機對照試驗，檢索時間從建庫至2023年6月。采用描述性分析法分析DA研發(fā)的主要內(nèi)容，總結其臨床應用效果。結果?共納入12篇文獻，包括6038例研究對象，其中實驗組3089例，對照組2949例。研究結果顯示基于互聯(lián)網(wǎng)的DA內(nèi)容主要包括基本信息支持、結直腸癌篩查益處及風險、患者個人價值觀澄清；其可幫助患者增強篩查意愿、提升知情決策能力，減少決策沖突，并促進患者在決策中的積極作用；患者對基于互聯(lián)網(wǎng)的DA滿意度較高。結論?基于互聯(lián)網(wǎng)的DA在結直腸癌篩查應用中展示出積極效果，較傳統(tǒng)紙質(zhì)版手冊有其獨特的優(yōu)勢，但仍具有一定局限性。未來可借鑒國外決策輔助相關理論成果，結合中國國情研發(fā)和構建更加全面的結直腸癌篩查的DA。

[關鍵詞]?決策輔助工具；互聯(lián)網(wǎng)；結直腸癌；篩查

[中圖分類號]?R735.3??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.16.013

The?effectiveness?of?internet-based?decision?aids?in?colorectal?cancer?screening：?A?systematic?review

LIAO?Qian，?YU?Yufeng，?YAO?Ting，?LI?Jiaxin，?ZHOU?Wei

School?of?Nursing，?Chengdu?University?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Chengdu?611137，?Sichuan，?China

[Abstract]?Objective?To?evaluate?the?effectiveness?of?internet-based?decision?aids?（DA）?in?colorectal?cancer?screening.?Methods?Randomized?controlled?trials?of?efficacy?of?internet-based?DA?in?colorectal?cancer?screening?were?searched?by?computer?from?CNKI，?Wanfang?Data，?VIP，?CBM，?PubMed，?the?Cochrane?Library，?Embase?and?Web?of?Science.?The?retrieval?period?was?from?the?establishment?of?the?database?to?June?2023.?Descriptive?analysis?was?used?to?analyze?the?main?contents?and?summarize?their?clinical?application?effects.?Results?A?total?of?12?literatures?were?included，?including?6038?subjects，?of?which?3089?were?in?experimental?group?and?2949?were?in?control?group.?The?results?showed?that?the?contents?of?internet-based?DA?mainly?included?basic?information?support，?benefits?and?risks?of?colorectal?cancer?screening，?and?clarification?of?patients?personal?values.?It?could?help?patients?enhance?screening?willingness，?improve?informed?decision-making?ability，?reduce?decision-making?conflicts，?and?promote?the?positive?role?of?patients?in?decision-making.?Patients?have?higher?satisfaction?with?internet-based?DA.?Conclusion?Internet-based?DA?has?shown?positive?results?in?the?application?of?colorectal?cancer?screening，?and?has?unique?advantages?over?the?traditional?paper?version?of?the?manual，?but?it?still?has?certain?limitations.?In?the?future，?we?can?learn?from?the?relevant?theoretical?achievements?of?foreign?decision-making?assistance，?research?and?develop?a?more?comprehensive?DA?for?colorectal?cancer?screening?combined?with?Chinas?national?conditions.

[Key?words]?Decision?aids;?Internet;?Colorectal?cancer;?Screening

結直腸癌是全球第三大常見惡性腫瘤，也是惡性腫瘤導致公眾死亡的第二大原因[1]。近年來，隨著民眾生活方式和飲食習慣的改變，中國結直腸癌發(fā)病率和死亡率也顯著上升。2020年，中國新發(fā)結直腸癌約59萬例，死亡約29萬例，位居中國惡性腫瘤發(fā)病的第2位和死亡的第5位[2]。大量循證醫(yī)學證據(jù)表明，早期進行結直腸癌篩查，移除早期腺瘤，可有效降低結直腸癌的發(fā)病率和死亡率[3]。然而，公眾對結直腸癌篩查的認知度和參與率仍較低[3]。因此，有必要針對普通人群開展健康促進計劃，提高民眾對結直腸癌篩查的全面認識。如何向面臨篩查決策的患者傳達全面準確的信息，并鼓勵他們積極參與到醫(yī)療共享決策中去，成為全球關注的焦點[4]。共享決策是指醫(yī)務人員在患者面臨決策任務時，應根據(jù)其治療需求和自身偏好制定個性化診療方案，并鼓勵其積極參與臨床決策的過程[5]。決策輔助工具（decision?aids，DA）基于循證證據(jù)，旨在幫助民眾對醫(yī)療保健方案做出知情選擇。DA可幫助患者了解健康狀況、相關益處、危害、風險、概率等循證信息，以幫助患者做出最明智的抉擇[6]。在信息網(wǎng)絡技術高速發(fā)展的時代，互聯(lián)網(wǎng)具有改變健康行為的巨大潛力[7]。本研究旨在探討基于互聯(lián)網(wǎng)的DA在結直腸癌篩查中的運用效果，為未來結直腸癌DA的臨床研發(fā)及應用提供參考。

1??資料與方法

1.1??文獻納入與排除標準

納入標準：①隨機對照試驗（randomozed?controlled?trial，RCT）、單臂自身前后對照試驗、整群RCT，研究場景不限；②研究對象≥18歲，需要進行結直腸癌篩查的個體或因出現(xiàn)其他疑似結直腸癌癥狀而需要進行診斷的個體，且有待做出醫(yī)療照護決策；③干預措施：實驗組使用醫(yī)患共同決策原則下開發(fā)和構建的基于互聯(lián)網(wǎng)的DA，DA的核心內(nèi)容及形式無限制；對照組使用常規(guī)護理、傳統(tǒng)手冊、標準手冊、基礎版/標準版計算機程序/網(wǎng)頁等形式；④結局指標：篩查意愿/態(tài)度、篩查偏好、知情選擇、決策沖突、對DA的接受度等。

排除標準：①重復發(fā)表的文獻；②摘要、會議報告及無法獲得全文的文獻；③非中、英文文獻；④研究計劃書等。

1.2??檢索策略

在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、重慶維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、the?Cochrane?Library、Embase、Web?of?Science（WOS）中檢索與基于互聯(lián)網(wǎng)的DA在結直腸癌篩查中應用效果相關的文獻，檢索時間從建庫至2023年6月。采用主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索策略為：（結腸癌OR直腸癌OR結直腸癌）AND（篩查OR檢查OR檢測）AND（決策輔助OR決策輔助工具OR共享決策OR決策支持）AND（計算機OR互聯(lián)網(wǎng)OR媒體）。英文檢索策略為：（rectal?neoplasms?OR?rectal?tumor?OR?rectal?cancer?OR?colonic?neoplasms?OR?colonic?tumor?OR?colonic?cancer?OR?colorectal?neoplasm?OR?colorectal?cancer?OR?colorectal?tumor）AND（screening?OR?early?detection）AND（decision?aid?OR?decision?making?tool?OR?decision?support?OR?shared?decision?making?OR?decision?aids）AND（computer?OR?internet?OR?media）。

1.3??文獻篩選及提取

由雙人獨立篩選文獻，按標準化的信息表提取資料并核對，如遇意見分歧，尋求第三方幫助。若有不清楚的信息，研究者盡量通過郵件與原作者取得聯(lián)系，并對其予以澄清。資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國家或地區(qū)、研究對象、研究方式、樣本量（實驗組/對照組）、隨訪時間、干預措施（實驗組/對照組）、DA的具體內(nèi)容及形式、結局指標與主要研究結果等。

1.4??文獻質(zhì)量評價

由２位研究者根據(jù)最新修訂的Cochrane偏倚風險評估工具對納入的RCT偏倚風險進行評估，若存在分歧則咨詢第三方解決[8]。評價包含隨機方法、分配隱藏、受試者及干預者盲法、結果測評者盲法、結果完整性、選擇性報告和其他偏倚，分別從不同方面評價RCT研究產(chǎn)生偏倚的可能性。

1.5??資料分析

對納入文獻的研究結果進行描述性分析。

2??結果

2.1??文獻檢索結果

共檢索到文獻4255篇，依據(jù)文獻納入、排除標準最終納入文獻12篇[9-20]，均為英文文獻，篩選流程見圖1。

2.2??納入文獻的基本特征及方法學質(zhì)量評價

本研究共納入12篇文獻。就研究地區(qū)而言，除1篇[18]來自丹麥外，其余均來自美國。4篇文獻[10，14-15，17]對研究對象有特殊要求，1篇文獻[10]針對拉丁裔患者，1篇文獻[15]納入非裔及白種女性，1篇文獻[17]限制人群為50～75歲的女性，另一篇文獻[14]針對弱勢群體，包括沒有醫(yī)療補助、醫(yī)療保險、受教育程度低、英語水平有限及少數(shù)民族群體。其余8篇文獻未對研究對象作出特殊要求。研究樣本量共6038例，實驗組3089例，對照組2949例。目前所推崇的結直腸癌篩查手段包括糞便隱血實驗（fecal?occult?blood?test，F(xiàn)OBT）、結腸鏡檢查、軟式乙狀結腸鏡、結腸CT等。由于研究者在使用DA進行干預實驗時，很難對研究對象和干預實施者進行盲法，因此納入的12篇文獻的質(zhì)量評價均為B級，文獻整體質(zhì)量較好。納入文獻的基本特征見表1。

2.3??研究結果報告

2.3.1??基于互聯(lián)網(wǎng)的DA的形式及內(nèi)容??DA的核心內(nèi)容主要由3個部分組成：基本信息支持、結直腸癌篩查益處及風險、患者個人價值觀澄清。在基本信息支持部分，DA將為患者提供個人基線信息、結直腸癌的流行病學現(xiàn)狀、患病高危因素、結直腸癌篩查的重要性、益處、篩查手段及相關健康促進計劃等。就結直腸癌篩查益處及風險而言，工具研發(fā)者需要不帶任何偏向性地向患者說明結直腸癌篩查的弊端和危害，包括可能存在的假陽性結果、輻射、檢測過程中的痛苦、過度診斷及過度治療等?；颊邆€人價值觀澄清部分可依托互聯(lián)網(wǎng)DA工具更好地實現(xiàn)?；ヂ?lián)網(wǎng)DA首先為患者提供選擇傾向，通過整合患者的選擇結果數(shù)據(jù)生成決策方案，并進一步橫向縱向比較、分析每種方案的優(yōu)缺點，幫助患者探索個人偏好。互聯(lián)網(wǎng)DA促進患者決策參與，并在共享決策中作為信息工具發(fā)揮重要作用。它們有助于在決策過程中尊重個人價值，增加患者對自己病情的了解，減少他們在決策時的被動態(tài)度。本研究納入文獻的實驗組均采用新版或升級版的互聯(lián)網(wǎng)DA，對照組則采用傳統(tǒng)護理/標準手冊/基礎版的互聯(lián)網(wǎng)DA。相較于傳統(tǒng)手冊，基于互聯(lián)網(wǎng)的DA具有交互性、動態(tài)性及量身定制性等特點。設計良好的互聯(lián)網(wǎng)DA通過簡潔的語言，結合視頻、圖形、動畫和音頻敘述，將復雜的篩查知識變得通俗易懂，使患者更容易理解篩查的相關知識[18]。在Schroy等[11]的研究中，DA使用視聽和觸摸屏格式供讀寫能力較差或計算機技能有限的個體使用。它由一系列模塊組成，在這些模塊中，讓專業(yè)演員分別扮演醫(yī)務人員、家屬及患者的角色，模擬真實的醫(yī)患溝通場景，通過屏幕上的視頻及動畫生動形象地傳達篩查相關信息。Reuland等[14]的研究還為患者提供導航服務，導航員是經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)務人員、醫(yī)療助理或社會工作者，他們可一對一指導患者使用DA，并與使用者會面，幫助實施篩查計劃。Greiner等[13]采用觸摸屏電腦敘事和視頻組件的形式為不同民族和種族的患者匹配相應的敘事和視頻片段，并附有詳細的測試完成說明，關注到患者的地域和文化差異。7項研究[11-13，15，17，19-20]對DA的研發(fā)過程進行詳細闡述并指出DA構建的理論基礎。其中，2項研究[11，15]基于渥太華決策支持框架。這是一個促進高質(zhì)量決策的框架，旨在支持個人做出與個人價值觀一致的決策，決策支持方法依賴于決策可能的危害和益處的信息數(shù)量和質(zhì)量，是決策輔助使用最為廣泛的理論框架[21]。2項研究[12，19]基于跨理論模型。這是一種健康行為促進理論，目前該模型已被廣泛應用于多項社會干預、健康促進研究，且取得一定效果[22]。2項研究[17，?20]在跨理論模型的基礎上還采取健康信念模型。該模型提出個人將采取行動來預防、篩查或控制健康狀況[23]。1項研究[13]基于預先適應過程模型。該理論強調(diào)人們行動信念的重要性，并重視人們行為的動態(tài)變化過程，已被廣泛應用于促進健康行為的相關研究中，可有效促進人們采取健康行為[24]。

2.3.2??基于互聯(lián)網(wǎng)的DA的臨床應用效果??基于互聯(lián)網(wǎng)的DA的臨床運用效果評價指標主要包含篩查意愿/態(tài)度、篩查偏好、知情選擇、對DA的滿意度、決策沖突。11篇文獻[9-10，12-20]提及篩查意愿/態(tài)度，結果顯示實驗組患者在篩查參與度及篩查意愿上與對照組有明顯差異。實驗組患者在接受互聯(lián)網(wǎng)DA的援助后，表現(xiàn)出更積極的篩查態(tài)度，篩查完成率也更高。4項研究[9，11，16-17]以篩查偏好為結局指標，其中2篇文獻[9，11]指出實驗組患者更傾向于選擇結腸鏡檢查，另外2篇文獻[16-17]則表明患者更傾向于FOBT。結腸鏡檢查是診斷結直腸癌的金標準，在早期診療癌前病變中發(fā)揮不可替代的作用[25]。針對FOBT的不同檢測方法，中國、美國、英國等的篩查指南已明確推薦使用免疫法FOBT替代愈創(chuàng)木脂糞便潛血試驗作為一般風險人群的篩查方法[26]。3項研究[11-13]提及知情選擇，接受互聯(lián)網(wǎng)DA協(xié)助的患者可更明智地做出是否接受篩查、選擇何種篩查方式的決定。2項研究[11，15]指出患者對互聯(lián)網(wǎng)DA的滿意度較高，使用者表示DA通俗易懂，圖表排版清晰，內(nèi)容詳細全面，具有較強的互動性，因此愿意向周圍的人推薦該工具。1項研究[16]提及決策沖突，研究結果表明互聯(lián)網(wǎng)DA幫助患者主動做出篩查決策，很大程度上降低決策的不確定感和決策沖突。

3??討論

3.1??基于互聯(lián)網(wǎng)的DA可幫助患者增強篩查意愿，提升知情決策能力，減少決策沖突

視頻和交互式多媒體程序可幫助患者選擇他們喜歡的篩查方式，增強其篩查意愿，提升其篩查積極度，使患者在篩查決策中表現(xiàn)得更積極主動，從而提高結直腸癌的篩查完成率[27]。當患者充分了解篩查風險及利弊后，并沒有因為擔憂和懼怕篩查弊端而降低未來進行篩查的意愿，這也從側面反映出患者知情決策能力的提高。決策沖突是指人面臨首選方案的猶豫、徘徊和不確定性，尤其是這些選擇可能涉及風險、危險、遺憾時[28]。僅1項研究結果表明實驗組患者的決策沖突有一定降低，該結論不具有普適性和推廣性，未來需要更多的研究去論證互聯(lián)網(wǎng)DA是否會對患者的決策沖突造成影響。結直腸癌的相關篩查信息是復雜的，接受援助的人群也有著不同的文化水平、生活方式及不同的價值偏好，對DA的理解也各不相同。另外，一次決策援助很難改變個人在長期生活中積累起來的觀念和經(jīng)驗，決策沖突水平的下降需要醫(yī)務人員反復、多次地進行決策援助和隨訪[29]。

3.2??大眾對互聯(lián)網(wǎng)DA的接受度較高

本研究中DA的形式及具體內(nèi)容均存在一定差異，如數(shù)字、圖片、漫畫、音頻、視頻、動畫、觸屏互動程序等多種形式。使用者普遍對DA的接受度較高，認為其具有全面、清晰、快捷、通俗易懂等優(yōu)點。通過電子媒體平臺、健康促進視頻等DA不僅可對患者的決策產(chǎn)生巨大影響，還可增強許多成年人使用電子媒體向同齡人推廣結直腸癌篩查的意愿[29]。與傳統(tǒng)手冊式的DA相比，互聯(lián)網(wǎng)DA可提供各種形式的信息材料，如電子郵件、短信、遠程咨詢、視頻或交互式多媒體節(jié)目等[30]。然而任何形式的DA都有其局限性和弊端，盡管互聯(lián)網(wǎng)已非常普遍，但數(shù)字鴻溝仍然存在。在Miller等[16]的研究中專門創(chuàng)建旨在減少讀寫障礙和增強可用性的功能，如用戶可點擊按鈕聽取語音指導，并通過語音對話形式選擇相應的答案等。另一項研究的DA采用觸屏模式，觸摸屏設備比電腦鼠標更容易使用，因此可更快地完成任務，減少錯誤次數(shù)[13]。對老年人及電子健康素養(yǎng)較低的人群而言，通過互聯(lián)網(wǎng)學習相關篩查知識并做出篩查決策是一件困難的事情。因此，在進行DA開發(fā)時應特別注意其社會人口特征，為偏遠地區(qū)和低收入地區(qū)建設更多的醫(yī)療基礎設施資源和移動設備。

近年來，互聯(lián)網(wǎng)的高速發(fā)展為醫(yī)務人員應用數(shù)字技術預防和管理健康狀況提供前所未有的機會[31]。然而基于網(wǎng)絡的信息工具的效率可能由于資源限制等多種原因而降低。因此，DA開發(fā)者和醫(yī)療保健人員應制定一個充分考慮到大眾不同層次需求的具體框架，并對互聯(lián)網(wǎng)DA進行可用性測量。另外，盡管DA使結直腸癌的篩查完成率有所提高，但仍有大部分患者由于各種原因未完成篩查，未來需要更多類似的研究來確定更大范圍的篩查障礙[32]。本研究的局限性在于納入的研究對象均為外國居民，其與中國居民的文化背景、經(jīng)濟水平、教育背景等均有很大不同。因此，應鼓勵中國的臨床醫(yī)生研究個性化的新型DA，并根據(jù)中國國情實施這些工具。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–07–17）

（修回日期：2024–05–10）

Informatics?and?Health征稿啟事

Informatics?and?Health（《信息學與健康》）是由中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院主辦，中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所與科愛公司合作編輯出版，旨在反映醫(yī)學衛(wèi)生健康領域與信息科學技術相關的前沿學術研究進展的英文期刊（ISSN：2949-9534），本刊由中國工程院院士、中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院院校長王辰教授擔任主編，中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所所長劉輝研究員擔任執(zhí)行主編。

期刊將持續(xù)組織聚焦前沿的研究專題，誠邀國內(nèi)外專家學者共同參與選題策劃、開設相關研究專題和賜稿，編委會和編輯部將竭誠為您做好同行評議、編輯出版、成果推介等工作。期刊收稿范圍包括但不限于以下研究領域的內(nèi)容：健康研究中的創(chuàng)新性信息學方法、臨床前期基礎科學研究中的數(shù)字化轉型、臨床決策支持和衛(wèi)生保健應用中的多源信息分析、公共健康與環(huán)境健康中的信息學實踐、科學智能在衛(wèi)生保健領域的應用、人口健康與信息學相關的經(jīng)濟與社會決定因素。

本刊的收稿類型以原創(chuàng)性研究論文和綜述文章為主，所有收稿將經(jīng)過嚴格的同行評議后決定是否錄用，錄用后即安排單篇上線（online?first），2024—2025年免收文章出版費。投稿系統(tǒng)地址：www.editorialmanager.com/infoh/default2.aspx，電子郵箱：info_health@imicams.ac.cn，inforhealth@163.com，聯(lián)系電話：010-52328735。