袁彩彩 張震中
[摘要]?目的?探討老年慢性失眠癥(chronic?insomnia?disorder,CID)患者的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography,PSG)特點及中醫(yī)證候類型,為老年CID的預(yù)防及診療提供參考。方法?選取2022年5月至2023年5月就診于浙江省立同德醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診診斷為CID,并行PSG的患者為研究對象,共205例,基于年齡差異分為老年組(≥60歲)與非老年組(<60歲),統(tǒng)計兩組患者的中醫(yī)證型分布情況,采用PSG記錄和比較兩組患者的睡眠結(jié)構(gòu)和進程參數(shù),并做相關(guān)性分析。結(jié)果?老年患者的總睡眠時間(total?sleep?time,TST)、睡眠效率[TST/總臥床時間(time?in?bed,TIB)]、快速動眼睡眠(rapid?eyes?movement,REM)期總持續(xù)時間、N2期總持續(xù)時間、N3期總持續(xù)時間,REM%均低于非老年組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而入睡后清醒時間、N1期潛伏期、N2期潛伏期、N1%均高于非老年組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。老年CID患者的中醫(yī)辨證以心腎不交證較為多見。結(jié)論?老年與非老年組CID的患者多導(dǎo)睡眠檢測存在差異。較非老年組而言,老年組的睡眠時間縮短、睡眠效率降低、睡眠潛伏期延長、REM總持續(xù)時間減少,臨床中醫(yī)辨證分型中以心腎不交證常見。
[關(guān)鍵詞]?慢性失眠癥;中醫(yī)證型;多導(dǎo)睡眠監(jiān)測
[中圖分類號]?R256.23??????[文獻標(biāo)識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.17.004
Polysomnographic?characteristics?of?elderly?patients?with?chronic?insomnia?and?analysis?of?Chinese?medicine?evidence?patterns
YUAN?Caicai1,?ZHANG?Zhenzhong2
1.The?Second?Clinical?Medical?College,?Zhejiang?Chinese?Medical?University,?Hangzhou?310053,?Zhejiang,?China;?2.Department?of?Neurology,?Tongde?Hospital?of?Zhejiang?Province,?Hangzhou?310012,?Zhejiang,?China
[Abstract]?Objective?To?explore?the?characteristics?of?polysomnography?(PSG)?and?the?types?of?Chinese?medicine?symptoms?in?elderly?patients?with?chronic?insomnia?disorder?(CID),?and?to?provide?reference?for?the?prevention?and?diagnosis?of?CID?in?the?elderly.?Methods?A?total?of?205?patients?diagnosed?as?CID?with?parallel?PSG?in?the?outpatient?clinic?of?the?Department?of?Neurology?of?Zhejiang?Provincial?Tongde?Hospital?from?May?2022?to?May?2023?were?selected?for?the?study,?and?were?divided?into?the?geriatric?group?(≥60?years?old)?and?the?non-geriatric?group?(<60?years?old)?based?on?the?difference?in?age,?and?statistics?were?collected?on?the?distribution?of?Chinese?medicine?syndromes?in?the?patients?of?the?two?groups,?and?the?PSG?was?used?to?record?and?compare?the?structure?and?process?of?sleep?in?the?patients?of?the?two?groups.?parameters,?and?do?correlation?analysis.?Results?Total?sleep?time?(TST),?sleep?efficiency?TST?time?in?bed?(TIB),?total?duration?of?rapid?eyes?movement?(REM)?period,?total?duration?of?N2?period,?total?duration?of?N3?period,?and?REM%?were?lower?in?elderly?patients?than?in?the?non-elderly?group?(P<0.05).?And?the?time?to?wakefulness?after?sleep,?N1?latency,?N2?latency,?and?N1%?were?statistically?higher?than?those?of?the?non-elderly?group(P<0.05).?The?TCM?diagnosis?of?elderly?patients?with?CID?is?more?commonly?characterized?by?cardiac?and?renal?disorders.?Conclusion?There?were?differences?in?polysomnographic?sleep?testing?between?the?elderly?and?non-elderly?groups?of?patients?with?CID.?Compared?with?the?non-elderly?group,?the?elderly?group?had?shorter?sleep?duration,?lower?sleep?efficiency,?longer?sleep?latency,?reduced?total?REM?duration,?and?the?most?common?clinical?Chinese?medicine?diagnostic?typology?of?cardiac?and?renal?disorders.
[Key?words]?Chronic?insomnia?disorder;?Chinese?medicine?syndrome;?Polysomnography
慢性失眠癥(chronic?insomnia?disorder,CID)是在擁有良好的睡眠機會和環(huán)境下,出現(xiàn)的以睡眠難以開始、睡眠的連續(xù)性維持不良、睡眠的質(zhì)量差為主要表現(xiàn),且每周至少發(fā)生3次,在過去的3個月中持續(xù)存在的疾病。流行病學(xué)研究表明,大約50%老年人患有CID,長期睡眠障礙是抑郁癥和其他精神疾病的獨立危險因素,并且與心腦血管疾病以及認(rèn)知障礙顯著相關(guān)[1-3]。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography,PSG)是診斷睡眠障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”,能夠客觀、規(guī)范、科學(xué)和量化的記錄和分析睡眠結(jié)構(gòu)和睡眠進程,從而評價睡眠質(zhì)量[4-6]。中醫(yī)藥在治療老年CID方面有著豐富的經(jīng)驗,近年來也做了大量的臨床和研究工作,但至今針對老年不寐證型分布規(guī)律等的相關(guān)研究及報道甚少。本研究對確診為CID的老年患者進行中醫(yī)辨證分型統(tǒng)計及PSG特點進行分析,以期為臨床診斷和治療提供參考。
1??對象與方法
1.1??研究對象
本研究方案為回顧性研究。選取2022年5月至2023年5月就診于浙江省立同德醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診,診斷為CID且行PSG的患者為研究對象,共納入205例,將患者按照年齡進行分組,年齡≥60歲為老年組,共95例;年齡<60歲非老年組,共110例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照美國睡眠醫(yī)學(xué)會《睡眠障礙國際分類》第3版[7]中CID的診斷。中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]不寐分型。
1.2??研究方法
PSG參數(shù):采用澳大利亞生產(chǎn)的Compumedics(康迪)Somte?E一系列(44導(dǎo))多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)及PSG分析軟件評估客觀睡眠結(jié)構(gòu)。收集參數(shù)有睡眠進程參數(shù):總臥床時間(time?in?bed,TIB)、總睡眠間期時間(total?sleep?period?time,SPT)、總睡眠時間(total?sleep?time,TST)、睡眠效率(TST/TIB)、醒轉(zhuǎn)次數(shù)、入睡后清醒時間、睡眠潛伏期(sleep?latency,SL)、睡眠分期轉(zhuǎn)換次數(shù)。睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù):睡眠各期[N1、N2、N3、快速動眼睡眠(rapid?eyes?movement,REM)]潛伏期、持續(xù)時間及占總睡眠時間的百分比(%)。
中醫(yī)不寐癥候調(diào)查表:包括姓名、性別、年齡、主要癥狀、持續(xù)時間、辨證分型、飲食、情緒、二便、舌脈等因素組成,表格第一行為主癥,表示為2分,其余每個癥狀為1分,由兩名中醫(yī)主治醫(yī)師同時確定且達成一致意見。若存在分歧,則由研究課題組的一位中醫(yī)主任醫(yī)師確定最終證型。
1.3??統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS?25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差?()表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)[M(Q1,Q3)]表示,兩組間比較采用Mann-Whitney?U檢驗;計數(shù)資料用頻數(shù)(構(gòu)成比)表示,組間比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2??結(jié)果
2.1??中醫(yī)證型分布比較
兩組性別、體質(zhì)量指數(shù)(body?mass?index,BMI)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。老年組:心腎不交證46例(48.1%)>心脾兩虛證24例(25.9%)>痰熱擾心證12例(12.4%)>肝火擾心證7例(7.4%)>心膽氣虛證6例(6.2%);非老年組:心脾兩虛證53例(47.6%)>心腎不交證33例(30.3%)>痰熱擾心證10例(9%)>肝火擾心證8例(7.4%)>心膽氣虛證6例(5.7%)。見表1。
2.2??PSG參數(shù)的比較
老年組的TST、TST/TIB、REM總持續(xù)時間低于非老年組(P<0.001)。入睡后清醒時間高于非老年組(P<0.001)。老年組N1潛伏期、N2潛伏期、N1(%)高于非老年組(P<0.05)。老年組N2期總持續(xù)時間、N3期總持續(xù)時間、REM(%)低于非老年組(P<0.05)。兩組間TIB、TSP、SL、醒轉(zhuǎn)次數(shù)、睡眠分期轉(zhuǎn)次數(shù)、N3潛伏期、REM潛伏期、N1總持續(xù)時間、N2(%)、N3(%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
3??討論
CID是老年人最常見的睡眠障礙,多伴隨軀體性疾病和精神心理問題[9]。其發(fā)病的影響因素包括生理機能退化、晝夜節(jié)律變化紊亂、社會經(jīng)濟壓力、生活節(jié)律改變、其他軀體疾病及藥物的使用等,嚴(yán)重地影響了老年人的生活質(zhì)量,耽誤了老年人慢性疾病的治愈過程,甚至出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙,加重或誘發(fā)他病,成為嚴(yán)重威脅老年人身心健康的重要危險因素,并有研究發(fā)現(xiàn)睡眠時間縮短會增加心血管疾病的患病率[10-13]。因此,充分認(rèn)識老年CID患者的睡眠結(jié)構(gòu)特點、病因病機及發(fā)病特點,針對病因治療,可有效改善老年患者的睡眠質(zhì)量及軀體伴隨癥狀,提高生活質(zhì)量。
老年CID屬于中醫(yī)“不寐”范疇。本研究結(jié)果顯示,心腎不交證為老年不寐的常見證型,與相關(guān)文獻論述相一致[14]。《內(nèi)經(jīng)》最先闡述了老年不寐的病因病機及臨床表現(xiàn),《靈樞·營衛(wèi)生會篇》云:“老者之血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少,而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不暝”,明確指出了臟腑虛損,精血虧虛是老年不寐的主要病機[15]?!毒霸廊珪匪疲骸懊卤竞跣?,其神主也,神安則寐”,心主血脈,藏神志,為五臟六腑之大主,若氣血生化不足,神失濡養(yǎng),不寐乃生?!蹲C治要訣·虛損門》提及“年高人陽衰不寐?!薄督饏T要略·失眠論》云:“腎氣虛則腦無所主,故令人失眠?!鼻宕恶T氏錦囊·?卷十二》中提出“壯年人腎陰強盛,則睡沉熟而長,老年人陰氣衰弱,則睡輕微易知”,可知腎陰、腎陽、腎氣虛損皆可致老年不寐[16]。
張震中認(rèn)為:“老年不寐,雖病因多端,但重在心腎不合而致陰陽不交也”,并指出:“老年不寐多虛實夾雜,膠結(jié)難愈,而心腎虛損,痰瘀互結(jié),氣機郁滯,神機失用尤為關(guān)鍵”?!靶幕鸶┱仓?,腎水上注離內(nèi),此坎離之既濟也。水火不濟,不能成寐,人盡知之?!惫市臓I與腎水相交是維持正常睡眠的前提。老年人臟腑功能漸衰,精血元氣虧虛,故真陰下虧,虛陽上越,則陽亢不入于陰,陰虛不受陽納,陰陽各自為道,水火不相交互,心腎乖違,神搖于上,精陷于下,故夜不成寐。此外,老年人臟腑氣血運化功能失調(diào),久則易生痰致瘀,且年暮志衰易傷七情,心神過擾,營血耗傷,心神失養(yǎng),神不守舍皆可致不寐,故老年不寐以心腎不交證為多見,辨治宜當(dāng)針對其體質(zhì)特點,以調(diào)補心腎為治療大法,兼顧痰瘀之邪為患,標(biāo)本兼治,使心氣自舒,腎水交通,寤寐有序。
PSG通過檢測睡眠進程及結(jié)構(gòu)參數(shù)從而客觀化、全面化地評估睡眠狀況,可在一定程度上減少主觀因素的影響,故睡眠各期的占比及持續(xù)時間是睡眠質(zhì)量和睡眠結(jié)構(gòu)的主要評價指標(biāo)。人類的睡眠分期可分為REM和非快速動眼睡眠(non-rapid?eyes?movement,NREM),NREM期又分為N1期、N2期、N3期,睡眠過程從N1期開始,進入N2期、N3期和REM期,再次進入N1期,維持循環(huán)進行的狀態(tài),其中N1、N2期被稱為淺睡眠期,N3期被稱為深睡眠期或慢波睡眠期[17]。研究表明,N3期與REM期可緩解機體疲勞狀態(tài),且N3期睡眠與機體免疫力密切相關(guān)[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年組比非老年組的CID患者的睡眠潛伏期持續(xù)時間長,總睡眠時間明顯縮短,且睡眠效率降低,入睡后清醒時間延長,N2期、N3期、REM總持續(xù)時間縮短,N1(%)增加,REM(%)減少,說明老年CID患者的睡眠特點常表現(xiàn)為入睡困難、碎片化睡眠及淺睡眠狀態(tài),深睡眠時間相對減少,因此老年CID患者常易出現(xiàn)免疫力下降和認(rèn)知功能障礙的臨床表現(xiàn)。故治療老年CID應(yīng)關(guān)注其PSG特點,增加深睡眠占比,提高睡眠效率,延長總睡眠時間,謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物。中醫(yī)認(rèn)為,心主神明,腎主精髓,心腎失交,水火失濟則易見心神不寧,志不歸腎,難以入睡,寐淺易醒,清代陳士鐸《辨證錄》載“心腎交而智慧生,心腎離而智慧失,人之聰明非生于心腎,而生于心腎之交也[19]?!惫使P者認(rèn)為,老年CID應(yīng)著重從心腎論治,既能促進睡眠,亦能改善認(rèn)知功能障礙。
綜上所述,老年不寐以心腎不交證為常見證型。與非老年組相比,其PSG特點表現(xiàn)為總睡眠時間明顯減少、睡眠效率降低、睡眠潛伏期延長、淺睡眠期占比增加、REM期占比及總持續(xù)時間減少。臨床表現(xiàn)多以入睡困難、睡后易醒、片段化睡眠為主。因此治療老年CID須把握好臟腑之間的關(guān)系,謹(jǐn)守心腎不交的病機,堅持“治病必求于本”的準(zhǔn)則,審證求因,以使心腎相交,陰陽平調(diào),寤寐有常,同時亦注重改善其認(rèn)知功能。由于本研究為回顧性研究,樣本均來自同一研究中心,具有一定程度的選擇性偏倚,且未將老年不寐中醫(yī)各證型的PSG特點進行細致化研究,未來將繼續(xù)擴大研究樣本量,延長觀察時間,為老年CID患者的辨證及治療提供更多的現(xiàn)代化理論支持。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。
[參考文獻]
(收稿日期:2023–10–25)
(修回日期:2024–02–18)