沈粉英 楊佐香 楊麗媛 王菁 尹蔚萍
*基金項目:國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目(國中醫(yī)藥人教函〔2022〕75號);國家中醫(yī)藥管理局高水平中醫(yī)藥重點學(xué)科建設(shè)項目(ZYYZDXK-2023190)
第一作者簡介:沈粉英(1992-),女,碩士研究生,研究方向:中醫(yī)藥防治兒科肺脾疾病。
△通信作者:尹蔚萍,E-mail:1147797527@qq.com
摘要:小兒濕疹是兒科臨床常見病,易反復(fù)發(fā)作,影響患兒生長發(fā)育。導(dǎo)師尹蔚萍有著多年的臨床診療實踐,針對小兒濕疹,其基于“脾主肌肉”理論,提出“從脾論治、肺脾同調(diào)、風(fēng)濕毒并清”的治療理念,臨證緊抓“脾虛失運”這一根本,他臟同治,通過健脾運濕、養(yǎng)血祛風(fēng),共祛濕、熱、毒、風(fēng)之邪,以達充養(yǎng)小兒肌膚,促進皮損愈合,每獲良效。
關(guān)鍵詞:小兒濕疹;脾主肌肉;肺脾同調(diào);臨證經(jīng)驗
中圖分類號:R758.23??? 文獻標(biāo)志碼:A??? 文章編號:1007-2349(2024)06-0101-03
濕疹作為一種炎癥反應(yīng)性皮膚病,是多種內(nèi)外因素綜合作用的結(jié)果,主要臨床表現(xiàn)為紅斑、丘疹、鱗屑、瘙癢等不適,中醫(yī)稱濕瘡。小兒濕疹的發(fā)病率為12%~25%,且呈逐年上升趨勢[1]。目前西醫(yī)針對小兒濕疹的治療多采用抗組胺藥物內(nèi)服、外用糖皮質(zhì)激素軟膏,可在短期內(nèi)緩解癥狀,但遠期療效不佳[2]。小兒濕疹反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈,影響患兒生長發(fā)育。結(jié)合歷代醫(yī)家著述及導(dǎo)師多年的診療實踐發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥在治療小兒濕疹方面具有獨特優(yōu)勢,尤其是在減輕患兒癥狀、改善過敏體質(zhì)、減少復(fù)發(fā)等方面具有較好的療效。尹蔚萍教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家熊磊學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人,從事中醫(yī)兒科臨床工作20余年,擅長治療小兒濕疹,其基于“脾主肌肉”理論,對小兒濕疹提出“從脾論治、肺脾同調(diào)、風(fēng)濕毒并清”的治療理念,介紹如下。
1? 基于“脾主肌肉”治療小兒濕疹的理論基礎(chǔ)
巢元方在《諸病源候論》中記載:“諸久瘡者,為風(fēng)濕所乘,濕熱相搏,故頭面身體皆生瘡?!背醪疥U述了濕疹的病因病機病位。目前醫(yī)家普遍認為小兒濕疹的發(fā)生主要外為感受六淫邪氣,多以風(fēng)、濕、熱三邪為主,在內(nèi)為脾胃被飲食、藥物等所傷,而致脾失健運、濕邪停聚,脾虛不運則正氣不足,正氣不足則衛(wèi)外不力,濕邪由此泛溢肌膚,發(fā)為濕疹?!捌⒅骷∪狻崩碚撟钤缭从凇端貑枴ゐ粽撈?,指出:“肺主身之皮毛,……,脾主身之肌肉”。脾運化水谷精微,并通過氣機的升降將其精華轉(zhuǎn)輸至全身臟腑、皮毛;若脾虛失運,氣血生化乏源,則不能化生精微物資充養(yǎng)肌肉皮膚?!锻饪普凇分赋觯骸吧w瘡全賴脾土,調(diào)理必要端詳”。故基于“脾主肌肉”理論從脾辨治小兒濕疹具有深厚的理論基礎(chǔ)。
1.1? 脾肉相合? 《素問·五臟生成篇》曰:“脾之合肉也。”《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰:“……脾生肉,肉生肺,脾主口。其在天為濕,在地為土,在體為肉?!逼⒃隗w和肉,肉為滋養(yǎng)皮膚的根基,皮損的生長與愈合與血管密度、充盈及局部炎癥水平密切相關(guān)[3-4]。皮膚瘙癢劇烈搔抓,導(dǎo)致皮膚局部滲出組織液、充血、炎癥物質(zhì)累加,從而加重瘙癢,成為惡性循環(huán)。同時小兒濕疹日久,外邪滯留,由皮膚腠理入里,與濕邪相合,纏綿難愈。濕疹日久,皮損不愈,易感濕熱邪毒,濕毒蘊結(jié),阻礙脾運和皮損修復(fù),此時需健脾助運,氣血充沛,脾氣散精才能充養(yǎng)肌肉皮膚,皮肉得精所養(yǎng),才能收斂創(chuàng)面水濕,促進皮損愈合。脾與肌肉在生理和病理上密切聯(lián)系,相互影響、互為因果,脾病及肉、肉病及脾、脾肉兼病,故而濕疹患兒多伴有運化功能低下,食欲不振,面色少華,或形體肥胖,大便或溏或秘。
1.2? 脾脈相合? 皮膚正常功能的發(fā)揮依靠營血、津液等精微物質(zhì)的滋養(yǎng),《黃帝內(nèi)經(jīng)·六節(jié)藏象論》:“脾胃……營之居也”,《靈樞·本藏》:“經(jīng)脈者,所以行血氣而營陰陽,……血和則經(jīng)脈流行,營復(fù)陰陽”。由此可見,脾氣生化有源則血府脈道充盈,肌肉皮膚腠理有所養(yǎng)。其次,“脾助血之運行”,脾氣散精功能是促進血液在脈內(nèi)正常運行的動力,脾氣充足才能推動精微物資注入脈道,輸送至皮肉。此外,脾主統(tǒng)血,其功能發(fā)揮依靠脈道的約束作用,血液在脈道內(nèi)運行,也依賴脾氣充盛?!鹅`樞·決氣》曰:“壅遏營氣,令無所避,是謂脈?!比簟敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞?,水谷之精氣則不達臟腑肌腠”則“氣日以衰,脈道以壞,筋骨肌肉、皮毛,皆無氣以養(yǎng),故廢已”,脾胃樞機不利,脈道營血凝滯不暢,導(dǎo)致肌膚不養(yǎng),皮膚干燥鱗屑叢生,血不養(yǎng)膚,瘙癢劇烈。
2? 臨證治療經(jīng)驗
小兒濕疹源于脾虛失運為本,本病初起外感濕熱之邪,外襲肌膚;之后濕熱蘊毒,搏結(jié)于內(nèi),熏蒸于外;日久營血不足,血燥生風(fēng),風(fēng)伏于內(nèi),遇邪頻發(fā)。
2.1? 從脾論治,以固根本? “濕邪”作為貫穿濕疹病程始終的關(guān)鍵因素,同時也是導(dǎo)致其病程纏綿反復(fù)的根源所在。《素問·至真要大論》:“諸濕腫滿,皆屬于脾”,《脾胃論》“百病皆由脾胃衰而生也”,又有“蓋瘡全賴脾土”。小兒脾常不足,濕疹反復(fù)日久,且治療時大多使用苦寒傷脾之品,導(dǎo)致脾運失健,濕邪久滯。因此運脾除濕是治療濕疹的關(guān)鍵,脾運正常,濕邪得除,則氣血充盈,肌膚潤澤。誠如“治濕必先理脾,脾土健運,方能滲濕,此定法也”[5]。
臨證時導(dǎo)師用《外科正宗》消風(fēng)散合異功散化裁為佑幼濕疹方,由當(dāng)歸、生地、荊芥、防風(fēng)、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、柴胡、藿香、山土瓜、藍花參、連翹、蒲公英、仙鶴草等組成。方中當(dāng)歸、黨參、生地益氣養(yǎng)血,防風(fēng)、荊芥疏風(fēng)透表,白術(shù)、茯苓健脾化濕,陳皮、藿香運脾布精,山土瓜、藍花參健脾柔肝為《滇南本草》之品,連翹、蒲公英清熱解毒化濕,仙鶴草能“解毒殺蟲止癢,善治瘡癰之毒”[6]。全方共奏健脾運濕、養(yǎng)血祛風(fēng)之效。脾旺邪不可近,健脾助運,“執(zhí)中央而灌四旁”,有利于改善過敏體質(zhì),從而減少濕疹反復(fù)。研究表明消風(fēng)散能升高濕疹模型豚鼠血清中IgE、IL-17、AQP3,降低IL-4水平,修復(fù)皮膚屏障,通過抑制炎癥因子的表達,起到抗炎作用[7]。四君子湯可能通過調(diào)節(jié)IL-1、IL-6 等炎性因子水平,來調(diào)控免疫細胞的增殖分化過程,降低炎癥反應(yīng)[8]。
2.2? 肺脾同調(diào),濕熱毒同祛? 小兒濕疹雖發(fā)在皮膚,但與臟腑關(guān)系密切,《素問·痿論篇》“肺主身之皮毛”,為后人常從治肺入手治療皮膚病提供了理論依據(jù)。肺主氣,通過宣布散發(fā)衛(wèi)氣來溫養(yǎng)皮毛。肺氣郁閉不得宣肅,郁久化熱化火,水濕不得通調(diào),出現(xiàn)皮膚局部紅腫熱明顯、糜爛、滲出。“風(fēng)濕熱蘊,襲脾肺兩經(jīng),肌膚濕瘡。”可見外感濕邪兼夾風(fēng)、熱等邪,或襲脾肺,使肺宣肅失宜、水道失調(diào),脾運化不健,導(dǎo)致濕邪聚于肌膚,或困遏脾陽,導(dǎo)致脾虛濕蘊,積濕化熱,最終生為濕瘡。許多醫(yī)家認為,濕疹可以通過調(diào)節(jié)肺臟功能來治療[9-12]。
導(dǎo)師在治療本病時強調(diào)肺脾子母同治,宣暢肺氣,氣機得順,脾土得安,濕瘡得愈。臨證針對皮疹紅癢明顯者,常加用桑白皮、桔梗、麻黃等。《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》載:“麻黃,輕揚上達,無氣無味,乃氣味中之最輕者,故能透出皮膚毛孔之外,又能深入積痰凝血之中,凡藥力所不能到處,此能無微不至。”麻黃能引諸藥宣泄郁閉之氣機,使?jié)裥巴庑梗坝谐雎?,調(diào)控皮膚腠理之開闔;桔梗宣暢肺氣,通調(diào)水之上源;桑白皮甘寒清瀉肺熱、消伏火。通過宣暢上焦與皮膚氣機,氣機得通,濕熱毒同祛,津液布散于表,潤澤肌膚。
2.3? 養(yǎng)血柔肝祛伏風(fēng),以杜反復(fù)? 目前醫(yī)家認為小兒濕疹的發(fā)生發(fā)作與伏風(fēng)有關(guān),伏風(fēng)源于先天,伏藏于體內(nèi),形成特稟質(zhì),或有外風(fēng)侵襲、或外物所觸,則引動而發(fā)為風(fēng)?。?3],故減少小兒濕疹反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵在于伏風(fēng)的治療。導(dǎo)師秉持“風(fēng)、血同調(diào),此二者不可離”的理念,認為小兒濕疹緩解期表現(xiàn)以皮膚干燥、起屑,此多因陰血虧虛,風(fēng)燥發(fā)于肌膚而生所致。加之小兒濕疹病程長,早期多使用祛風(fēng)、清熱藥物,容易耗傷肝陰,導(dǎo)致肝血不足;小兒肝常有余,少陽之火有余,肝血虧虛,易致血虛生風(fēng)。風(fēng)盛則癢,故濕疹患者長期瘙癢;血虛不榮則枯,故皮膚干燥、皺縮。故臨證采用養(yǎng)血柔肝,以祛伏風(fēng),防復(fù)發(fā),加用牡丹皮、白芍、赤芍、雞血藤等活血養(yǎng)血柔肝之品,以達到養(yǎng)血柔肝祛風(fēng)之效,且治療本病還擅用忍冬藤、烏梢蛇、僵蠶等蟲類藥及藤類藥以搜絡(luò)祛風(fēng)。此外,病久入絡(luò),風(fēng)亦善行入絡(luò),脈絡(luò)瘀阻,瘀熱互結(jié),導(dǎo)致濕疹遷延不愈,故在養(yǎng)血柔肝之中加入化瘀之品,如桃仁、丹參、當(dāng)歸等。
2.4? 內(nèi)外合治,彰顯療效? 在濕疹治療中,導(dǎo)師強調(diào)內(nèi)外合治,重視中藥外治未經(jīng)胃腸,有效成分直驅(qū)病所而無損臟腑,具有療效顯著、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢。常使用紫連膏(紫草、蒲公英等熬制而成)、濕疹外洗方(紫草、白鮮皮、甘草等)配合外治。紫草涼血活血、解毒透疹,《名醫(yī)別錄》載:“以合膏,療小兒瘡及面皶”?,F(xiàn)代研究表明,紫草具有抗炎、抑菌、免疫調(diào)節(jié)等作用[14-15]。國醫(yī)大師禤國維常用紫草內(nèi)服外用治療濕疹,療效甚佳[16]。
3? 典型病案
王某,女,5歲,2022年8月10 日初診。主訴:反復(fù)全身散在皮疹半年余,加重5 d?;純喊肽昵盁o明顯誘因全身散發(fā)粟米樣大小紅色皮疹,瘙癢,到外院就診治療,診斷為濕疹,給予激素類藥膏加“西替利嗪糖漿”口服,起初有效,但癥狀易反復(fù)。5 d前于動物園游玩后皮損加重,癥見:全身出現(xiàn)紅色圓形及橢圓形皮疹,局部有滲出,瘙癢明顯,納呆,夜寐難安,大便稀溏,舌淡紅苔薄白,脈細?;純簨雰浩诩捶磸?fù)濕疹。診斷為濕瘡(脾虛濕蘊證),予健脾運濕、疏風(fēng)清熱止癢,擬濕疹方加減:當(dāng)歸、生地、黨參、白術(shù)、防風(fēng)、荊芥、茯苓、藿香、蒲公英、仙鶴草各9 g,陳皮3 g,柴胡、苦參、連翹、甘草各6 g。5劑,2日1劑,水煎服,每日3次溫服。
2022年8月22日二診:訴患兒瘙癢緩解,皮損范圍減小,滲出減少,部分皮損消退處有脫屑,納食稍增,大便稀溏。上方去仙鶴草、苦參,加桑白皮、山土瓜、藍花參各9 g瀉肺利氣、健脾養(yǎng)肝,以固根本。5劑,用法同前。
2022年9月5三診:訴患兒偶發(fā)皮膚瘙癢不適,皮損明顯消退,無新發(fā)皮疹,局部皮膚較干燥、脫屑,納食改善,夜間汗多,二便調(diào)。再予二診方去蒲公英、柴胡,加烏梢蛇6 g,白芍、浮小麥各9 g柔肝陰、養(yǎng)肝血以養(yǎng)血息風(fēng)斂汗。5劑,服法同前。
囑患者盡可能減少接觸致敏物,皮疹部位避免搔抓,配合使用紫連膏外涂,飲食清淡。停藥后隨訪半年,未復(fù)發(fā)。
按:該患兒為過敏體質(zhì),平素易外感,形瘦,濕疹反復(fù)日久。首診時表現(xiàn)為脾土不足,遇感濕熱之邪,致患兒全身散在紅斑丘疹,瘙癢難耐,此時清熱解毒止癢,健脾運濕是首要任務(wù),一來清熱解毒運濕使?jié)駸岫拘把?jīng)而出,已緩解瘙癢,減少皮損滲出,緩解患兒不適和家長焦慮情緒,增強依從性;二則患兒脾運得復(fù),納增利于恢復(fù)正氣。二診時皮損好轉(zhuǎn)、滲出減少,癥狀有所緩解,但余邪未清,就減少清熱解毒藥,加入利肺氣之品,以肺脾同治,同時為后續(xù)治療加入健脾養(yǎng)肝之品以作鋪墊。三診時皮損明顯好轉(zhuǎn),但皮膚較干燥、脫屑,汗多,故再去清熱解毒之品,加入養(yǎng)血柔肝、祛風(fēng)通絡(luò)之品,以滋營血、祛伏風(fēng),防止復(fù)發(fā)。整個治療過程體現(xiàn)了導(dǎo)師“從脾論治、肺脾同調(diào)、風(fēng)濕毒并清”的治療理念,將“健脾、運濕、養(yǎng)血、祛風(fēng)”貫穿始終,臨證療效甚佳。
4? 小結(jié)
小兒濕疹的產(chǎn)生,其病程貫穿多種因素的綜合作用,臨證緊抓“脾虛失運”這一根本,系統(tǒng)闡述了脾與脈、脾與肉之間的聯(lián)系,從脾論治,肺脾同調(diào),同時不忘養(yǎng)血柔肝以驅(qū)伏風(fēng)的理念,運用分期、分證、內(nèi)外同治的方法,通過健脾運濕、養(yǎng)血祛風(fēng),濕、熱、毒、風(fēng)并祛,以達充養(yǎng)小兒肌膚,促進皮損愈合,減少復(fù)發(fā)的目的。
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(收稿日期:2023-11-23)