原發(fā)性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素

楊振玉　龍玲

【摘要】目的 探討原發(fā)性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，并制定針對(duì)性措施，以降低發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。方法 回顧性分析2019年8月至2023年8月岳陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的57例發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)性乳腺癌患者的臨床資料，將其作為發(fā)生組，同期回顧性分析28例未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)性乳腺癌患者的臨床資料，將其作為未發(fā)生組。對(duì)兩組患者進(jìn)行單因素與多因素Logistic回歸分析，篩選原發(fā)性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。結(jié)果 發(fā)生組中腫瘤最大徑>2 cm、病灶形態(tài)不規(guī)則、腫瘤邊緣呈毛刺、不均勻強(qiáng)化及病理類(lèi)型為浸潤(rùn)導(dǎo)管癌、增殖細(xì)胞抗原（Ki-67）陽(yáng)性表達(dá)≥14%的患者占比均高于未發(fā)生組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤最大徑>2 cm、不均勻強(qiáng)化、病理類(lèi)型為浸潤(rùn)導(dǎo)管癌、Ki-67陽(yáng)性表達(dá)≥14%均為影響原發(fā)性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（OR=1.079、1.094、1.085、1.082）（均P<0.05）。結(jié)論 影響原發(fā)性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素有腫瘤最大徑>2 cm、強(qiáng)化不均勻、浸潤(rùn)導(dǎo)管癌、Ki-67陽(yáng)性表達(dá)≥14%，在結(jié)合上述因素的基礎(chǔ)上可予以患者針對(duì)性應(yīng)對(duì)措施，必要時(shí)可進(jìn)行輔助診斷，進(jìn)而降低原發(fā)性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性乳腺癌 ; 腋窩淋巴結(jié) ; 轉(zhuǎn)移 ; 臨床特點(diǎn) ; 影響因素

【中圖分類(lèi)號(hào)】R737.9【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2024.10.0112.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.035

乳腺癌是機(jī)體乳腺上皮細(xì)胞受到多種致癌因子的侵襲，出現(xiàn)增殖失控現(xiàn)象所致，男女均可發(fā)病，但女性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，該病發(fā)病原因目前仍未明確，且該疾病存在一定的遺傳風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)病率已呈現(xiàn)持續(xù)升高趨勢(shì)，成為臨床待解決的主要疾病。受到血液供應(yīng)、癌組織分化程度等因素的影響，乳腺癌易發(fā)生轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)的即為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨著轉(zhuǎn)移數(shù)目的增加病情嚴(yán)重程度越高，患者預(yù)后越差，其作為原發(fā)性乳腺癌患者病情進(jìn)展的重要標(biāo)志，也是決定輔助治療方案和預(yù)后恢復(fù)的重要依據(jù)，因此盡早明確原發(fā)性乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況尤為重要，有助于治療策略的選擇及預(yù)后的分析[1-2]?，F(xiàn)階段，磁共振成像（MRI）檢查已憑借其無(wú)創(chuàng)、分辨率高等優(yōu)勢(shì)成為明確原發(fā)性乳腺癌患者是否存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用手段，明確患者臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素有利于早期診斷該疾病[3]?；诖?，本研究將針對(duì)原發(fā)性乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)、驅(qū)動(dòng)因素進(jìn)行充分探討，并對(duì)研究?jī)?nèi)容、研究結(jié)果進(jìn)行綜合整理，現(xiàn)作報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年8月至2023年8月岳陽(yáng)市中心醫(yī)院所收治的57例發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)性乳腺癌患者的臨床資料，將其作為發(fā)生組（行乳腺腫瘤、腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)檢測(cè)，證實(shí)發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），同期回顧性分析28例未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)性乳腺癌患者的臨床資料，將其作為未發(fā)生組（行乳腺腫瘤、腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)檢測(cè)，證實(shí)未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）乳腺癌診療指南2018.V1》 [4]中原發(fā)性乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理檢查確診；⑵臨床資料、檢查結(jié)果均無(wú)任何遺漏且均為女性患者；⑶不存在MRI檢查禁忌證；⑷均行乳腺腫瘤、腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑵存在上腋窩手術(shù)、胸腔手術(shù)史；⑶有硅膠假體植入；⑷繼發(fā)性乳腺癌；⑸復(fù)發(fā)性乳腺癌轉(zhuǎn)移。研究已經(jīng)岳陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI檢查 應(yīng)用磁共振成像系統(tǒng)（上海聯(lián)影醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：uMR 770）、乳腺專(zhuān)用多通道相控陣列線圈對(duì)所有患者進(jìn)行檢查。軸位TSE-T1WI掃描參數(shù)如下：TR、TE、層厚、層間距、翻轉(zhuǎn)角分別為639 ms、6.8 ms、5.0 mm、1.0 mm、75°，F(xiàn)OV：320 mm×340 mm；軸位脂肪抑制TSE-T2WI掃描參數(shù)如下：TR、TE、層厚、層間距、翻轉(zhuǎn)角分別為5 620 ms、110.0 ms、4.5 mm、1.0 mm、90°，F(xiàn)OV：200 mm×240 mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：于造影劑靜脈注射前平掃1次，注射劑量、速度分別為0.10 mmol/kg、2.0 mL/s，后應(yīng)用快速梯度回波序列動(dòng)態(tài)掃描，參數(shù)如下：TR、TE、層厚、層間距、翻轉(zhuǎn)角分別為4.2 ms、2.0 ms、2.0 mm、0.5 mm、15°，F(xiàn)OV：300 mm×320 mm。獲取影像結(jié)果后需由至少2名經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)業(yè)影像科醫(yī)師進(jìn)行分析，并根據(jù)檢查結(jié)果收集兩組MRI特征，包括腫瘤最大徑（≤2 cm，>2 cm）、病灶形態(tài)（圓形，分葉狀，不規(guī)則形）、腫瘤邊緣（光滑，不光整，毛刺）、強(qiáng)化方式（均勻，不均勻）。

1.2.2 評(píng)估方法 調(diào)查兩組患者年齡、BMI（<21 kg/m2， ≥21 kg/m2）、病理類(lèi)型[5]（浸潤(rùn)導(dǎo)管癌，其他）、腫瘤部位情況（中央?yún)^(qū)，非中央?yún)^(qū)）；取術(shù)后病理標(biāo)本，應(yīng)用免疫組化二步法檢測(cè)孕激素受體（PR）、雌激素受體（ER）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）、增殖細(xì)胞抗原（Ki-67）的表達(dá)情況：對(duì)獲取的標(biāo)本行常規(guī)石蠟包埋處理，6 μm層厚連續(xù)切片備用。取切片樣本脫蠟至水，采用磷酸鹽緩沖液（PBS）沖洗3次，3 min/次。滴加3%雙氧水室溫孵育10 min，滅活內(nèi)源性酶，同法PBS沖洗。滴加一抗，室溫下孵育60 min或4 ℃過(guò)夜，采用PBS緩沖液沖洗。滴加二抗，37 ℃孵育30 min，PBS緩沖液沖洗。滴加配制的二氨基聯(lián)苯胺溶液顯色，鏡下觀察3～5 min，待特定部位陽(yáng)性表達(dá)，自來(lái)水沖洗后以蘇木素復(fù)染。酒精梯度脫水干燥，二甲苯透明，并以中性樹(shù)膠封固。HER-2免疫組化評(píng)分為0（完全沒(méi)有著色或者<10%腫瘤細(xì)胞有細(xì)胞膜著色）或1分（>10%腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)微弱、不完整的細(xì)胞膜著色）則判定為陰性，評(píng)分為2分（>10%的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)弱至中度完整的細(xì)胞膜著色）代表不確定；評(píng)分為3分（>10%的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)且完整的細(xì)胞膜著色）則判定為陽(yáng)性[6]；PR、ER在免疫組化中6%～30%的腫瘤細(xì)胞細(xì)胞核呈現(xiàn)出棕黃染色即為+，31%～60%的腫瘤細(xì)胞細(xì)胞核呈現(xiàn)出弱到中度棕黃染色即為++，>60%的腫瘤細(xì)胞細(xì)胞核呈現(xiàn)出中到強(qiáng)棕黃色即為+++（其中陽(yáng)性細(xì)胞的判定：細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒，并以-為陰性，+、++、+++為陽(yáng)性） [7]；Ki67陽(yáng)性細(xì)胞≥14%提示高表達(dá)，而<14%則提示低表達(dá)（其中陽(yáng)性細(xì)胞的判定：細(xì)胞核呈暗褐色，均一或者斑點(diǎn)狀）[8]。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者M(jìn)RI檢查結(jié)果。⑵比較兩組患者臨床特點(diǎn)。⑶多因素Logistic回歸分析：以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，原發(fā)性乳腺癌患者是否發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選原發(fā)性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析原發(fā)性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)影響因素。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)RI檢查結(jié)果比較 發(fā)生組中腫瘤最大徑>2 cm、病灶形態(tài)不規(guī)則、腫瘤邊緣呈毛刺、不均勻強(qiáng)化的患者占比均高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者臨床特點(diǎn)比較 發(fā)生組中病理類(lèi)型為浸潤(rùn)導(dǎo)管癌、Ki-67陽(yáng)性表達(dá)≥14%的患者占比均高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 影響原發(fā)性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析 以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，原發(fā)性乳腺癌患者是否發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，對(duì)其相關(guān)變量進(jìn)行賦值，見(jiàn)表3；納入多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤最大徑>2 cm、強(qiáng)化不均勻、病理類(lèi)型為浸潤(rùn)導(dǎo)管癌、Ki-67陽(yáng)性表達(dá)≥14%均為原發(fā)性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.079、1.094、1.085、1.082，均P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

原發(fā)性乳腺癌是因乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞在多種致癌因素的作用下異常增生，導(dǎo)致其自我修復(fù)功能異常的一類(lèi)惡性腫瘤，若患者未能及時(shí)接受治療，隨著病情持續(xù)發(fā)展或可出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故及時(shí)明確患者淋巴結(jié)狀態(tài)可為診治原發(fā)性乳腺癌奠定基礎(chǔ)。MRI檢查的敏感性、特異性均較高，可提供高分辨率的聲像圖，評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，因此，探討此類(lèi)患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素更有助于臨床為其制定針對(duì)性的診治措施，改善預(yù)后。

MRI作為臨床常見(jiàn)的檢查手段，具備分辨率高、多參數(shù)、多角度等優(yōu)勢(shì)，在對(duì)乳腺癌的檢查過(guò)程中可明確分型、是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過(guò)程中，病變直徑越大越易與周?chē)馨凸芙佑|，進(jìn)而增加轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；且受惡性病變不規(guī)律生長(zhǎng)的影響，新生血管易受到刺激而大量生成，血管壁的通透性變差并逐漸向周?chē)M織滲透，使得更多淋巴結(jié)受到侵襲，導(dǎo)致在MRI檢查下強(qiáng)化不均勻更明顯，病灶不規(guī)則且邊緣毛刺[9]。

乳腺癌患者病變部位的腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)規(guī)律性較差，該生長(zhǎng)特點(diǎn)可持續(xù)刺激大量新生血管形成，影響血管壁通透性，滲透至周?chē)M織，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的侵襲能力，進(jìn)一步侵襲更多淋巴結(jié)[10]。本研究中多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤最大徑>2 cm、強(qiáng)化不均勻、病理類(lèi)型為浸潤(rùn)導(dǎo)管癌、Ki-67陽(yáng)性表達(dá)≥14%均為影響原發(fā)性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。分析其原因如下：乳腺M(fèi)RI檢查有著準(zhǔn)確性高、多方位成像等優(yōu)勢(shì)，可較為準(zhǔn)確地對(duì)乳腺癌病灶進(jìn)行定位，并根據(jù)所得圖像分析腫瘤直徑，直徑越大則表示患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。強(qiáng)化不均勻的情況可導(dǎo)致局部淋巴結(jié)靜脈系統(tǒng)回流障礙，進(jìn)而對(duì)髓質(zhì)造成侵犯，導(dǎo)致髓質(zhì)變薄或消失，周?chē)馨徒Y(jié)管網(wǎng)受累程度較高，腫瘤細(xì)胞可借機(jī)通過(guò)淋巴管網(wǎng)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，不利于患者的預(yù)后。另外，浸潤(rùn)導(dǎo)管癌作為常見(jiàn)的乳腺癌類(lèi)型，癌細(xì)胞更易侵入淋巴管系統(tǒng)，導(dǎo)致淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴細(xì)胞和淋巴細(xì)胞在淋巴管內(nèi)擴(kuò)散，進(jìn)而形成轉(zhuǎn)移灶，故相較于其他病理類(lèi)型，其發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)更高。Ki-67屬于一類(lèi)與增殖細(xì)胞存在密切聯(lián)系的核抗原，可充分反映腫瘤細(xì)胞的增殖活性，該指標(biāo)高表達(dá)多表示腫瘤細(xì)胞增殖活性較高，存在較高的侵襲能力，機(jī)體內(nèi)多個(gè)細(xì)胞在該狀態(tài)下均處于分裂階段，腫瘤增殖細(xì)胞生長(zhǎng)速度較快，較易發(fā)生轉(zhuǎn)移，惡性程度較高，故其可在發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)性乳腺癌患者體內(nèi)處于高表達(dá)狀態(tài)[11]。

據(jù)此，后續(xù)需加強(qiáng)對(duì)腫瘤最大徑>2 cm、強(qiáng)化不均勻、病理類(lèi)型為浸潤(rùn)導(dǎo)管癌、Ki-67陽(yáng)性表達(dá)≥14%患者的重視程度，借助乳腺M(fèi)RI輔助檢查病灶情況（良惡性），有利于結(jié)合患者病情及個(gè)人情況予以及時(shí)、有效的個(gè)體化治療，如對(duì)于良性病變且患者并無(wú)明顯異常的，可在遵醫(yī)囑情況下進(jìn)行持續(xù)的定期隨診，必要時(shí)可予以相應(yīng)抗菌類(lèi)藥物或手術(shù)切除，對(duì)于惡性病變可采取保乳術(shù)與改良根治術(shù)類(lèi)手術(shù)、放化療、拉帕替尼與曲妥珠單抗類(lèi)靶向藥物治療、免疫治療等方案，改善預(yù)后。

綜上，影響原發(fā)性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素有腫瘤最大徑>2 cm、Ki-67陽(yáng)性表達(dá)≥14%、強(qiáng)化不均勻、浸潤(rùn)導(dǎo)管癌，在結(jié)合上述因素的基礎(chǔ)上可予以針對(duì)性應(yīng)對(duì)措施，必要時(shí)可用于輔助診斷，進(jìn)而降低原發(fā)性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。另外，因本研究所選樣本數(shù)量較少，研究結(jié)果存在一定的局限性，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量對(duì)該方面進(jìn)一步進(jìn)行深入探討。

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作者簡(jiǎn)介：楊振玉，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：乳腺疾病的相關(guān)診療。