基于“陷脈為瘺”理論探討肛瘺復(fù)發(fā)及術(shù)后創(chuàng)面促愈機制

馬亞波 全思琪 楊宗亮 胡響當

*基金項目：湖南省中醫(yī)藥管理局科研項目（D2023008）；湖南省教育廳研究項目（22B0381）；湖南省中醫(yī)肛腸專科診療中心項目（湖中醫(yī)藥函〔2022〕82號）；湖南中醫(yī)藥大學(xué)校級科研項目（2021XJJJ054）；湖南中醫(yī)藥大學(xué)校級科研項目（2021XJJJ064）

第一作者簡介：馬亞波（1997-），男，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)肛腸科。

△通信作者：胡響當，E-mail：6567142982@qq.com

摘要：肛瘺常見且易復(fù)發(fā)，西醫(yī)開放手術(shù)治療存在術(shù)后創(chuàng)面愈合時長、并發(fā)癥多等諸多問題?；凇秲?nèi)經(jīng)》“陷脈為瘺”理論，結(jié)合東垣“陰火”學(xué)說和丹溪“相火”學(xué)說深入探索肛瘺復(fù)發(fā)及術(shù)后創(chuàng)面愈合機制，并提出補中升陽瀉陰火、滋陰潛陽熄相火兩大治法以證治復(fù)發(fā)性肛瘺及肛瘺術(shù)后創(chuàng)面難愈，以期對臨床研究提供一定裨益。

關(guān)鍵詞：陷脈為瘺；陰火；相火；肛瘺

中圖分類號：R657.1+6??? 文獻標志碼：A??? 文章編號：1007-2349（2024）06-0019-04

肛腸疾病是臨床常見的疾病，隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、工作方式等的改變，肛腸疾病的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢［1］。肛瘺是肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的一種異常通道，為直腸、肛門周圍的膿腫潰破或切開引流后的后遺病變或自行生長的慢性炎性管道，是肛腸科常見疾病之一，發(fā)病率僅次于痔瘡，我國發(fā)病率占肛腸病的1.67%～3.60%［2］。

目前臨床治療方式有很多，內(nèi)治法有藥物口服控制感染，外治法如熏洗、坐浴、敷藥等，手術(shù)治療是目前根治的唯一方法，主要術(shù)式為切開術(shù)和掛線術(shù)這兩種主流術(shù)式的結(jié)合；但由于目前臨床上對肛瘺的診療存在方案較多、認識不統(tǒng)一等問題［2］，且術(shù)后并發(fā)癥較多，部分患者傷口愈合緩慢甚至不愈，導(dǎo)致該病復(fù)發(fā)率仍較高，尤其克羅恩病和高位復(fù)雜性肛瘺的患者，而中醫(yī)藥在治療肛瘺方面有獨特優(yōu)勢，本文將基于“陷脈為瘺”理論結(jié)合東垣“陰火”學(xué)說和丹溪“相火”學(xué)說深入探索肛瘺復(fù)發(fā)及術(shù)后創(chuàng)面愈合機制，提出補中升陽瀉陰火、滋陰潛陽熄相火兩大治法并運用于臨床取得一定療效。

1? 陷脈為瘺，肉腐成膿

《素問·生氣通天論》曰：“陷脈為瘺”，究心肛瘺所成，當責邪陷魄門之絡(luò)。又《素問·至真要大論》言：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心為火臟，君主之官，諸陽熱皆統(tǒng)于心火，而火熱易致瘡瘍；《靈樞·癰疽篇》亦語：“熱勝則腐肉，肉腐則為膿”，是以瘡瘍膿腫多歸火熱。故而肛瘺之源，無非火熱內(nèi)陷陽明之路，下迫肛周脈絡(luò)，熱微則癢，熱盛則痛，熱極化毒，毒火竄絡(luò)，營氣不從，逆于肉里，腐肉成膿，久變?yōu)榀?。膿腫已成，當去菀陳莝，然邪火已陷脈絡(luò)，更罹刀刃剜除而絕肉理，腐肉雖一時暫去，而皮腠氣血遂虛，新肉難生，又邪火未除，令有復(fù)發(fā)之虞。故而，肛瘺反復(fù)，術(shù)后難愈，頻遭手術(shù)之痛，未絕病發(fā)之本。肛瘺雖因火熱陷脈，然火有君相之分、虛實之別。暴速之病，莫若風(fēng)火，實火所致，病發(fā)也快，虛火之患，病成亦緩。肛瘺之治，雖從乎火，然更須厘清虛實變化，無犯“虛虛實實”之戒，不然實火誤補則益疾，必釀膿不斷；虛火誤瀉則損正，必瘡面難合。肛瘺之初雖多火毒走竄陽明血絡(luò)，然予手術(shù)切除病灶之后，患者往往面臨術(shù)后創(chuàng)面愈合及復(fù)發(fā)之憂。中醫(yī)認為，陽明乃多氣多血之經(jīng)，火毒得以留戀，無非陽明氣血不撐，久病多虛，故而肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)及術(shù)后創(chuàng)面難愈，當責“虛”、“火”合化之變。人身氣血陰陽，根于先天后天。脾胃不足，氣血乏源，是以創(chuàng)面難愈；元氣不足，陰火內(nèi)生，故而瘺愈復(fù)發(fā)。腎精不足，精不化血，血不濡肉，亦使創(chuàng)面難愈；腎失封蟄，相火流竄，攢聚魄門，往往令瘺復(fù)作。因此，肛瘺術(shù)后創(chuàng)面難愈、術(shù)后復(fù)發(fā)之變，當治從脾腎，雖以“虛”與“火”為眼目，然最須辨別“陰火”、“相火”之緣由。

2? “陰火”致瘺，法宗脾胃

2.1? 陰火內(nèi)生，濕火變瘺? 《脾胃論·脾胃盛衰論》中言：“夫飲食不節(jié)則胃病?！?，飲食不節(jié)即不遵循健康養(yǎng)生的飲食原則，主要包括飲食不適度、飲食不合時宜、飲食無節(jié)律和飲食過雜［3］。然脾胃盛衰，有系先天不足或責后天所傷。當代之人，多嗜食肥甘，亦飲食不合時宜，勞役過度，七情乖戾，過饑過飽，或寒或熱，寒熱不適，脾胃乃傷。脾胃者，五行屬土，為后天之本，脾主運化，胃主受納，飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，氣血有源，澆灌四旁，正氣充足；至于肥甘，口嗜而欲食之，過則傷其脾胃，脾胃已損，納運失調(diào)，氣血乏源，元氣不足，則陰火始生。

李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中首次提出“陰火”，曰：“脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞絡(luò)之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！保⒅赋鲲嬍巢还?jié)，脾胃氣衰，元氣不足，陰火內(nèi)生，陰火可為下焦包絡(luò)之火?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾主升清，喜燥惡濕，胃氣宜降，喜潤惡燥，飲食不節(jié)，脾胃不合，水濕不化，濕邪乃生，則諸病峰起；肛瘺病于肛周，屬陽明經(jīng)，而“沖脈者，經(jīng)脈之海……與陽明合于宗筋”；濕為陰邪，易襲陰位，重濁趨下，濕邪攜下焦胞絡(luò)之火，逆襲沖脈下行，內(nèi)陷陽明，客于肛周經(jīng)絡(luò)，蘊結(jié)肉腠，郁久化毒，火毒結(jié)聚，蒸襲肌竅，血敗肉腐則化膿；元氣不足，肉腐不去，留連肉腠，膿汁陷脈，潰破成瘺。濕性黏滯，膠著難化，故病肛瘺，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作；脾主肌肉，濕邪困脾，脾氣更虛，氣血不生，新肉難成，創(chuàng)面難愈。

2.2? 補中升陽瀉陰火? 肛瘺反復(fù)，創(chuàng)面難愈，雖病于肛周，外現(xiàn)體表，然源于里，根在飲食失節(jié)，脾胃受損，瘡瘍久不靨，氣血耗盡。勞者溫之，損者溫之，切忌見瘺即用寒涼之劑，不能守定成方，反壅滯于里，濕熱不能盡驅(qū)，養(yǎng)賊貽害，焉能濟事？

飲食勞倦，脾胃氣虛，元氣不足，當以補中升陽助氣血生化之源，瀉陰火以驅(qū)病邪外出，當以補脾氣為主；黃芪性甘溫，入肺脾經(jīng)，有補中氣、固表氣、升陽舉陷之功；人參可大補元氣，甘草補脾和中，《醫(yī)宗金鑒》曰：“黃芪補表氣，人參補里氣，炙草補中氣”，三藥合用，可奏大補元氣之效，為補中益氣最常用藥對，亦有“于脾胃中瀉火之亢甚”之功，李東垣視此三味為退熱之圣藥［4］；李東垣認為：“脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧”，陰火作祟，榮血大虧，經(jīng)脈、肌肉失濡，遂以當歸專入血以補血養(yǎng)血；脾喜燥惡濕，白術(shù)、蒼術(shù)苦溫燥濕，助脾運化，補脾氣、運脾濕，濕去則熱自除，以滋氣血生化之源，如張元素曰：“氣虛濕勝，濕勝熱生，去濕即所以去熱，熱去而正氣自生”；“脾胃之氣下流，使谷氣不得生浮……皆脾胃之氣不足所致”（《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》），元氣不足，陰火所傷，陽氣不升，陰氣有余，陰盛上乘陽分則陽道不行，無以生發(fā)，致胃中清氣在下，遂用升麻、柴胡、羌活以助陽生發(fā)，引黃芪、甘草、人參之甘溫氣上升，甘溫生陽氣，陽氣充實，散于百脈，澆灌四旁，榮養(yǎng)肛周氣血，則可促進傷口愈合，升麻柴胡乃瀉陰火之風(fēng)藥［5］；陽氣不生，本源在于脾氣不足，外加手術(shù)創(chuàng)傷進一步損傷正氣，《玉機微義》中曰：“打仆、金刃損傷，是不因氣動而病生于外，外受有形之物所傷，乃血肉筋骨受病。”，手術(shù)損傷了有形之機體，同時又損無形之精氣，并進一步耗損人體正氣［6］，遂補脾兼顧升陽，方可使正氣充足，祛邪外出，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”；陳皮苦辛溫，有升陽氣、散滯氣之功，又防氣郁化火；脾胃虛弱，內(nèi)生濕熱，黃芩、黃連性苦寒，均有清熱燥濕之功，二者相伍，清熱燥濕瀉陰火。代表方劑如補中益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯，法于補中升陽瀉陰火，臨證加減。

3? “相火”成瘺，法從肝腎

3.1? 相火妄動，逆行成瘺? 如今人們生活在如此快節(jié)奏、充滿誘惑和壓力的環(huán)境下，情志病發(fā)病率不斷升高，情志致病已成為當今社會的熱點，也是威脅人類身心健康的重大隱患［7］；心主藏神，為君主之官，為“五臟六腑之大主”，內(nèi)寓君火；肝屬木，腎屬水，相火寄于肝腎二部，相火本為生理之火，生生不息，外以溫煦六經(jīng)百骸，內(nèi)以裨補五臟六腑［8］。情志所傷，首傷心神，心神受擾，心火妄動，心動則相火亦動，火起于妄，變化莫測，煎熬真陰。正如朱丹溪《格致余論·陽有余陰不足論》言：“心，君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動?！保ā端貑枴す强照摗罚┲刑岬剑骸岸矫}者，起于少腹……其絡(luò)循陰器，合纂間，繞纂后，別繞臀……”督脈循行其分支分布于陰部，會合于會陰，繞向肛門之后，繞臀部至足少陰。（《素問·骨空論》）亦言：“督脈為病，脊強反折?！松?，從少腹上沖心痛，不得前后，為沖疝；其女子不孕，癃痔遺溺嗌干?！倍矫}為病，可發(fā)痔疾。情志不暢，擾動心神，心火引動相火，逆行督脈，客于肛周，不得疏泄，郁久化毒，則發(fā)痔瘺。相火妄動，病程日久，真陰耗傷，陰液更虧，相火愈妄，肛瘺反復(fù)；火與元氣不兩立，火勝則元氣負，氣陰兩傷，精血不足，新肉難生，創(chuàng)面難愈。

3.2? 滋陰潛陽熄相火? 相火依賴肝腎陰血滋養(yǎng)，君主之官震懾，水火互制，方可安位。肝腎不足，精血虧虛，心火妄動，引動相火，耗傷真陰，惡性循環(huán)。虛火可補，實火可瀉，治以滋陰潛陽熄相火。黃柏苦寒降泄，可清陰中之火，燥骨間之濕；知母可清泄肺胃腎三經(jīng)之熱，滋三經(jīng)之陰；生地可滋腎陰降虛火，養(yǎng)陰津而泄伏熱，三者相伍，共筑滋陰清熱降火之功。熟地以滋補真陰，龜板以滋陰潛陽，乃陰中之至陰，二者相伍，補陰固本，補陰則火自降。牛膝滋補肝腎，可引藥下行，陰火歸源，當歸、芍藥補肝血，使歸于腎，所謂“肝腎同源”，用以陳皮疏血行氣，氣化則血行，又有防熟地等滋膩礙胃之效，大補陰丸、虎潛丸等加減可用之。相火妄動可加重心火亢盛，可予黃連、梔子、肉桂，清心除煩，交通心腎。瘺成責于火，亦可成于濕，如濕邪偏重，可伍白術(shù)、茯苓等健脾祛濕；還需修身養(yǎng)性，恬淡虛無，方可心神安寧。

4? 典型病案

患者聶某，男，45歲，2022年10月15日初診?；颊咭颉案刂芴弁窗朐拢又?天”就診。患者半月前無明顯誘因出現(xiàn)肛周腫痛，呈持續(xù)性脹痛，伴有發(fā)熱，最高體溫39.8℃，腹痛，黏液血便，乏力，納差，寐欠佳，大便4～5次/d，色黃質(zhì)稀，小便正常。舌淡，苔薄黃膩，脈細。?？茩z查：（截石位）肛門外觀：11點距肛緣2～3cm分別可見多處潰口，并可見分泌物；指診：肛外11位置可捫及波動感，肛門進指順利，直腸下段未捫及明顯腫塊，退指指套無明顯染血；肛門鏡：齒線上3、7、11點位可見黏膜隆起，充血，5、7、9、11點位可見瓷白色錐形腫物。完善相關(guān)檢查后于10月16日在腰麻下行復(fù)雜性肛瘺切除+掛線術(shù)+肛乳頭切除術(shù)，術(shù)后予抗感染、?？茡Q藥等治療后好轉(zhuǎn)出院。2022年12月20日復(fù)查傷口完全愈合。

2023年3月4日，患者又因“肛周腫痛伴流膿3天，加重半天”就診?？滔掳Y見：肛周紅腫疼痛，呈持續(xù)性脹痛，流膿，發(fā)熱，輕微腹痛，口干，乏力，食納差，夜寐差，大便5～6次/d，色黃質(zhì)稀。舌淡，苔薄黃膩，脈細。完善專科檢查及術(shù)前檢查后考慮為肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)，于3月5日在腰麻下再次行手術(shù)治療，術(shù)后予抗感染、?？茡Q藥等治療。

2023年3月24復(fù)診，換藥發(fā)現(xiàn)患者傷口愈合緩慢，肉芽組織松軟不實，切口淡黃色分泌物較多，乏力，食納差，口干，夜寐差，大便4～5次/d，質(zhì)稀，舌淡紅，苔薄黃微膩，脈細，辨證為脾胃氣虛、陰火怫郁，中醫(yī)治以補脾胃、瀉陰火，方選補脾胃瀉陰火升陽湯加減：柴胡10 g，甘草6 g，黃芪30 g，蒼術(shù)6 g，羌活6 g，升麻10 g，白曬參10 g，黃芩10 g，黃連5 g，炒白術(shù)10 g，白蘞15 g，白及片15 g，秦艽10 g，生石膏15 g。7劑，水煎服，日一劑，早晚溫服。囑堅持定期復(fù)查換藥。

2023年4月1日復(fù)診，換藥檢查傷口較前縮小變淺，肉芽組織紅潤新鮮，乏力好轉(zhuǎn)，食納好轉(zhuǎn)，夜寐可，大便2～3次/d，色黃質(zhì)偏稀，色淡紅，苔薄白，脈細?；颊邉?chuàng)面愈合良好，原方去生石膏、改黃芩為5 g，黃連3 g防苦寒敗胃，7劑，煎服法同前。4月25日復(fù)查傷口完全愈合，近半年電話隨訪患者肛周無特殊不適。

按：患者肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢，乏力、納差、便溏，苔薄、脈細，為脾胃氣虛之象，口干，苔黃，為“陰火”內(nèi)生之征，脾胃為氣血化生之源，又主肌肉，術(shù)后創(chuàng)面失于氣血濡養(yǎng)，則生長緩慢，脾虛生濕，陰火挾濕濁流注肛周，遂使流膿不斷，影響創(chuàng)面愈合，方選補脾胃瀉陰火升陽湯，方中黃芪補脾胃升清陽，人參大補元氣，甘草瀉火，研究表明，黃芪和人參配伍，通過增強巨噬細胞的吞噬功能來調(diào)節(jié)機體免疫功能［9］，另外，范麗娜等［10］研究發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖可通過抑制炎癥反應(yīng)，上調(diào)VEGF和p-AKT/AKT蛋白表達，促進血管生成，對慢性難愈合創(chuàng)面具有促愈作用。升麻、羌活、柴胡風(fēng)藥升陽。黃芩、黃連苦寒以折陰火，張紅杰等［11］通過對“黃連-黃芩”藥對的藥理學(xué)研究表明，兩者配伍有維持腸道菌群平衡、抗炎、抗菌等作用。石膏甘寒以清郁熱，白蘞、白及斂瘡生肌，秦艽去濕熱而止痛，止痛如神湯所以用秦艽也。

5? 小結(jié)

中醫(yī)藥對于肛瘺的治療作用已被廣泛認可，但肛瘺的復(fù)發(fā)和術(shù)后創(chuàng)面難愈仍是臨床的一大難題，李杲的“陰火”理論和丹溪的“相火”理論為更好地應(yīng)用中醫(yī)藥治療肛瘺、促進傷口愈合提供了新思路。本文從“陰火”和“相火”出發(fā)，初步探究“虛”和“火”與肛瘺復(fù)發(fā)和術(shù)后創(chuàng)面難愈的相關(guān)性，提出瀉陰火、熄相火的治療策略，調(diào)整元氣與陰火、心火和相火的內(nèi)平衡，防治肛瘺復(fù)發(fā)、促進創(chuàng)面愈合。隨著對“陰火”、“相火”理論的深入研究，從“陰火”、“相火”理論探討肛瘺復(fù)發(fā)和術(shù)后創(chuàng)面難愈必將會有更加全面的理論基礎(chǔ)及更加廣闊的臨床應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2024-03-05）